肺栓塞护理与进展

?以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等 循环系统表现为主的患者易被诊断为其它 的心脏疾病如冠心病、风心病等
?以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊 断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心 律失常、脑血管意外、癫痫等
临床分型
?大面积PE(massive PE) ：
?
休克和低血压；
?
动脉收缩压 <90mmHg
?美国每年约 2000,000人患DVT ?约 600,000人患PE ?因VTE及并发症所致的死亡人数超过 300,000，大于
AIDS及乳腺癌死亡人数的总和
Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.
肺栓塞病人的护理与进展
呼吸科吴雪莲
简介
?美国：每年约70万人具有肺栓塞（PE）的 症状而就医，每年死于肺栓塞的患者约占 死亡人数10%～15%，已成为临床死亡原 因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死
?我国：发病率低于美国 ?肺栓塞的误诊、漏诊率高而检出率低，虽
然确诊的患者经治疗后病死率为2%，但未 经治疗的病死率却达30%
率改变
护理
三、体位护理 急性期和溶栓治疗期2周内,绝对卧床休息.
卧床期间,定时更换体位. 若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高
20～30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢 及对患肢行冷热敷.
护理
四、消除再栓塞的危险因素
①急性期：病人除绝对卧床外，还需避免 下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下 卧床时间为 2～3周；保持大便通畅 ,如上 呼吸道感染吸烟者应劝其戒烟；卧床期间
诊断：肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的 方法，被认为是目前诊断PE的金标准
直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损 间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注
肺动脉造影
正常肺动脉
肺动脉造影
其他检查
?下肢B型超声造影（ US） US可直接看到 血栓（血栓在静脉内呈高回声信号,正常 的US结果不能排除PE
诊断：CT和增强型CT
普通 CT对肺栓塞的诊断价值明显优 于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部 阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、 胸膜是否肥厚来间接推断PE
增型强 CT（如螺旋 CT和电子束 CT） 可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部 位、形态、与管壁关系及血管受损状况
胸部CT及增强CT
A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大
?
深静脉血栓或PE病史；
?
Hale Waihona Puke Baidu
怀孕期或产后、手术后；
? 病
感染性心内膜炎、肾病综合症、风心 房颤、肿瘤、心衰、糖尿病
?
其它：长期卧床、动静脉置管等
分类
1. 按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性 肺栓塞、慢性肺栓塞
2. 按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓 塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓 塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞
实验室检查
血气分析：低氧血症，大部分病人有低碳 酸血症
血浆D-二聚体：交联纤维蛋白降解产物， 对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参 考值为<500μｇ/Ｌ， D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法） 可以除外PE D-二聚体大于500ug/L 升高提示体 内血 栓存在
敏感性高，特异性差
临床评价
3. 按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有 休克/低血压；②非大面积肺栓塞
病理生理机制
呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭 肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，
临床表现
?无症状 （5%） ?大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 无症状性 ?70-90% 的术后伴 PE 的患者– 无症状 ?1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 ?通常不典型，症状轻微 – 通常为呼吸困难 ?肺梗塞症状 （65%） ?咯血和/或胸膜炎性胸痛 ?循环衰竭 （8%）
?放射性核素肺扫描
诊
断
?在临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的 情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉 造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、 MRI肺动脉造影），其中1项阳性即可确定 诊断。
鉴别诊断
?呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等 呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它 的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不张等
所有的外出检查均要平车接送。
护理
?②恢复期：卧床病人，下肢须进行适当的 活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜， 不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢 循环障碍。
护理
?③观察下肢深静脉血栓形成的征象： ?单侧下肢肿胀最为常见 ?需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无
局部皮肤颜色的改变，如发绀。 ?下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测
①呼吸状态：呼吸、血氧饱和度、动脉 血气、心率及肺部体征
呼吸加速、浅表，动脉血 氧饱和度降低，心率加快， 提示缺氧
烦躁不安、嗜睡、意识 模糊、定向力障碍
?②意识状态：
?③循环状态：
颈静脉充盈度增高、肝大、肝 颈静脉回流征阳性、及静脉压 升高等右心功能不全，血压及 心率的改变
? ④ 心电活动 严重心律失常及心
?
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床 1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。
?
2. 纠正急性右心衰竭
?
3. 防治休克。
?
4. 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。
二、溶栓治疗 溶栓指征：大面积PTE在2周内 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
?下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 , (比对侧＞1cm以上，髌骨上 15cm，下10cm）局部 压痛及皮温升高。
?其它：发热 ,大汗
四种临床类型
?急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 ? 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发） ?出血性肺不张和肺梗死 ?难以解释的呼吸困难 ?慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压
健康指导
?（1）防止血液淤滞 ?①对存在发生DVT危险因素的人，指导其避免
可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保 持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、 长时间站立不活动等。 ?②鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自 主活动的病人需进行被动关节活动，病情允 许时需协助早期下地活动和走路。不能活动 的病人，将腿抬高致心脏以上水平，可促进 下肢静脉血液回流。 ?③利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用 下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血 液回流。
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
?DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的 表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE)
? 79%肺栓塞患者
?
有腿部深静脉血栓形成的证据
? 50%近端深静脉血栓形成患者
?
发生肺血栓栓塞
?
流行病学
死因 PE AIDS 乳腺癌
年死亡人数 约300,000 13,544 41,566
我国肺栓塞的现状
?发病率高
仅次于 CAD(冠心病）和 HBP。
?易漏诊及误诊
警惕性不高，漏诊率高。
?不经治疗死亡率高
达20%-30%
?明确诊疗者死亡率明显 下降
可降至 2-8%
病因
? 血栓性因素 血管内皮细胞损伤
?
凝血或抗凝因子的改变
?
纤溶系统异常、血流速
? 深静脉血栓脱落
? 易患人群 近期的关节固定术或大手术，下肢外伤
虽然 PE的症状、体征及基本实验室 检查结果都是非特异性的，任何单独一 项的诊断价值都很有限，但临床医生联 合应用这些症状体征组成预测规则，进 而综合分析这些变量，则对 PE的诊断有 相当精确的提示
物理检查－心电图
?窦性心动过速 ?Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 ?Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深 ?顺钟向转位 ?电轴右偏 ?肺型P波 ?不完全性或完全右束支传导阻滞
量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下 缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床 意义。
护理
?五、右心功能不全的护理：如病人出现右 心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂， 限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护 理。
?六、低排血量和低血压的护理：当病人心 排血量减少出现低血压甚至休克时，应按 医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录 液体出入量，当病人同时伴有右心功能不 全时尤应注意液体出入量的调整
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
4、常用溶栓药物 尿激酶 链激酶： rt—PA
?三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。
? 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整 剂量。连用5—10天。
? 使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服 华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结 果调整华法林用量，使PT较正常对照延长 1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。 并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延 长。12m或终生。
心电图表现
? 2000 年8月29 日（门诊） ECG示IRBBB
? SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒 置V3V4T 波双向
肺栓塞的心动超声征象
?直接看到血栓 ?右室扩张 ?右室活动减弱 ?室间隔异常活动 ?三尖瓣反流速度增快 ?肺动脉扩张 ?无吸气性下腔静脉塌陷减弱
物理检查－胸部X线平片
?1、肺动脉阻塞征 ?2、肺动脉高压及右心扩大征 ?3、肺组织继发改变 ?4、X线胸片也可“完全正常”
相关进展：皮下注射克赛注意事项
成人用药，禁止肌肉注射 预装药液注射器可供直接使用，皮下注射之前不需排出 注射器内的气泡 体位：应于患者平躺后进行注射 部位的选择：皮下脂肪较多的部位，脐周的部位较其他部位 吸收好且快，应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内 交替给药 注射方法：垂直进入皮肤，在整个注射过程中用拇指和食 指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤。 应让针头在皮下停留１０ ｓ左右 拔针后按压时间应在８—１５ ｒｉｎ 按压时应轻轻按于注射部位
?
治疗－其它
1、肺动脉血栓摘除术 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓 3、静脉滤器
护理
保持氧气供需平衡
卧床休息，减少机体氧耗。
给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据 缺氧严重程度选择适当的给氧方式和 吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高 PaO2。
护理
监测呼吸及重要脏器的功能状态：
高度怀疑或确诊PTE的病人，需 住监护病房
健康指导
?（2）降低血液凝固度 ?①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。
有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝 固性病史的病人应积极治疗原发病。 ?②血栓形成危险性明显的病人，应指 导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓 形成。
?
或下降幅度≥ 40mmHg，持续15min以上；
除外
?
其他原因所致血压下降。
?次大面积PE (submassive PE) 亚型
?
超声心动图示右心室运动功能减弱
?
右心功能不全表现。
?非大面积PE(non-massive FE) ：
?
不符合以上大面积 PE标准的PE。
急性肺栓塞的治疗
? 一、急救措施
又称 经济舱综合征 卧床综合征 麻将综合征
相关概念
?肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合征的 总称，常见的栓子是血栓。
?肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。
?肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配 区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
临床表现－症状
呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽 心悸 气喘 咯血 心绞痛样疼痛 下肢肿胀 下肢疼痛
临床表现－体征
?呼吸系统体征：呼吸急促（＞ 20/分）；紫绀； 肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘 息；
?循环系统体征：心动过速（＞ 100/分）；血压变 化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢 进；第三心音；右室抬举；
七、心理护理
护理
①给病人以安全感 ②鼓励病人充分表达自己的情感 ③溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。
护理
?八、用药护理：按医嘱适当使用镇 静、止痛、镇咳等相应的对症治疗 措施，注意观察疗效和不良反应。
?九、出血的观察
相关进展：皮下注射克赛注意事项
概述
? 克赛又名低分子肝素钠或依诺肝素钠， 足一种具有抗血小板、防栓及促进冠状动 脉再通等作用的抗血栓形成药物，皮下注 射９０％一１００％可被吸收；能抑制血 小板活化因子，减少出血事件的发生，因 而广泛应用于临床。