完整病历-结节性甲状腺肿

入 院 记 录

姓名：林贵莲 单位：无

性别：女性 住址：琼中县营根镇

年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00

婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00

民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-

职业：无 可靠程度：可靠

籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********

主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。

现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。

系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

月经史：14岁302854--2016-05-03，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经。 婚育史：已婚已育，家人均体键。

家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体格检查

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg

一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：详见专科情况。

胸部

乳房

视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。

触诊：未触及明显异常。

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2 Ⅱ 2

2 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ8

听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，

腹部及肛门直肠：详见专科情况。

外生殖器：阴毛分布正常。阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专科情况

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。

辅助检查

甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。

甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。

摘要

患者女性，46岁。因发现颈前区无痛性肿块1年余入院。查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。辅助检查：甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。

入院诊断：初步诊断：

1、结节性甲状腺肿。

医师签名：医师签名：