胰腺疾病 ppt课件

1、吸烟
病
2、高蛋白、高脂肪饮食
3、糖尿病、慢性胰腺炎
因
病 理
胰头癌的组织类型以导管细胞腺癌
最多见，其次为粘液癌、腺鳞癌， 未分化癌较少见；其转移和扩散 途径以淋巴转移和癌直接浸润多 见。
壶腹部癌的组织类型以腺癌最多
见，其次为乳头状癌、粘液癌， 淋巴转移较胰头癌晚。
临 床 表 现
腹痛 最常见的首发症状，多在中上腹， 呈持续性、进行性加剧，可向肩 背部或腰部放射，夜间比白天明 显，取膝胸卧位可稍缓解
➢发作时血糖低于50mg％或 2.8mmol/L
➢ 口服或静脉GS后症状缓解
1、确定Whipple三联症
辅 2、空腹血糖测定
助
3、葡萄糖耐量试验
检
4、胰岛素测定 5、空腹胰岛素浓度与葡萄糖浓
查
度比值测定
6、D860激发试验
胰腺癌
Prancreatic carcinoma
近年发病率呈逐年升高的趋势。 多发于40—70岁中老年，男性 多见。特点是早期诊断困难， 手术切除率低，预后差。其中 以胰头癌及壶腹部癌较常见。
注意事项
1、灌注液，按常规为每次用量约2L， 但由于急性胰腺炎常并发呼吸衰竭， 若在短时间内再增加腹内的容量，则 将加重呼吸衰竭，因此必须减少灌注 量和延长灌注时间。 2、加强监护，如定时测血气的改变； 若用葡萄糖作为维持渗透压时，要密 切检测病人的血糖变化，因重型胰腺 炎病人的糖耐受量常有降低，若有降 低则可同时使用胰岛素。
（3）B超：对胆结石性胰腺炎及胰 腺脓肿意义大
（4）CT：最好、最有效的方法，确 诊率达95%以上
诊 断
临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶 心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激 征，经检查可除外胃肠穿孔、绞 窄性肠梗阻等其他急腹症，并具 备下列4项中之2项者即可诊断为 重症急性胰腺炎。
①血、尿淀粉酶增高（128或256温 氏单位或＞500苏氏单位）或突然 下降到正常值，但病情恶化。② 血性腹水，其中淀粉酶增高（＞ 1500索氏单位）。③难复性休克 （扩容后休克不好转）。④B超或 CT检查显示胰腺肿大，质不均， 胰外有浸润。
辅 助 检 查
（1） 胰酶测定：有助于分析病程
A、血清淀粉酶 发病后3—12h开始 升高，24—48h达高峰，2—5天后恢 复正常
B、尿淀粉酶 发病后12—24h后开始 上升，可持续1—2w
C、血清脂肪酶 发病24h后升高，可 持续5—10天
（2）腹腔穿刺：多为血性腹水且穿 刺液的淀粉酶通常有增高
腹腔双套管灌洗引流护理
1、灌洗液速度20~30滴/min，现配现用 2、保持引流通畅，堵塞时可低压冲洗 3、观察并记录引流液情况 4、动态监测引流液的胰淀粉酶值并行 细菌培养 5、保护引流管周围皮肤 6、拔管指针
第一阶段应以全胃肠外营养（TPN）为主， 一般需2～3周；第二阶段通过空肠造口， 予以肠道要素饮食2～3周，胃肠造口注肠 道要素饮食（EEN），仍有一定的胰酶刺 激作用，因此，EEN不宜过早使用；第三 阶段逐步过度到口服饮食。口服饮食开始 的时间至关重要，必须对病人的全面情况 进行综合后，再逐步开始进食。
代谢紊乱等。
2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、
黄豆胰蛋白酶抑制剂、善得定
3.皮质类固醇
三、阻断并发症 1.抗生素 液体复苏和抗生素的合
理使用为非手术治疗成功与否的关键 2.胰岛素 3.抗酸 4.肝素，纤维蛋白溶酶 5.低分子右旋糖酐 6.加压素
四、支持及监护 1.ICU监护及肺、肾的保护 2.营养支持
黄疸 胰头癌呈进行性加剧 壶腹部癌呈波动性
消瘦乏力 消化道症状 其他 如发热、上腹肿块、腹水等
辅 助 检 查
①B超：最近开发的超声内窥镜检查可作为 首选
②X线钡餐检查：若胰头癌压迫十二指肠， 可出现反“3”字征
③CT：效果较好 ④ERCP ⑤PTCD：适用于有黄疸的胆管扩张者 ⑥选择性动脉造影 ⑦实验室检查 CA19－9 最常用 ⑧腹腔镜检查
类
愈
出血坏死性胰腺炎 病情重，可
继发多种并发症
病 因
1、梗阻因素：胆道疾病最常见
胰、胆管开口梗阻→胆汁逆流入胰 管→胰酶活化
梗阻→胰管内压力↑→胰小管和胰 泡破裂→胰液外溢→胰腺组织损害
⒈假性囊肿 ⒉胰结石 ⒊纤维化 ⒋组织变性
2、酒精中毒 乙醇→胃酸分泌↑→胰液↑； 乙醇→oddi括约肌痉挛、水肿→
胰腺肿瘤
胰岛素瘤
insulinoma
基本特点是β细胞胰岛素分泌亢
临
进，引起低血糖及与之有关的
一系列症状，主要包括两方面：
床 ①低血糖诱发儿茶酚胺释放→心
表
悸、饥饿、头晕甚至昏迷
现 ②长期低血糖引起脑细胞退行性
变出现精神异常，智力减退
WHIPPLE三联症
➢ 自发性周期性发作低血糖，如空 腹、饥饿、劳累时
II期——全身感染期：及时腹腔内感染 灶清除引流术+有效抗菌素，防二重感 染
III期——腹膜后残余感染期：行广泛敞 开引流
一、抗休克 1.补充血容量改善微循环 2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡
二、控制炎症发展 1.抑制胰液分泌 禁食、鼻胃管减压 药物：抗胆碱能药物、高血糖素等 抑制RNA，DNA合成：5-Fu、 善得定Sandotatin 低温：注意期外收缩、呼吸抑制和
梗阻； 乙醇对胰腺直接毒性作用
3、暴饮暴食 4、十二指肠液反流 5、创伤
6、高脂血症
（1）血粘度增高致胰腺微循环张障碍， 胰腺缺氧；
（2）来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂 质颗粒聚集栓塞胰腺血管；
（3）胰腺毛细血管和细胞间质中存在 大量脂肪酶，在血中甘油三酯升高的情 况下，脂肪酶可作用于甘油三酯，释放 出有毒的游离脂肪酸，引起局部微栓的 形成及毛细血管膜的损害，游离脂肪酸 可在胰实质产生毒性作用。
经静脉内静注氨基酸和葡萄糖，或单用脂 肪乳剂，均不刺激胰腺外分泌。 在急性胰腺炎的恢复期，口服脂肪饮食的 量要低。
进食原则：少食多餐，低蛋白、 低脂肪、高维生素、高碳水化 合物饮食，禁止暴食暴饮，严 禁饮酒，不进食刺激性食物。 先进食流质，如白开水、米汤 等，无腹胀、腹痛、呕吐情况 再逐渐过度到半流质，如稀饭， 以后逐渐过度到普通饮食。
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教 学 目 标
了解急性胰腺炎的发病及病理 熟悉急性胰腺炎的评估内容 熟悉常见胰腺肿瘤的临床特点
及护理要点 掌握出血性坏死性胰腺炎的特
点及处理原则 掌握护理程序对出血性坏死性
胰腺炎进行整体护理
解剖生理
生 理 功 能
外分泌功能 分泌胰液约750— 1500ml/天，主要成分是碳酸氢 盐及各种消化酶，受神经和体液 双重控制
单纯水肿型 原则上采取内科
治 治疗
出血坏死型 在个体化治疗方
疗
案的基础上按治疗过程三阶段 治疗
急性重型胰腺炎
↓
↓
无菌性坏死 并发感染
↓
非手术治疗 ↓
↓
胆源性 非胆源性
↓ 梗阻
↓ 早期急诊手术
↓ 非梗阻
↓ 炎症消退后手术
治疗过程三阶段
I期——急性反应期：因有多种胰酶及大 量的炎症介质、细胞因子等参与了病变 过程，尽量避免手术，只有对腹水较多、 腹胀严重者行腹腔灌洗治疗
（2）胰腺或腹腔脓肿 （3）胰瘘应注意置于胰腺横断
面的引流管有无清彻无色水样 胰液渗出，怀疑胰瘘时，应加 强负压吸引，并用锌氧油保护 周围皮肤
（4）肠瘘 （5）多器官功能衰竭
（5） 腹腔室隔综合征（ACS） 指继发于腹腔 内压急剧升高的器官功能不全，SAP并发 ACS是一种特殊类型的胰腺炎，病情凶险复 杂，处理不当，病死率可高达66.7%，一般 发生在发病后的25～36天内，在发生ACS前 多因出现渐进性的发热腹胀，肠梗阻直至停 止排气排便，腹痛腹胀急剧加重而发生ACS。 护理上应严密观察病情，按医嘱正确给予积 极液体复苏，预防术后再灌综合征和血流动 力学紊乱，密切观 察病人呼吸、尿量，准确 记录及时汇报，必要时给予呼吸机支持，严 格无菌操作，如出现多尿、液体负平衡腹围 缩小，膨出内脏回落，腹腔和腹壁水肿消退 后可去除切口3L袋。
（2） 腹胀、恶心、呕吐 是神经反射所致 （3） 发热与黄疸 多发生于胆源性胰腺炎 （4） 休克 （5） 腹膜炎体征 （6）出血征象 腰部兰棕色斑——Grey-
Furner征；脐周兰色斑——Cullen征 （7） 多器官衰竭 以肺最常受累 （8）腹块 炎症局限形成胰腺脓肿或胰腺
假性囊肿
（4）腹部开放堵塞术 打开小网膜 囊后充分游离胰腺，并清除坏死组织， 于暴露的横结肠系膜、大血管上、胃 后壁上盖以非粘性多孔纱布保护，再 用盐水纱布堵塞。腹壁可以疏松缝合； 亦可采用“三明治”式技术，将聚丙 烯（Marlx）网片覆盖于暴露的内脏 或网膜上，再缝于切口双侧筋膜边缘， 外覆透明手术粘贴巾，吸引管置于两 层之间；每次换药时去掉粘贴巾，切 开网膜片入腹，手术结束时缝合网片， 外覆透明粘贴巾，又恢复了“三明治 式”结构。
7、其他 如遗传、代谢紊乱、药物副 作用等
不同于一般的感染性炎症
病
有害因素的影响→胰腺本身的
理
防御机制破坏→胰腺的自身消
机
化→加重了胰腺的损坏；此外
制
坏死组织可产生多种血管活性 物质及毒素，诱发休克及多器
官功能损害乃至衰竭。
临 床 表 现
（1）腹痛 剧烈，呈持续性并有阵发性加 重，取膝胸卧位可减轻疼痛；其位置可因 病变部位不同而不同
内分泌功能 来源于胰岛，分泌 胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等， 某种胰岛细胞发生病变时，即出 现相应的内分泌失调症
急性胰腺炎
acute pancreatitis
多见于20—50岁青壮年，病 死率达0.9—20%，重症者 病死率达50—90%
据基本病理改变
分
单纯水肿性胰腺炎 病程短，病
Hale Waihona Puke Baidu
情轻，多经内科保守治疗可痊
护 理 措 施
1、心理护理 2、改善营养状态 给予高热量、高蛋
白、高碳水化合物、低脂饮食，以 提高手术耐受力；并肌注维生素K， 以改善凝血功能。
3、疼痛护理 4、 并发症的观察和护理：出血、感
染、胰瘘、胆瘘、控制血糖
手术方法
（1）胰包膜切开减压术 胰包膜
切开术是指将胰腺包膜切开或予以相应的剥 离，并松动胰床，又在胰腺周围和腹膜后置 引流管。
（2）胰腺坏死组织清创术 采用
钝性钳夹法或用吸引器吸除法，将坏死组织 清除，并在胰床、小网膜囊、双膈下以至双 侧盆腔置管引流。
（3）规则性胰腺切除术 根
据坏死的范围，作胰腺的不同部 位切除，如胰尾、胰体、次全及 全切除。切除的界限应达到胰腺 的正常组织。有时胰腺切除应连 同胰外受侵组织一并清除，并相 应做附加手术。
（5）腹部安装拉链术 腹壁 安装尼龙拉链关闭腹腔，在其 下放置聚乙烯薄膜隔离内脏。
（6）胃、空肠、胆囊三造瘘
疼痛护理
护
补液护理
理
引流管护理 药物及饮食
措
施
并发症的观察
（1）出血 可发生在病程的任 何阶段，由于胰液外渗侵蚀胰 腺毗邻血管时，小血管可随组 织坏死而栓塞，而大血管没腐 蚀，使管壁强度减弱而形成假 性动脉瘤，继而发生破裂出血， 以胃十二指肠动脉和门静脉破 裂者病死率高。
治 疗
①无远处转移——手术切除为主，术式 Whipple胰头十二指肠切除术
②无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无 癌细胞残留的壶腹周围癌——保留幽门的 胰头、不十二指肠切除术
③胰体尾部癌——左半胰切除术 ④晚期胰头、颈部癌——空肠、胆囊Roux-Y
吻合术；病情严重无法行内引流术—— PTCD引流或胆囊造瘘作外瘘
手 术 治 疗
灌洗引流
目的是将胰腺炎渗出液中含有多种毒性 物质和有害物质引出体外减少中毒，并 能将继续坏死的胰组织引出体外。 方法灌洗液为等渗，每15分钟灌入2L， 保留30分钟后再由引流管引出（又需15 分钟），一个循环时间为1小时，如此 进行48小时或更长些时间（当视病人情 况而定），一般为2～7天。