直肠癌治疗指南解读

病理报告特别要求
CRM 环切缘 非常明确的预后因子 环切缘---非常明确的预后因子 TME 完整性 非常明确的预后因子 完整性---非常明确的预后因子 切缘小于1mm /2mm应视为阳性？ 应视为阳性？ 切缘小于 应视为阳性
三、大肠癌的外科治疗
T1N0M0的局部切除 T1N0M0的局部切除
NCCN-2010 V1 改变T1、 适合局部切除 改变 、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除 为仅 适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率） 明显低的生存率）
远处转移 远处转移 19% 36% 区域侵犯
资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 料来源：
不同分期相应 不同分期相应的5年生存率 年生存率
100 90 80 90% 90% 68% 68%
Survival (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 10%
大肠癌的定性检查
可保肛的直肠癌－ 可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－ 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－ 直肠癌局部切除－全标本切除检查
直肠癌的定期检查 术前分期
超声内镜-EUS 超声内镜 计算机X线断层扫描 线断层扫描-CT 计算机 线断层扫描 核磁共振成像-MRI 核磁共振成像 正电子断层扫描-PET 正电子断层扫描
直肠癌
Hale Waihona Puke 男性女性上海CDC
2008
大肠癌的诊断和病理诊断
规范性术前诊断及分期
全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔CT检查 片+BU） 腹部、胸部、盆腔 检查(X片 ） 检查 CEA、CA199检查 、 检查 直肠癌超声内镜、 直肠癌超声内镜、MRI分期 分期 PET检查（可切除转移或 检查（ 检查 可切除转移或VIP） ）
预后不良包括： 预后不良包括：
广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移
NCCN 2010 V2 COL－A 3－2 － －
切除方式
EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的 是内镜下肿瘤分片切除是不适合的 ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的 是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的 TEM是肠壁全层切除是适用于低危 是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而 是肠壁全层切除是适用于低危 ， 不适合高危T1N0M0， 不适合高危 ， 经肛局部切除适于低位直肠， 经肛局部切除适于低位直肠，同TEM T2我们不建议局部切除 我们不建议局部切除
pN0
1-10 11-20 >20 73% 80% 87% 67% 74% 90% 43% 71%
pN1
1-10 11-40 >40
pN2
1-35 >35
Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
Voyer et al., JCO 2003
大肠癌的术后淋巴结检查
局部侵 犯
39%
局部侵犯
远处转移 区域侵犯 远处转移
中国大肠癌发病状况
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
20 17.2 15 14.5 15.1 发病 死亡
10
8.3
人数） 8 . 6 万（人数）
9.9
5
0 2000
2 0 0 2 年份
2005
* 杨玲等 中国卫生统计，2005；22（4）： 杨玲等. 中国卫生统计， ）：218-231 ； （ ）：
Tumour to mesorectal fascia < 2mm
Tumour beyond mesorectal fascia
大肠癌的定期检查 PET检查 PET检查
检测肿瘤的局部病灶和远处转移
17%的患者经 的患者经PET检测后改变了治疗方法 的患者经 检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 的患者修改了术前分期
细胞类型、分化程度 细胞类型、 TNM情况 情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数 检测数 检测数） 淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、 血管、淋巴管、神经侵犯情况
NCCN 2010 V2 COL－A 3－1 － －
结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率 淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高 ——————————————————
NCCN 2010 V2
直肠癌腹腔镜切除
高中转开腹率（ 高中转开腹率（29%） ） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹 开腹) 手术切缘阳性率高 开腹 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 美国、欧洲、日本正在进行 期临床研究 NCCN指南关注进展 指南关注进展
评估肿瘤对治疗的反映
评估肿瘤缓解PET优于 优于CT 评估肿瘤缓解 优于 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 治疗后 扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 不建议PET作为检测标准，而用增强 、MRI 作为检测标准， 但NCCN不建议 不建议 作为检测标准 而用增强CT、
肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求
早期大肠癌的局部切除适应症（T1） 早期大肠癌的局部切除适应症（T1）
预后良好包括： 预后良好包括： 1或2级分化， 或 级分化 级分化， 无血管淋巴管浸润， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 切缘阴性。 3或4级分化， 或 级分化 级分化， 血管淋巴管浸润， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 切缘阳性。
有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。 无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。 考虑术前标记小病灶。
NCCN 2010 V2
NCCN经腹直肠癌手术要求 NCCN经腹直肠癌手术要求
主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点： 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差） 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
腹腔镜辅助下的结肠切除术：
2002
五年 42.03 43.02 42.43 40.60 47.98 43.67 43.50 43.98 43.72 50.00 50.61 50.30 中位生存期 天 月 1067 36 1095 1075 1001 1499 1131 1294 1234 1271 1825 37 36 33 50 38 43 41 42 61 -
<5 12-20 >20 淋巴结 淋巴结 淋巴结 21%N＋ ＋ 41%N＋ ＋ 48% N＋ ＋
——————————————————————————
Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
淋巴结检测数与结肠癌5 淋巴结检测数与结肠癌5年生存率关系
发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
WHO 2002统计资料 统计资料
美国大肠癌发病状况
美国2008年 美国2008年： 2008
新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/ 死亡/发病比 33.6% 诊断分期
直肠癌T 直肠癌T分期
META分析: 分析
T分期 EUS和MRI对敏感度相似 分期: 和 对敏感度相似-94% 分期 对敏感度相似 EUS特异性 特异性86%;MRI特异性 特异性-69% 特异性 特异性 N分期： 分期： 分期 EUS和MRI敏感性 和 敏感性-67% 敏感性 特异性-77% 特异性 CT不能作为 和N分期的可靠指标 不能作为T和 分期的可靠指标 不能作为
直肠癌手术
TME切除是直肠癌的基本标准 切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要， 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查
美国不同治疗分期死亡率
上海市大肠癌生存分析
瘤别 结肠癌 性别 男性 地区 市区 郊区 女性 全市 市区 郊区 全市 市区 郊区 全市 市区 郊区 全市 病例数 一年 885 68.25 602 67.11 1487 867 619 1486 623 532 1155 526 490 1016 67.79 67.94 71.24 69.31 74.16 74.44 74.29 77.19 76.33 76.77 观察生存率% 观察生存率 二年 三年 四年 57.40 49.38 45.31 54.98 56.42 55.48 60.10 57.40 62.28 60.34 61.39 65.97 64.49 65.26 50.00 49.63 48.10 53.63 50.40 52.97 51.50 52.29 58.94 58.16 58.56 45.85 45.53 43.48 50.24 46.30 47.51 47.56 47.53 52.66 53.06 52.85
中国结直肠癌发病率仅次于肺、 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 结直肠死亡 发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 万患者死于结直肠癌，
结直肠癌死亡率
大肠癌的发病现状
----------------------------------------------------------死亡/发病比 发病人数 发病率 死亡 发病比 ----------------------------------------------------------------世界2002 1 02万 0.518 世界 万 第三位 中国2002 17.7万 0.575 中国 万 第四位 美国2002 14.8万 0.336 美国 万 第三位 上海2006 6125 0.490 上海 第二位 ------------------------------------------------------------------