遗传咨询的基本内容 黄尚志

解
因

放
诊
断
学

医 院
习 班
遗传学服务的特殊之处

医学伦理学的四大原则
医 院 基
军 总


解

第

九

自主原则 无伤害原则
届
耳
遗传咨询中主要是
聋
因

尊重个人自主权原则（Respect for the autonomy of persons）： 有利原则（Beneficence）： 无害原则（Non-maleficence）： 公平原则（Justice）：
耳

不能以是否为先天性疾病来判断
聋
因
诊
遗传病不一定有家族史
断
学
习 班
强调两点
AR
家系分析
第
XR
九 届 耳 聋 基 因 放 军 总 诊 断
解
医 院
AD
学
习 班
1
2
一个DMD家系
5'CA i44 i45 i49 i50MP1P
Ⅲ11 Ⅳ13 Ⅳ12
A a A b A c C del D c A a
1
常染色体
显 显 性 性 隐 性 AR
放
解
聋
AD
100000
XD
基
X
因
诊
性染色体
断
Y
P
学
线粒体
M
400000 500000
染色体
耳
300000
第
隐 性
届
九
XR
200000
习 班
非孟德尔遗传


解

记者、律师、法官、病患NGO......
少了许多个人的关切 间接地帮助遗传病患者及家庭，尤其是涉及到对罕见病的政策制定 准确的信息和对疾病的理解是非常重要的
聋

体细胞性的
断
学
Hereditary disease: 世代相传的疾病？ Inherited disease: 传递的疾病? Genetic disease：遗传物质（gene）结构或功能改变所致的疾病
医 院
习 班
什么是遗传病
世代传递着的是基因 突变而不是疾病 孟德尔遗传
600000
医 院 军 总
耳
聋

大多数女性病人的母亲是正常的，她们是由于新生突 变而发生的。
基
半合子致死等位基因：在某些X连锁显性遗传病，很 少或没有男性患者，例如色素失调病和Goltz综合征， 这被认为是突变基因的致死效应，男性半合子在胚胎 发育早期不能存活，如果患病女性能够生育孩子，半 数的女儿患病而儿子皆正常。
医 院
军 总
医 院
习 班
军 总
放
解
第
九
届
耳
聋
基
因
诊
断
学

定义：遗传咨询是由专业人员给个体和 家庭提供关于遗传病的性质、遗传方式 和影响的一个过程，帮助他们理解疾病 的预后、再发风险，做出适合于他们的 个人的选择。
医 院
习 班
遗传咨询

军 总




构成性（Constitutional）
解
生殖腺嵌合（Gonadal mosaicism）
断
A
军 总
A/Aa A/B C/D b A/Cc C/C del c A/A a
A A C
学
第 九 届 耳 聋 基 因 诊 放 军 总 断 解
医 院 学 习 班
应用连锁分析进行产前诊断1
第 九 届 耳 聋 基 因 诊 放 军 总 断 解
医 院 学 习 班
应用连锁分析进行产前诊断2
第 九 届 耳 聋 基 因 诊 放 军 总 断 解


第
九

宣传、纠纷处置
届
耳

聋
对于他们的咨询有别于对患者及家庭成员的咨询
基
因
医学专业人员 管理者 政策制定者 社会工作人员
军 总
放
诊
断
学
患者及其家庭（家族） 其他
医 院
习 班
遗传咨询的对象

初诊：收集信息，评价已有的诊断
建议需要补充的检测和检查 建议适宜的专科医生
医 院 基 因 诊

军 总
复诊：家系分析，估计再现风险
1/2
届
耳
c.331C>T (p.R111X)
来自百度文库
第
九
诊
断
学
习 班
PKU，警惕媳妇也是杂合子
医 院 军 总 放 解 第 九 届 耳 聋 基 因 诊
断
学
Kastanis et al., Science 31:435, 2002
习 班
貌似传递不符合孟德尔规律 ——二基因遗传

遗传病对于病人及其家庭的影响，远远超过我们所熟悉的常见疾病
届
3代血亲（父母、祖父母、叔姑舅姨及堂表兄妹） 同病远亲 注意相关疾病的微小体现
耳
聋

一般检测的初步评价
基
体貌特征、是否有畸形 智力即精神状态
因

记录
放
诊
孕育及出生：环境的作用 病程：首发症状及时间、病程进展 就诊史：初步检测和诊断
断
学
家族史和种族信息（格式化的问卷表） 患者
医 院
习 班
军 总
学

了解疾病在家族中的传递
医 院
习 班
家系图的作用
第 九 届 耳 聋 基 因 诊 放 军 总 断 解
医 院 学
习 班
Cyrillic家系图绘图软件
世代传递的是等位基因
军 总
放


第
九
届
性状（疾病）不一定世代传递
耳
聋
基

共享的染色体区域越来越短 宗族中唯一保持不变的是Y染色体 女性所传递的线粒体
解
因
诊

断
学

父母只将其1/2的基因传递给子代（男性 的X、Y染色体是个例外 从祖先传递给后代的共享遗传物质在逐 代稀释（1/2)n
医 院
习 班
放


解
第
九
届
耳
聋
基
因
诊
断

军 总
学

常染色体显性遗传：50% 常染色体隐性遗传：25% X染色体连锁显性遗传：男女50% X染色体连锁隐性遗传：男50%，女? 线粒体病(母系遗传)：≤ 100%
Ⅲ1 Ⅲ6
九
D
B
耳
B
第
A/C a B/B b C/C c A/A del?C/C c A/B A
C B C A C B
聋
C D
基
A
a B/E b B/C c D/D del A/C c A/A a A/D D E B D A A
因
诊
Ⅲ12
a b B/C c D/D del A/C c A/A a A/D B/E D E B D A A
遗传病不仅关系到患者本人，还牵连到其他家庭成员。 虽然传染性疾病会祸及家人，但还是可以通过隔离而得到保护，而遗传性疾病， 通过血缘而将人捆绑在一起，无法摆脱。 如果是遗传病，除了患者本人关注自身的疾病，家庭其他成员除了会像对其他 疾病一样与患者分担外，家庭其他成员还关切到他们自身有没有罹患这种病的风 险，有什么手段能够降低这些风险。
届
耳
聋
医 院 军 总 放 解
c.331C>T (p.R111X) c.1197A>T (p.V399V）
聋
1/4 1/50 c.331C>T (p.R111X) c.1197A>T (p.V399V) c.331C>T (p.R111X)
基
1/200 1/8 1/4 1/2
因
1/4 c.331C>T (p.R111X)
家系谱图绘制
第 九 届 耳 聋 基 因 诊 放 军 总 断 解
家系图常用的符号
医 院 学 习 班
解

第
九
届
寻找可能提供遗传线索的个体 根据家系图可以进行再发风险的评估 用Cyrillic软件生成的家系图，打印和修 改都很方便，还可以贮存更多的信息。
放
耳
聋
基
因
诊
断

注意！世代传递的不是疾病，而是致病的等 位基因
1
2
3
4
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9
?
10 11 12 13
?
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
?
12 13
1
习 班
2
3
医 院
D A
放
解
Ⅲ10
Ⅲ2
a b C/C c A/A del C/C c A/B a A/C B/B C B C A C B
D
届
Ⅳ3
a b B/C c C/C del C/D c A/A a A/D B/B B B C D A

耳
聋
咨询师介绍专业性很强的遗传学内容时，要使用一般患者能听得懂的 简单语言，可以借用对比，试着从不同的角度进行解释。言谈要坚定不 含糊，免得引起疑惑。只有咨询者能够理解咨询师所提供的信息，才能 获得咨询的理想效果。 遗传咨询师对患者要体贴入微，获得咨询者的信任。患者或家长常常 因疾病的困扰而急躁、愤怒或有负罪感，有时会隐瞒一些重要环节，咨 询师面对这些负面的反应，要能够应用巧妙的语言回答咨询者的一些敏 感问题，不要过于直率，以免使他们受到伤害。
放
诊
断
学
习 班
遗传咨询中的伦理问题

第
九
届

“非指向性咨询”（nondirective counseling）：咨询师不可直接告知咨 询者根据现有的检查应该采取什么决定 或者选择什么治疗方案，而是给咨询者 列举出几种可能的选项（option），患 者、咨询者或家庭在获得并理解相关的 信息后，做出最适合自身情况的决定 （知情选择，informed consent）。 知情同意贯彻全过程，而不仅仅是一份 文书。
在确诊的前提下进行， 分析检测结果 与患者及其家属交谈再现风险 再次妊娠的注意

产前诊断后：

其他：后续支持
第
九
介绍相关病友组织 随访：特别是在没有获得明确诊断的病例，提供新的进展，包括对疾病的认识和治疗 信息（在征得知情同意前提下） 心理疏导、治疗（介绍心理医生）
届
耳
产前诊断结果的解释 后续妊娠的选择
军 总
放
hsz_pumc@ibms.pumc.edu.cn
第
九
第九届全国聋病分子诊断学习班.301医院 （2015-12-13，16:00~15:30）
1
届
耳
北京协和医学院基础学院 医学遗传学系 中国医学科学院基础医学研究所 WHO遗传病社区控制合作中心 黄尚志
解
聋
基
因
诊
断
学
遗传咨询的基本内容： 信息收集、家系谱图绘制、家系分析、 伦理学
军 总
第
九
届
耳
除了要解决遗传病的诊断、处理等医学问题， 还要为遗传病患者及其家庭解决经济、社会及心理诸多方面的问题； 不仅要面对患者病人，还要面对这个家庭的其他成员，提供咨询服务，包括他 们患病的风险和将该病传递给后代的风险

聋
基
这样一个独特的问题是人们面对其他疾病时所没有的。 这是医学遗传学服务有别于其他疾病的特殊之处。 临床遗传学医生
放
因
诊
断
学
习 班
“半合子致死”？

不能以是否有家族史来判断是否为遗传病
医 院 基
军 总

有家族史的不一定是遗传病

环境的共同曝露

解
在家族中世代传递的是等位基因 只有显性遗传、X-连锁隐性遗传的疾病才显示家族性

放

另外情况：新生突变

第
九
届
先天性疾病不一定是遗传病（中国的出生缺陷=？） 遗传病的表型不一定与生俱来
基
胚系突变（Germline mutation） 减数分裂中发生的差错） 生殖细胞有丝分裂中发生出差错
放
新生突变（de novo
mutation）
因
诊
取材的代表性
亲代就具有的突变（世代传递的）


第
九

传递的不是疾病，而是导致某种病的遗传学基础（等位基因）。
届
环境修饰 基因编程性
耳
体细胞突变（Somatic mutation，有丝分裂中发生的差错） 表观遗传学的（Epigenetic）
信息收集



否则，称为非孟德尔遗传病
遗传印记 动态突变 线粒体病 多因素病
第
九

用于遗传咨询中个体亲缘系数的计算、患病风险的计算和基因定位中的连锁分析
届
耳
聋
成对的染色体上的基因在减数分裂时严格遵循孟德尔定律 男性的X/Y 也分离，但不是等位的
基

严格遵循孟德尔遗传规律的疾病称做孟德尔遗传病，
医 院
习 班
单基因遗传病的再发风险
2015/12/13
14
第
九

届

母源效应 父源效应
耳

动态突变
聋

基

解
莱昂化 印记基因
因

放
诊

断

新生突变 与年龄相关的外显率 遗传印记
军 总
学

单基因病
医 院
习 班
15
不规则遗传的风险估计
2015/12/13

解
第
九
届

在Rett综合征中，新生突变多源于父亲，可能不是由 于上述的半合子致死（需要更多的病例积累）。
解
因
系谱(pedigree)：一个家族中，各成员中间的遗传学关系，常常是某种疾病发病 情况的一个图解。 广泛应用于病人的记录 以图解的方式提供各种信息 系谱可以准确而有效地记录家族史 一目了然地显示家族成员之间的关系 根据系谱特征可以判断疾病的遗传方式，是否符合孟德尔遗传规律
医 院
军 总
放
诊
断
学
习 班
医 院 学 习 班
应用连锁分析进行产前诊断3
应用连锁分析进行产前诊断4
医 院
I2 107* 107*/119
军 总
解
152/161*
因
先证者 母亲
放
161*
诊
断
样品
I45
学
I50 234* 234*/248
习 班
I67 252 252/252
胎儿
107*
161*
基
234*
252
第
九
男性胎儿；胎儿获得与先证者基因相同的母源基因标记。建议 采用MLPA方法确定胎儿是否发生与先证者相同的基因缺失。
解
生育选择：自然生育、IVF+PGD、供精、领养 产前诊断：风险、时间、机构
放
聋
断
学
习 班
不同阶段的遗传咨询
军 总

第
九
遵循伦理学的原则。
届
例如，在解释疾病的原因时，要突出这是个医学问题，而不是家庭或父母 本身的过错； 涉及X连锁疾病时，女性常常对“疾病是由母亲传递”这样的描述非常反感， 难以承受；男性也非常介意这一点，以至于出现离异甚至抛妻弃子的情况。
放
解
基
因
诊

断
遗传咨询师应掌握全面的遗传学知识、了解各种遗传学检测的方法 和途径及结果的含义，准确地传达信息。 此外，还要有较高的语言表达能力、丰富的心理学知识和技能的训 练。

医 院
学
习 班
遗传咨询师应掌握的技巧


军 总
个人生活史


解

其他家系成员的相关疾病史


第
九
根据所提供的家系信息绘制家系图