医务科重点工作管理系统梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图

㈠医疗质量与安全管理委员会：

㈡学术管理委员会：

㈢病案管理委员会

㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:

重点部门:

麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：

1.急诊绿色通道的管理:

2.急危重症的管理:

3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；

5.影像检查中患者和隐私的防护管理；

6.医疗核心制度落实；

7.患者安全目标的管理；

8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理；

10.抗菌药物应用管理；

11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理；

13.有创诊疗操作管理；

14.新开展的业务技术管理；

薄弱环节(3个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度

3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制:

1.多部门联席会议制度及相关规定

2.定期部门会议工作记录：案例

职能部门间：协调会议

院--科间：每月质控员会议

临床--护理：如重点病人分层管理培训

临床--医技：检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

1.内儿科系统质量检测指标100分

2.外科系统质量检测指标100分

3.麻醉科月质量考核细则100分

4.急诊科月质量考核细则100分

5.ICU月质量考核细则100分

6.科室质量与安全管理小组考核细则10分

7.核心制度检查评分细则12分

8.病历质量管理办法

9.临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程

㈢医疗风险管理：

1.医疗风险防范、控制制度及工作流程

2.医院医疗风险管理方案

3.医院关于对重点病人加强管理的规定

4.医疗风险防范、控制和追溯机制

4.质控通讯有关重点病人分层管理内容

5.医疗、护理培训课件

㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）

㈦三基培训

1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类

㈧患者安全目标？另册

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全不良事件

10、患者参与医疗安全

㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）

㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：

1.合理使用抗生素和其他药品

2.合理使用血液和血制品

3.围手术期管理与手术分级管理

4.各类手术与介入操作及并发症：众阳

5.麻醉操作：升级

6.医院感染

7.病历质量

8.急危重症管理

9.医疗护理缺陷与纠纷

10.患者满意度

医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。

㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序

㈣医疗技术风险预警机制

㈤医疗技术损害处置预案

㈥医疗技术管理审批流程：文件夹

㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。

㈧医疗技术科研管理审批制度

㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。

㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目

附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本

二、上级文件：

1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号)

2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)

3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号)

4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)

临床路径与单病种质量管理与持续改进

一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成

二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径

三、临床路径多部门多学科协调机制

四、临床路径、单病种管理病种目录

五、临床路径文本和单病种质量管理标准

六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。

七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现