文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用
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2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物--肾功能不全患者肾功能监测频率
根据肾功能情况制定监测频率：
CrCl >60 ml/min
每12个月监测1次，
CrCl 30～60 ml/min
每6个月监测1次，
CrCl 15～30 ml/min
每3个月监测1次。
2014非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识
二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）
第三节
降尿酸药及抗痛风药
降尿酸药及抗痛风药
降尿酸药物： ➢ 黄嘌呤氧化酶抑制剂
别嘌醇：高尿酸血症和痛风一线用药。建议用药前检测HLA-B5801基因。
CKD1-2期起始剂量100mg/d，每2-4周增加100mg/d，最大剂量600mg；CKD3-4期，起始 剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d，CKD5期禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018+ESC共识：急性深静脉血栓形成的诊断和管理 2019+ESC／ERS指南：急性肺栓塞的诊断和管理
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)
降尿酸药及抗痛风药
非甾体抗炎药
对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑 制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用，
所有 NSAID 均可能导致肾脏缺血诱发和加重急慢性肾功能不全：eGFR<30 mL/(min·1.73m2)，禁用；eGFR<60 mL/(min·1.73m2)，不推荐长期使用。
1.5~3g q12h~8h
减量和延 长给药间
隔
100%
15-30ml/min <15ml/ 血液透析
舒巴坦的最 min舒 结束后给
高剂量为2g， 巴坦的 药
分等量，
最高剂
q12h
量为1g，
分等量，
q12h
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
抗生素
硝基咪唑类 糖肽类
抗生素
抗生素
100-200mg bid
常用药物在肾功能不全患 者中的合理使用
珠海市人民医院 – 临床药师 – 文志勇
肾功能估计
改善全球肾脏病预后组织《2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南》： Cockroft–Gault公式：
肾功能估计
2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南
01
02
03
目录
CONTENTS 04
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
抗凝药物
1.2 注射用抗凝药物
药物 普通肝素
低分子肝素
常规用量
CKD用量
PCI 前：60~70IU/kg iv(最大5000IU)，无调整
wenku.baidu.com
12-15IU/kg/h ivdrip, PCI时70~100
U/kg iv,根据APTT调整
预防：4000IU皮下注射，qd 治疗：100 IU/Kg q12h
05
06
抗凝药物 降糖药物 降尿酸药物及抗痛风药 降压药物 调脂药 抗生素
第一节
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物
抗凝药物
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物--非瓣膜性房颤
2018+EHRA实践指导：房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药
2019AHA房颤管理指南推荐可 考虑使用阿哌沙班2.5mg bid(IIa,B)
秋水仙碱
秋水仙碱首剂 １mg，１h 后追加 0.5mg，12ｈ 后改为0.5mg qd或bid。eGFR 在 35~50 ml/min 时应减量0.5 mg/d使用，eGFR10~35 ml/min 时最大用量0.5mg/次，隔日 １ 次，eGFR<10 ml/min时禁用。
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
醛固酮拮抗剂--螺内酯
Cr>221umol/L或CrCl<30ml/min禁用。
中国高血压防治指南 2018 年修订版 高血压合理用药指南（第 2 版）
第四节
调脂药
他汀类药物
调脂药
禁用
第四节
抗生素
抗生素
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
抗生素
头孢 哌酮/ 舒巴 坦
1.7/1 1.7/6.9
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
100-200mg
bid
75-150mg bid
50-100mg bid
汇报完毕，感谢观看
第二节
降糖药物
降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)
降糖药物
达格列净
国内说明书禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 美国说明书如下：
降糖药物
二甲双胍
禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 肾功能不全患者 3a 级（CrCl 为 45～59 ml/min），需要调整剂量：通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，1 次/d，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用。 2018 年 ADA 指南 CrCl＞45ml/min的 患 者 无 需 调 整 剂 量 ，CrCl 为 30～45 ml/min需评价风险与收益，禁用于 CrCl＜30 ml/min. 造影检查：造影CrCl＞60 ml/（min·1. 73 m2）患 者，检查前停用， 48 h 后且仅在 再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 45～59 ml/（min·1. 73 m2， 造影前48 h停用， 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶 化的情况下才可以恢复服用。
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE预防
利伐沙班 10mg qd CrCl<30ml/min禁用 阿哌沙班 2.5mg bid CrCl<15ml/min禁用 达比加群酯 150/110mg bid CrCl<30ml/min禁用 艾多沙班 60mg qd 30~50ml/min 30mg qd, CrCl<30ml/min禁用
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物--肾功能不全患者肾功能监测频率
根据肾功能情况制定监测频率：
CrCl >60 ml/min
每12个月监测1次，
CrCl 30～60 ml/min
每6个月监测1次，
CrCl 15～30 ml/min
每3个月监测1次。
2014非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识
二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）
第三节
降尿酸药及抗痛风药
降尿酸药及抗痛风药
降尿酸药物： ➢ 黄嘌呤氧化酶抑制剂
别嘌醇：高尿酸血症和痛风一线用药。建议用药前检测HLA-B5801基因。
CKD1-2期起始剂量100mg/d，每2-4周增加100mg/d，最大剂量600mg；CKD3-4期，起始 剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d，CKD5期禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018+ESC共识：急性深静脉血栓形成的诊断和管理 2019+ESC／ERS指南：急性肺栓塞的诊断和管理
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)
降尿酸药及抗痛风药
非甾体抗炎药
对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑 制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用，
所有 NSAID 均可能导致肾脏缺血诱发和加重急慢性肾功能不全：eGFR<30 mL/(min·1.73m2)，禁用；eGFR<60 mL/(min·1.73m2)，不推荐长期使用。
1.5~3g q12h~8h
减量和延 长给药间
隔
100%
15-30ml/min <15ml/ 血液透析
舒巴坦的最 min舒 结束后给
高剂量为2g， 巴坦的 药
分等量，
最高剂
q12h
量为1g，
分等量，
q12h
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
抗生素
硝基咪唑类 糖肽类
抗生素
抗生素
100-200mg bid
常用药物在肾功能不全患 者中的合理使用
珠海市人民医院 – 临床药师 – 文志勇
肾功能估计
改善全球肾脏病预后组织《2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南》： Cockroft–Gault公式：
肾功能估计
2012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南
01
02
03
目录
CONTENTS 04
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
抗凝药物
1.2 注射用抗凝药物
药物 普通肝素
低分子肝素
常规用量
CKD用量
PCI 前：60~70IU/kg iv(最大5000IU)，无调整
wenku.baidu.com
12-15IU/kg/h ivdrip, PCI时70~100
U/kg iv,根据APTT调整
预防：4000IU皮下注射，qd 治疗：100 IU/Kg q12h
05
06
抗凝药物 降糖药物 降尿酸药物及抗痛风药 降压药物 调脂药 抗生素
第一节
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物
抗凝药物
抗凝药物
1.1新型口服抗凝药物--非瓣膜性房颤
2018+EHRA实践指导：房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药
2019AHA房颤管理指南推荐可 考虑使用阿哌沙班2.5mg bid(IIa,B)
秋水仙碱
秋水仙碱首剂 １mg，１h 后追加 0.5mg，12ｈ 后改为0.5mg qd或bid。eGFR 在 35~50 ml/min 时应减量0.5 mg/d使用，eGFR10~35 ml/min 时最大用量0.5mg/次，隔日 １ 次，eGFR<10 ml/min时禁用。
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
醛固酮拮抗剂--螺内酯
Cr>221umol/L或CrCl<30ml/min禁用。
中国高血压防治指南 2018 年修订版 高血压合理用药指南（第 2 版）
第四节
调脂药
他汀类药物
调脂药
禁用
第四节
抗生素
抗生素
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
抗生素
头孢 哌酮/ 舒巴 坦
1.7/1 1.7/6.9
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
100-200mg
bid
75-150mg bid
50-100mg bid
汇报完毕，感谢观看
第二节
降糖药物
降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)
降糖药物
达格列净
国内说明书禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 美国说明书如下：
降糖药物
二甲双胍
禁忌证：CrCl＜45 ml/min。 肾功能不全患者 3a 级（CrCl 为 45～59 ml/min），需要调整剂量：通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，1 次/d，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用。 2018 年 ADA 指南 CrCl＞45ml/min的 患 者 无 需 调 整 剂 量 ，CrCl 为 30～45 ml/min需评价风险与收益，禁用于 CrCl＜30 ml/min. 造影检查：造影CrCl＞60 ml/（min·1. 73 m2）患 者，检查前停用， 48 h 后且仅在 再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 45～59 ml/（min·1. 73 m2， 造影前48 h停用， 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶 化的情况下才可以恢复服用。
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE预防
利伐沙班 10mg qd CrCl<30ml/min禁用 阿哌沙班 2.5mg bid CrCl<15ml/min禁用 达比加群酯 150/110mg bid CrCl<30ml/min禁用 艾多沙班 60mg qd 30~50ml/min 30mg qd, CrCl<30ml/min禁用