血管性痴呆的诊断和分类(一)
血管性痴呆(血管性认知功能障碍)
痴呆的特征
后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害
(1) 记忆损害
(2) 一个或多个其他认知功能损害
认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以
往水平相比有显著的降低。
Prevalence of dementia syndromes
认知损害分类
1% 13% 14%
2% 15%
55% 22%
22% 11%
Mild cognitive impairment Dementia with Lewy bodies Vascular Mixed Other Alzheimer’s disease
Alzheimer’s—mild Alzheimer’s—moderate Alzheimer’s—severe
一.临床很可能血管性痴呆
1. 痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功 能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以 及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视 空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干 扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系 统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏 盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无 卒中史
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993,43(2):250~260.
血管性痴呆的诊断及治疗进展
血管性痴呆的诊断及治疗进展血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。
关于血管性痴呆的诊断，应用比较广泛的是美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）的诊断标准。
血管性痴呆病因较明确，若能早期诊断，预后相对较好。
治疗主要包括针对原发性的脑血管疾病和促进脑功能恢复两方面。
1.血管性痴呆的诊断目前VaD的诊断标准很多，以下是使用较广的4种诊断标准。
美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM-IV）、WHO疾病分类第10修订版（ICE-10）、美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准及美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）。
这些诊断标准的共同特点都包括3个步骤：（1）先确定有无痴呆；（2）再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；（3）最后确定痴呆是否与脑血管病相关。
1.1 2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案1.1.1 临床很可能(probable)血管性痴呆（1）痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准,主要表现为认知功能明显下降,尤其是自身前后对比,记忆力下降,以及2个以上认知功能障碍,如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活,并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等,符合CT、MRI上相应病灶,可有/无卒中史。
影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑),或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断:(1)认知功能损害不均匀性(斑块状损害);(2)人格相对完整;(3)病程波动,多次脑卒中史;(4)可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;(5)存在脑血管病的危险因素。
血管性痴呆的定义及诊断进展
血管性痴呆的定义及诊断进展翁映虹;黄坚红【期刊名称】《广东医学》【年(卷),期】2010(31)14【摘要】@@ 随着社会经济、文明、科技的进步和蓬勃发展,人类的寿命不断增长,全球人口老龄化到来了.脑血管病发病率逐年上升,血管性痴呆随之而来.血管性痴呆(vascular dementia,VD)发病率呈逐年上升的趋势,已经成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)的致精神和躯体残疾的主要因素之一.在欧美,VD患者占痴呆总患者的10%～20%;VD在亚洲的发生率较高,在日本VD患者大约占老年期痴呆患者的50%,这主要与卒中高发率有关[1].65岁以上人群中痴呆的患病率约为5%,其中血管性痴呆占20%左右,AD合并VD占10%~20%[2].VD患者不仅生活质量下降,而且给家庭和社会带来了沉重的负担.VD是目前老年期痴呆中可预防和有希望治疗的痴呆之一,深入研究VD的诊断标准尤为重要和迫切.因此本文尝试对血管性痴呆的定义及诊断标准进行整理归纳总结,为进一步深入研究血管性痴呆打下基础, 防止误诊、漏诊,为制定规范的治疗方案提供帮助.【总页数】2页(P1881-1882)【作者】翁映虹;黄坚红【作者单位】广州中医药大学附属广州中医医院神经内科,广州,510130;广州中医药大学附属广州中医医院神经内科,广州,510130【正文语种】中文【相关文献】1.血管性痴呆的分类、临床与诊断进展 [J], 蒲凡;孟红旗2.慢性阻塞性肺病（COPD）的最新定义与诊断进展 [J], 闫敏3.万变离不开定义,巧用定义妙解题r——例谈三角函数的定义的应用 [J], 王斌4.血管性痴呆的定义、分类及临床表现 [J], 肖桂芳5.血管性痴呆的分类、临床与诊断进展 [J], 蒲凡;孟红旗因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
血管性痴呆的分类、临床与诊断进展
ｉ ｔ ｍｕ ｔｐｅ ｅ ｅ ａ ｉｆ ｒ ｔｏ ｄ ｍｅ ｔａ， ｎｏ ｌｉ ｌ ｃ ｒｂｒｌ ｎ ａ ｃｉｎ ｅ ｎ ｉ ｋ ｙ ｐａ ｔ ｎ ａ ｃｉ ｍｅ ｔａ， ｅ ｒｓｉｆ ｒ ｔ ｄｅ ｎ ｉ ｗ￣ｅ ｓ ｄ ｅ— ｏｎ ｒｈｅ ｃ ｒ ｅ ｒ ｌ ｎａ ｃ ｉｎ ｅ ｅ ｔａ，ｈｅ ｏｒ ｇｃ ｅ ｂ ａ ｉ ｒ ｔｏ ｄ ｍ ｎｉ ｆ ｍ ｒｈａ ｉ ｄ — ｍ ｅ ｉ ａ ｄ ｕ ｏ ｔ ａ ａｈｅｏ ｃｅ ｏ ｉ ｅ — ｎｔａ ｎ ｓ ｂｃ ｒｉ ｌ ｔ ｒｓ ｌ ｒ ｓｓ ｎ ｃ ｃ ｐ ａｌｐ ｔ ｅ ｃ Ｃｌｎ ｃ ｌｍ ａ ｉｅ ｔｔｏ ｓ ｅ ｈ ｏ ａｈｙ， ｔ ． ｉｉ ａ ｎｆ ｓａ ｉｎ ｗａ ｄａ ｇ ｆｌｎ ｕａ ｅ， ｍｏｙ， ｐ ｃ ｋ ｌｓ，— ｍａ ｅｏ ａ ｇ ｇ ｍｅ ｒ ｓ ａ ｅ ｓ ｉｌ ｅ
死性 痴呆 是与 高级皮 质功 能有关 的特殊
关键 部 位 缺 血 性 病 变 引 起 的梗 死 所 致 的
执行 功能减退 ， 包括 制定 目标 、 动 主
性 、 划性 、 织性 、 序和 执行 能力 、 计 组 排 抽 象 思 维 能 力 等 ， 忆 障 碍 相 对 于 Ａ 较 记 Ｄ
痴呆 。这些损 害常为局灶的小病变 ， 可位
ｍｏ ｉｎ ｌ ｐｅ ｓ ｎ ｌｔ ｎ ｏ ｕｔｎ ａ ｔａ ｔ ｔｏ ａ ， ｒｏ ａｉｙ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｉ ｇ， ｂｓｒ ｃ
轻 。行为异 常 和精 神症 状 包 括 抑郁 、 人
格 改 变 、 绪 不 稳 、 感 淡 漠 、 钝 、 便 情 情 迟 尿
缺乏主动性和 忍耐 力、 音 困难、 识 障 发 意
梗死性痴呆 由加拿大神经病学 家 Ｈ ｃｉ— ａｈｎ
血管性痴呆完整版
解放军总医院
5、分水岭（边缘带）梗塞：大血管交界区 (watershed infarct, borderzone infarct)
突然起病
2
情感失控
1
阶梯恶化
1
高血压病史
1
波动病程
2
卒中病史
2
夜间谵妄
1
动脉粥样硬化根据
1
人格相对保留 1
局灶神经系统体征
2ห้องสมุดไป่ตู้
抑郁症状
1
局灶神经系统症状
2
躯体主诉
1
结论：>7分VD；<4分AD；4~7混合
解放军总医院
Hachinski修订量表(1988)
项目 突然发病 卒中病史 神经局灶症状 神经局灶体征
解放军总医院
痴呆患者诊断程序
一、是否存在痴呆 DSM-IV-R诊断标准 NINCDS-ADRDA 记忆，思维—判断，失语—失认—失用，情感—人格，能力
二、痴呆程度 ICD-10 MMSE (30分) CDR (0~3分)
三、痴呆鉴别诊断 病史、体征、影像、实验室资料 Hachinski缺血指数量表(HIS) 抑郁量表(汉密顿Hamilton抑郁量表HRSD)
评分 2 1 2 2
项目 CT 低密度 孤立 多发
评分
2 3
结论：0~2分 AD；5~9分 MID；3~4分不定
解放军总医院
血管性痴呆临床分型
1、多发性脑梗塞：反复 2、大面积脑梗塞：动脉主干 3、关键部位梗塞：丘脑、角回、海马、胼胝体 4、皮层下动脉硬化脑病(Binswanger病)
2024血管性痴呆的病因、临床表现和诊断
2024血管性痴呆的病因、临床表现和诊断血管性痴呆是指以脑血管病或脑血流受损为主因的痴呆，属千血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)范畴，VCI综合征包括脑血管病或脑血流受损促成的所有认知障碍。
就患病率和发病率而言，血管性痴呆是第二常见的痴呆，仅次千阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)。
神经影像学极大提高了发现并诊断脑卒中和无症状脑血管病的能力，这两者均可损害认知。
但神经影像学检查也可检出无症状老年患者的脑血管性脑损伤，因此仅有脑血管性脑损伤并不足以诊断血管性痴呆。
必须根据临床特征以及脑成像发现的脑血管性脑损伤位置和严重程度，来临床判断脑血管病是否足以引起血管性痴呆。
与AD等晚年神经变性疾病类似，血管性神经病理改变在老年人中很常见，常伴有其他神经病理改变。
本文将总结成人血管性痴呆的流行病学、临床特征、评估和诊断。
定义血管性痴呆血管性痴呆是指以脑血管病或脑血流受损为主因或促成因素的痴呆。
血管性痴呆通常见千以下两种临床清况：临床确诊脑卒中后出现痴呆或脑成像发现痴呆患者有血管性脑损伤，但无脑卒中临床病史必须根据临床特征以及脑成像发现的脑血管性脑损伤位置和严重程度，来临床判断脑血管病是否足以引起血管性痴呆。
应认识到血管性痴呆是综合征，而非疾病。
可引起血管性脑损伤或功能障碍的心脑血管病都可能导致血管性痴呆，包括任何原因引起的缺血性脑卒中（如心原性栓塞、大动脉粥样硬化性疾病、脑小血管病）或出血性脑卒中。
沪另U出潜在心脑血管病后才算完成血管性痴呆的诊断，需要根据这些信息来制定未来血管性脑损伤的二级预防方案。
血管性认知障碍VCI是由美国国家神经系统疾病与脑卒中研究所－加拿大脑卒中网络VC I 协调标准的编写组和美国心脏协会提出是指“由血管因素引起或与之有关的认知障碍"。
VCI的概念涵盖痴呆，还涵盖轻型认知障碍，包括脑血管病所致轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)。
血管性痴呆诊断标准
血管性痴呆诊断标准血管性痴呆（Vascular Dementia，VaD）是指由于脑血管病变导致的认知功能障碍，是老年人痴呆的常见类型之一。
随着人口老龄化进程的加速，血管性痴呆的发病率逐渐增加，给患者及其家庭带来了巨大的生活负担。
因此，及早诊断并采取有效的治疗和护理对于患者的生活质量至关重要。
一、临床表现。
血管性痴呆的临床表现多种多样，常见的症状包括记忆力减退、注意力不集中、计划能力下降、情绪波动、行为改变等。
患者可能出现步态不稳、大小便失禁、语言障碍等神经系统症状，严重影响日常生活和社会功能。
二、影像学检查。
颅脑CT或MRI检查是诊断血管性痴呆的重要手段。
影像学检查可以帮助医生发现脑血管病变的位置、范围和程度，对于判断病变的病因和类型具有重要意义。
三、脑血管病变。
血管性痴呆的诊断需要结合脑血管病变的证据。
脑血管病变可以通过脑血管造影、颅内外血管超声、脑电图等检查手段来进行评估，以明确病变的性质和程度。
四、认知功能评估。
认知功能评估是诊断血管性痴呆的重要步骤。
常用的评估工具包括Mini-Mental State Examination（MMSE）、Montreal Cognitive Assessment（MoCA）等，通过这些评估工具可以客观地评估患者的认知功能水平，为诊断提供重要依据。
五、排除其他病因。
在诊断血管性痴呆时，需要排除其他病因所致的认知功能障碍，如阿尔茨海默病、帕金森病等。
通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查等手段，可以排除其他病因，确保诊断的准确性。
六、诊断标准。
根据国际血管性痴呆诊断标准，血管性痴呆的诊断需要符合以下条件，1）具有脑血管病变的证据；2）具有认知功能障碍的临床表现；3）排除其他原因所致的认知功能障碍。
只有同时满足以上三个条件，才能做出血管性痴呆的诊断。
七、治疗和护理。
对于血管性痴呆患者，及早采取有效的治疗和护理措施至关重要。
包括药物治疗、康复训练、心理护理等多方面的综合治疗措施，可以有效改善患者的症状，延缓病情进展，提高生活质量。
血管性痴呆的诊断及辨证论治
血管性痴呆的诊断及辨证论治摘要:通过分析、整理近年有关血管性痴呆的诊断及中医辨证分型的相关文献，发现中医辨证治法充分体现了整体观念、虚实夹杂的中医特色，对治疗血管性痴呆疗效显著，对改善患者认知能力及生活能力，减轻家庭、社会负担方面具有积极作用。
关键词:血管性痴呆；诊断；辨证论治血管性痴呆(vascular dementia, VD)是脑卒中或长期慢性脑缺血引起的局部病灶或由广泛的脑循环障碍引发的脑功能认知区域发生低灌注，从而引发进行性认知功能衰退。
除病理性神经系统定位损伤的临床表现外，还伴有严重的异常精神行为和心理症状。
随着脑血管病发病率的逐步上升，VD已成为中老年人群的常见病、多发病，中国VD的发病率达1.1% ~3.0%，约占痴呆总人数的50%。
属于痴呆的一种，中医“呆病”“痴呆”范畴，中医又称之为“中风后痴呆”。
相对于其他类型的痴呆，VD预后较好，是唯一可以预防并进行有效干预的痴呆类型，治疗前景广阔，因此，从多层次、多途径治疗VD成为当今研究的热点。
现就血管性痴呆的诊断、中医辨证分型及论治进行综述。
1、中医对痴呆的相关认识“痴呆”作为中医学名词，首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，认为由于情志刺激而引发。
明代张景岳首次提出“痴呆”病名。
《甲乙经》及《针灸大成》载有“呆痴”之名，《资生经》载有“痴证”病名，《医学正传》载有“愚痴”，《辨证录》载有“呆病”，《临证指南医案》载有“神呆”病名。
古代这些与“痴、呆、愚”字眼有关的病证与现代医学之痴呆病并不完全吻合。
同时，古代医籍中，也有一些没有被命名为“痴呆”的疾病，就其描述看，也应当属于今日“痴呆”，如呆证、健忘、语言颠倒等，部分癫证、狂证、郁证也有些涉及到痴呆病。
近代随着中医脑病学的发展，中医脑病学者对VD的认识也更加清晰，共同的认识是本病病性属于本虚标实，与痰、瘀、虚等病理因素密切相关。
2、诊断2.1西医诊断血管性痴呆的西医诊断标准:按照2002年中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》要点如下: 1.临床很可能血管性痴呆(1)痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准;（2)痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展;(3)脑血管疾病的诊断:临床和影像学表现支持；(4)支持血管性痴呆诊断:①存在脑血管病的危险因素;②认知功能损害的不均匀性(斑块状损害)；③病程波动，有多次脑卒中史;④人格相对完整；⑤可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征。
血管性痴呆的诊断_辨证及疗效判定标准_田金洲
手表 铅笔 复述 右手 对折 纸在膝盖上
闭眼睛 写出句子 画出五角形
回答
√
总分 :30 分 (每项 1 分)
第 23 卷
项目 记忆力
无痴呆
CDR 0 无记 忆 力 缺 损 或 只有 轻 度 不 恒 定 的健忘
表 3 临床痴呆分级 ( CDR)
脑痴呆
第 5 期 田金洲等 血管性痴呆的诊断 、辨证及疗效判定标准
·19 ·
1. 3 血管性痴呆的诊断 采用 1993 年美国国立神经系统疾病与卒中研
究所和瑞士神经科学研究国际协会 (NINDS/ AIREN
clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia , CCDVD) 制订的很可能 (probable) 血管性痴呆诊断标 准 (表 4) ,作出血管性痴呆的诊断 : (1) 有痴呆 (通过 临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的 诊断标准 ;同时排除了由意识障碍 、谵妄 、神经症 、严 重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆) 。
3 这是美国精神病协会 (APA) 于 1994 年把 DSM - Ⅲ- R 修订为 DSM - Ⅳ,废弃了器质性和功能性损害的观念而采用病因学 分类 ,DSM - Ⅲ- R 认为痴呆是一种不可逆性损害 ,但修订的 DSM - Ⅳ则认为痴呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的
田金洲 ,男 ,43 岁 ,医学博士 ,教授 ,医学博士生导师 ,长江学者奖励计划特聘教授
65
Ⅳ 延迟回忆
回答
√
您能回忆起我刚才说的单词吗 ?
“球” “旗” “树”
V 语言
(出示手表) 这是什么 ? (出示铅笔) 这是什么 ? 请跟我说“不如果 ,而且或者但是” “请用您的右手拿起这张纸 , 将它对折 , 放在您的膝盖上” 请跟我念并按它的意思去做 “闭上你的眼睛” 请写一个完整的句子 (出示五角形图案) 请照这个样子画图
icd-10有关痴呆疾病诊断标准
ICD-10是国际疾病分类第十版，是由世界卫生组织制定的一套全球通用的疾病分类系统。
其中包括了多种痴呆疾病的诊断标准，下面就分别介绍一下。
一、阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）阿尔茨海默病是一种渐进性神经系统退行性疾病，主要表现为认知功能障碍和记忆力受损，常见于老年人。
ICD-10将其归类为“神经系统疾病”，代码为G30。
诊断标准：1.有进行性记忆力减退和其他认知功能障碍的证据。
2.排除其他原因引起的类似症状。
二、血管性痴呆（Vascular dementia）血管性痴呆也称脑血管性痴呆，是由于颅内动脉或静脉的血液供应不足而引起的痴呆疾病。
ICD-10将其归类为“循环系统疾病”，代码为I67.4。
诊断标准：1.有认知功能障碍和/或行为异常的证据。
2.有血管性病变的证据，如脑缺血、脑出血等。
3.排除其他原因引起的类似症状。
三、前额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia）前额颞叶痴呆是一种以前额和颞叶萎缩为特征的神经系统退行性疾病。
ICD-10将其归类为“神经系统疾病”，代码为G31.0。
诊断标准：1.有进行性的行为和/或语言障碍的证据。
2.有前额和/或颞叶萎缩的证据。
3.排除其他原因引起的类似症状。
四、路易体痴呆（Pick's disease）路易体痴呆是一种罕见的神经系统退行性疾病，以前额皮质萎缩为特征。
ICD-10将其归类为“神经系统疾病”，代码为G31.0。
诊断标准：1.有进行性的行为和/或语言障碍的证据。
2.有前额萎缩的证据。
3.排除其他原因引起的类似症状。
五、混合型痴呆（Mixed dementia）混合型痴呆是指两种或两种以上不同类型的痴呆疾病同时存在。
ICD-10将其归类为“神经系统疾病”，代码为G31.8。
诊断标准：1.有两种或两种以上不同类型的痴呆疾病的证据。
2.排除其他原因引起的类似症状。
以上是ICD-10中常见的几种痴呆疾病的诊断标准，但需要注意的是，这些标准只是一般性的指导，具体的诊断还需要结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面综合判断。
血管性痴呆中医辨证分型概述
血管性 痴呆 中医辨 证分 型概述
姜 国萍 于俊杰 王 琳 封 晓洁 于 晓 阳 刘 洪 玲
青 岛大 学 附属 医院 山东 青 岛 ２ ６ ６ ０ ０ ３
关键词 血管性痴呆 辨证分 型 文献综述 方选 七福 饮 、 还少丹 、 指 迷汤 、 活血 通窍 汤加减 。 与此
１ 病 因病 机
髓失 养证用桂 附理 中汤加减 。 据赵铎 报道 ， 郑绍 周教 授将本病分 为气 虚血瘀 、 肾精亏虚 、 肝 肾阴虚 、 痰浊阻窍 ４ 型， 分别 治 以补气益 智 ， 活血化 瘀 ； 温补 脾 肾 ， 增 智益
Ｖ Ｄ 其 本在 肾 ， 其标 为 风痰瘀 血 ， 其 病位 在脑 ， 与心 肝 脾 肾关 系密切 。 目前 ， 多数学者 认 为其病 理性 质为 本 虚 标 实， 精气 亏 虚 为本 ， 风火 痰瘀 诸 邪 为标 ； 尚有
瘀型； 心脾 两虚型 ； 痰浊 阻络型 ； 肝 肾 阴亏型 ； 肾 阳虚衰
《 实用 中医脑病学 》 一 书根据痴 呆 的临床表现将 其
分为４ 型， 禀赋 不足 、 精气 亏虚 、 痰湿 阻窍 、 气血瘀 阻 ， 分 别 采用益 肾健脑 、 补益 精气 、 化痰宣 窍 、 活血 宣窍之 法 ，
阳上亢型方用镇 肝熄风汤或天麻钩藤饮 加减 ， 瘀血阻窍 型方用桃 红四物汤或通窍活血汤加减 ， 痰浊阻窍型方用 涤痰汤和指迷 汤加减 ， 脾 肾两虚 型方用 还少丹和金匮 肾
可导 致脑 浊 不清 ， 脑脉 瘀 阻， 进 而 脑痿髓 空 、 脑 神失 用
而 出现痴呆 。
２ 辨 证 分 型
方 面论 述其 病 因病机 。 王坤 山 则认 为 ， 呆病 的病机 为 肾亏髓损 、 脑 空神滞 、 肝脾 亏虚 、 脑髓 失养 、 心肝火 盛扰 乱神 明、 痰 浊 蒙窍 瘀 阻脑 络 。 而刘 秀 蓉 等 认 为 ， 情 志 失调 、 肝失疏 泄是血 管性痴呆 的基本 病机 ， 本 虚 即为肝
血管性认知障碍(VCI)发病机制、分类、综合评估、核心要素、临床特征、诊断流程和规范防治
血管性认知障碍（VCI）发病机制、分类、综合评估、核心要素、临床特征、诊断流程和规范防治VCI分类VCI是由多种形式和不同程度的血管性脑损伤病理导致，其发病机制尚未完全明确，具有高患病率、高致残率、高异质性和高致死率的特点。
VCI引起痴呆占所有痴呆病因的15%-30%，并且随着人口老龄化发展，VCI疾病负担也逐渐加重，已成为全球公共卫生巨大挑战。
VCI根据临床特征、病因和疾病程度分类：根据临床特征可以分为卒中后痴呆、皮层下缺血性血管性痴呆、多发性梗死性痴呆、混合性痴呆；根据病因可以分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管性、脑血管病合并老年痴呆；根据疾病程度可以分为轻至轻度血管性认知障碍（VaMCI），重至血管性痴呆（VaD）。
VCI综合评估VCI综合评估应包括临床评估、神经心理评估和影像评估。
1、临床评估应包括病史采集、体格检查和辅助检查，病史采集应尽量全面，需要有知情者的补充，要重点关注认知障碍所累积累及的认知域，卒中与心脑血管疾病史，家族史及相关危险因素。
2、对于所有可疑的VCI患者，均应该进行包括整理认知能力，以及执行、记忆、视空间、语言等多个认知领域的全面神经心理评估。
3、磁共振作为轻度认知障碍神经影像诊断的“金标准”。
对于所有可疑VCI均应该进行神经影像检查，首选MRI检查，评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量），推荐使用国际血管性行为与认知障碍协会（VASCOG）影像诊断标准。
VCI影像评估—VASCOG标准：VASCOG标准推荐的神经影像学VCI 诊断依据（MRI或CT）包括：（1）1个大血管梗塞足以导致轻度VCI，重度VCI（VaD）通常需要≥2个大血管梗塞；（2）1个关键位置的梗塞（常位于丘脑或基底神经节）可导致重度VCI；（3）脑干外多个腔隙性梗塞（>2）；关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变；（4）广泛融合的白质病变；（5）关键位置的颅内出血或大于等于2个颅内出血；（6）以上形式的组合。
血管性痴呆(血管性认知功能障碍)
何为认知功能？
原文：cognition 包括： 1. 注意力 2. 定向力 3. 语言能力 4. 视空间定向能力 5. 执行功能（组织管理能力）
认知功能障碍的表现
1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的 漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重 者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。
Source: Icon and Landis, Fall 2000
痴呆综合征的发病率
Alzheimer´s Disease 阿尔茨海默病
55%
vascular Dementia 血管性痴呆
20%
dementia with Lewy bodies 路易体痴呆 15%
fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆
5%
Other 其他
5%
痴呆的特征
后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害
(1) 记忆损害
(2) 一个或多个其他认知功能损害
认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以
往水平相比有显著的降低。
Prevalence of dementia syndromes
脑淀粉样血管病等。
血管性认知障碍（VCI）的概念
VCI所包涵的内容大部分是VD名称下的疾病范畴，但 最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知 障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那 些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。
由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南， 故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其 诊治进展。
血管性痴呆如何鉴别诊断？
血管性痴呆如何鉴别诊断？1.阿尔采默病痴呆阿尔茨海默病发病缓慢，为隐袭性，病程呈慢性进行性恶化。
早期无自觉症状，对记忆力下降及智力缺损无认识能力，情感多表现淡漠、欣快，往往无神经系统局限性症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等，较少出现局灶症状。
CT显示对称性脑沟变宽和脑室扩大，可与之鉴别。
2.抑郁症的假性痴呆老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现，如记忆力与智力水平下降，被称为假性痴呆。
主要临床表现是抑郁症状，对任何事物均无兴趣，动作迟缓、少语、声低外，有自杀意念及行为。
VD的早期症状也可见抑郁心境，情感脆弱及焦虑不安。
应注意鉴别，防止把假性痴呆误诊为VD痴呆，延误治疗时机。
3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别痴呆，无论是血管性痴呆，还是阿尔采默病性痴呆，以及其他类型的痴呆，都是脑部疾病的病理性改变。
老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变，所以，痴呆是疾病的表现，有特定的病程经过，有较为明显的起病和病程经过，如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点，起病有快有慢，而阿尔采默病性痴呆，为缓慢起病，进行性加重的病程。
老年期健忘并非疾病，无病程经过可言。
一般来说，随着增龄，遗忘表现也会加剧。
4.其他(1)正常压力脑积水：此病的三大主征是：记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁。
发病为亚急性、病程进展较快，CT可见脑室扩大，可予以鉴别。
多数在中年发病，部分在老年期发病。
与VD，特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例，在临床上鉴别十分困难。
(2)甲状腺功能减退：这是内分泌障碍引起的痴呆，主要表现为：主动性缺乏、意志减退、嗜睡，严重时可发生昏迷。
多数伴有：共济失调、眼球震颤、视神经萎缩、面瘫及听力减退等神经系统症状。
检查甲状腺功能，如基础代谢率、结合血清TRH、T3及T4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效，即可以鉴别。
其他内分泌、代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别，在原则上与上述原则一致。
血管性痴呆(2)
临床很可能(probable)血管性痴呆 一,临床很可能(probable)血管性痴呆
3,痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒 中后3个月内,并持续6 个月以上;或认知功能 障碍突然加重,或波动,或阶梯样逐渐进展. 4,支持血管性痴呆诊断:(1)认知功能损害 4 1 不均匀性(斑块状损害);(2)人格相对完 整;(3)病程波动,多次脑卒中史;(4)可 呈现步态障碍,假性球麻痹等体征;存在脑血 管病的危险因素.
(一)梗死性痴呆: 梗死性痴呆:
3,大面积梗死性痴呆: ,大面积梗死性痴呆:
大面积梗死指梗死灶直径大于5cm或跨两 个以上脑叶. 1)脑血管病高危因素. 2)脑梗死引起的局灶性神经系统体征. 3)进行性痴呆. 4)影像学检查显示大面积梗死灶.
(二)小血管病变引起的痴呆
1,腔隙状态(Lacunar state):又称多发 ,腔隙状态( ):又称多发 ): 性腔隙性脑梗死. 性腔隙性脑梗死 1)高危因素中与高血压的关系最密切. 2)反复发作的腔隙性脑梗死综合征. 3)随着多发性腔隙性脑梗死出现痴呆.也 有部分病人缺少腔隙性脑梗死综合征, 而 逐渐出现痴呆. 4)影像学检查显示多发性腔隙性梗死灶.
2,关键部位梗死性痴呆
1)角回梗塞性痴呆: )角回梗塞性痴呆: ①痴呆特点:记忆力障碍,定向力障 碍,语言欠流利. ②主侧半球可有失读症,Gerstmann's syndrome(左右失认,手指失认,计 算障碍). ③病灶较小CT难以发现,易误诊AD.
2,关键部位梗死性痴呆
2)丘脑性痴呆: )丘脑性痴呆: ①表现为突然发病,深度木僵或昏迷,持续数 小时或数天,然后逐渐清醒,但表现为淡漠 无欲,思维迟钝,缺乏主动性. ②柯萨克夫(korsakoff)综合征是本病最常见, 最显著的特征. ③垂直凝视麻痹:中脑间脑交界处的红核前区 受累,特别是下视障碍. ④神经影像学显示双侧丘脑内侧腔隙性梗死.
血管性痴呆的分类、临床与诊断进展
血管性痴呆的分类、临床与诊断进展摘要血管性痴呆分为多发性脑梗死性痴呆、关键部位梗死型痴呆、分水岭梗死痴呆、出血性痴呆及皮层下动脉硬化性脑病等。
临床主要表现为语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能的受损。
诊断依据是痴呆、脑血管病的证据及痴呆与脑卒中相关。
要与阿尔茨海默病、Pick病、Parkinson 病及路易体痴呆相鉴别。
关键词血管性痴呆脑卒中记忆力减退认知功能障碍血管性痴呆(VD)是由于缺血性卒中与出血性卒中引起的脑的认知功能障碍。
是语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能的受损。
VD多见于>60岁伴动脉硬化的老年人，男性多于女性。
阿尔茨海默病(AD)约为VD的2倍。
据西方文献报道，AD占老年期痴呆患者的50%～70%，VD 10%～20%。
血管性痴呆的临床分类多发性脑梗死性痴呆(MID)：多发脑梗死性痴呆由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出，是血管性痴呆(VaD)最常见的类型(39.4%)。
由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累［1］。
导致智能及认知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。
临床表现为偏瘫、失语、偏盲，假性球麻痹，可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑，巴彬斯基征阳性。
CT检查发现大脑的双侧低密度的阴影，可伴有一定程度的脑皮质萎缩。
关键部位梗死型痴呆。
关键部位梗死性痴呆是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死所致的痴呆。
这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。
皮质部位有海马、角回和扣带回等［2］。
皮质下部位可有丘脑、穹隆、基底节等。
可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
分水岭梗死痴呆：脑分水岭梗死是指发生于脑内相邻的、较大动脉供血区之间的脑组织缺血性坏死，可见于大脑皮层动脉之间、皮层支和深穿支之间以及深穿支和深穿支之间的边缘带。
血管性痴呆的诊断标准
血管性痴呆的诊断标准血管性痴呆是一种由于脑部血管病变导致的认知功能障碍，其临床表现包括记忆力减退、注意力不集中、思维迟缓等症状。
对于血管性痴呆的诊断，临床医生需要根据一定的标准进行评估，以确定患者是否患有该疾病。
本文将介绍血管性痴呆的诊断标准，帮助临床医生更好地进行诊断和治疗。
一、临床症状。
血管性痴呆的临床症状主要包括记忆力减退、注意力不集中、思维迟缓、语言障碍等。
患者常常表现出记忆力下降，无法记住日常生活中的重要事项，甚至忘记自己的姓名或家庭住址。
此外，患者还可能出现注意力不集中的情况，无法持续关注某一件事情，容易分散注意力。
思维迟缓也是血管性痴呆的典型症状，患者在进行日常交流或解决问题时表现出思维速度缓慢，反应迟钝。
语言障碍则表现为患者在表达或理解语言时出现困难，甚至出现说话不清晰的情况。
二、体格检查。
在进行血管性痴呆的诊断时，临床医生需要进行全面的体格检查，以排除其他可能导致认知功能障碍的疾病。
体格检查主要包括神经系统检查、心血管系统检查、脑部影像学检查等。
神经系统检查可以帮助医生评估患者的神经系统功能状态，包括感觉、运动、反射等方面。
心血管系统检查则可以帮助医生了解患者的心血管健康状况，排除心血管疾病对认知功能的影响。
脑部影像学检查，如MRI或CT等，可以帮助医生观察患者脑部结构是否存在异常，以确定血管性痴呆的诊断。
三、神经心理学评估。
神经心理学评估是诊断血管性痴呆的重要手段之一。
通过神经心理学评估，医生可以全面了解患者的认知功能状态，包括记忆、注意力、语言、执行功能等方面的表现。
常用的神经心理学评估工具包括Mini-Mental State Examination（MMSE）、Montreal Cognitive Assessment（MoCA）等。
通过这些评估工具，医生可以客观地评估患者的认知功能状态，帮助确定诊断。
四、血管性痴呆的诊断标准。
根据国际上的共识，血管性痴呆的诊断需要满足以下标准，1）存在脑血管病变的证据；2）认知功能障碍的临床表现；3）排除其他可能导致认知功能障碍的疾病。
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血管性痴呆的诊断和分类(一)关键词：血管性痴呆诊断分类血管性痴呆(VaD)是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%〔1〕。
VaD是一个综合征，不是一个单一的疾病，不同的血管病理变化均可引起VaD症状，包括大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子的栓塞，血液动力学改变，出血，血液学因素和遗传性疾病等〔2〕。
与VaD有关的病理生理机制包括局灶性缺血性损害(定位，形态，数量，容积)，白质病变(类型，定位，大小)，其它与缺血有关的因子(不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变，局部脑组织对缺血改变的选择性、易感性)，功能因素(梗死产生的局部和远处的功能损害)。
这些机制中哪个起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多个机制协同作用导致VaD〔3〕。
1VaD的分类〔4，5〕VaD的神经病理分类包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。
1.1多发性脑梗死性痴呆(MID)MID定义为大血管阻塞所导致的大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其它主要大脑动脉上。
1.2关键性梗死性痴呆关键性梗死性痴呆是由重要皮质、皮质下功能区域的几个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引起〔6〕。
最为人们所知的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆，其它关键部位如角回、基底前脑-基底下丘脑结构、带状回的病灶也可导致痴呆。
1.3小血管性痴呆小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，也可是皮质下的。
皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质的联系通路等部位。
发生在基底节和脑桥的多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征。
Binswanger病(Binswangerdisease,BD)是一种较为常见的小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，常伴明显的意志缺失，情感和行为改变(激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁)，注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状(如步态不稳，尿失禁，帕金森症等)。
病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。
严重病理中，整个白质近乎消失，仅存未受损的短弓状纤维〔7〕。
1.4低血氧-低灌流性痴呆痴呆也可在缺血状态下的弥漫性大脑损害或局限性大脑损害(因局部脑组织对缺血的选择性易感性所致)后出现。
痴呆可能由继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血性损害，血液灌流交界区的缺血损害(如脑室周围白质部位的缺血性损害)导致。
选择性、不完全性白质梗死是痴呆中血管性白质疾病的第二个最常见的类型，由大脑内动脉狭窄及交通循环不良所致，低血压发作所致的阵发性血流过低或灌流不足常与其伴行，通常表现为额颞叶痴呆。
1.5出血性痴呆这一类VaD亚型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂。
大多数病例呈现VaD的临床特点，但也有的病例临床表现类似原发性进行性痴呆。
2诊断VaD的基本要素诊断VaD的最基本要素：①痴呆症状；②病史，临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病(CVD)；③两者必须有相关性。
ICD-10〔8〕中痴呆诊断要求有记忆减退和智能减退，并影响日常生活能力。
“减退”是指从原来的较高水平出现下降，因而排除了原先存在的智能损害(如精神发育迟滞)。
CVD定义为有与卒中相符的局灶性神经系统体征，可伴或不伴卒中史。
缺血指数(IS)被广泛用于诊断MID 〔9〕。
除了有CVD证据外，诊断VaD还需有卒中和痴呆综合征的明确相关性。
突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的CVD应看作患者发生过卒中。
3脑影像学检查在VaD诊断中的应用虽然对VaD来说，还没有具诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无CVD发现，则基本上否定VaD的诊断，并成为AD和VaD鉴别的有力依据。
作为考虑诊断VaD的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准〔4，10〕。
尽管脑损害的体积与痴呆的关系不肯定，但可能存在累加效应。
4VaD的神经病理研究Scheinberg〔5〕强调，有脑血管病损的痴呆病人不能简单地认为痴呆由脑血管病变引起，除非能排除其它类型的痴呆。
其它类型的痴呆有AD、Lewy小体病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、进行性核上性麻痹、Huntington's病，可通过病理检查、神经影像学检查、临床表现和病史等资料进行鉴别。
“混合性痴呆”至今为止是指伴CVD的AD。
符合NINDS-ADRDA临床标准和脑影像学检查特点的AD病人即使在临床上和放射学上有卒中证据，并且有痴呆突然恶化的情况，也应优先考虑AD诊断。
CVD可能是AD的混杂因子，老年痴呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中发现伴广泛的缺血性白质病变。
由血液因素如缺血、水肿、出血等造成的脑实质病变可用解剖上的术语加以定义。
低血氧-缺血性脑实质损害的情况如下〔11～14〕：4.1灌流分界区梗死双侧和单侧的灌流分界区梗死大都在两大主要动脉供血区的交界处，绝大多数由血液动力学因素造成，如这些病人常伴有颈内动脉狭窄。
4.2腔隙性梗死这些梗死的最大径小于1.5cm，常位于丘脑、基底节、脑桥底部和脑白质等部位。
绝大部分腔隙灶在病解中表现为空洞或慢性病变，一些腔隙灶可能是由于微小脑出血被吸收所致。
4.3层状坏死主要由于神经元缺血性损害导致丢失及神经胶质增生产生。
尽管这种病变在动脉灌流的边缘区域可能较多，但在肉眼检查中很难发现，而且它在局部解剖结构中的作用也难以预测。
4.4颗粒状萎缩在整个皮层中多发性的凿缘状组织或疤痕，伴局部的神经胶质增生，此处神经元消失，推测可能是由于皮质对血液灌流改变敏感区域的短暂性缺血引起的层状和片状损害所致，常在中脑动脉和前脑动脉灌注交界处的脑回嵴上出现。
Torvik〔15〕等讨论了4种可能的原因，为血液动力学的变化，颈内动脉起始部管腔狭窄，心源性或动脉血管性栓塞，和其它原因引起的血管内血栓形成。
4.5皮质下白质脑病白质脱髓鞘病变伴异常神经胶质细胞核，髓鞘染色苍白，腔隙处可伴或不伴巨噬细胞浸润，出现反应性星形细胞增生。
这些病损被认为是不完全性脑梗死，但也有其它发病机理存在的可能。
4.6不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的增生组织硬化(包括海马硬化)是脑不完全性梗死后的神经胶质增生疤痕，如短暂性的心跳骤停引起的病损。
这些病损发生于特定的神经元群(如海马Ammon's角Sommer部分的锥体细胞层)，常伴胶质细胞激活。
不完全性白质梗死伴神经胶质增生是老年白质脑病的主要特征，也可出现在BD和AD中。
4.7血管损害的类型常见影响中枢神经系统的血管病变有动脉粥样硬化，动脉硬化，透明质脂肪化血管病，淀粉样血管病，老年性动脉硬化，混合性血管病，壁层动脉瘤，巨大肉芽肿血管炎，胶原血管病和巨细胞动脉炎等。
5血管性痴呆的诊断标准VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧脑损引起的复合性疾病。
NINDS-AIREN的VaD 诊断〔4〕分可考虑(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等级，具体如下：5.1临床诊断可能(probable)VaD标准，包括下列项目：(1)痴呆。
认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。
最好由临床和神经心理测试确定。
这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。
排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语，明显感觉运动损害，但无神经心理测验证据的病例。
且排除其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病。
(2)脑血管病。
神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致(不管有无卒中史)。
脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管卒中，或单发性重要区域内梗死(角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域)，多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。
(3)以上两个疾病诊断具相关性。
至少有下列1个或1个以上的表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损。
5.2临床特征与可能VaD一致的情况有：(1)早期的步态不稳(小步态、共济失调步态或帕金森步态)；(2)有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况；(3)早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其它尿路症状；(4)假性球麻痹；(5)人格改变，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮层下缺损症状，如精神运动迟缓和执行功能异常。
5.3排除VaD诊断的特征有：(1)早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；(2)除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；(3)脑CT或MRI上无血管性病损。
5.4可考虑(possible)VaD：存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查上的CVD发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有CVD存在，但缓慢起病，病程特征不符(没有平台期及改善期)。
5.5肯定VaD的诊断标准：(1)临床上符合可能(probably)VaD；(2)组织病理学检查(活检或尸解)证实VaD；(3)没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；(4)没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。
为研究目的进行的VaD分类可依据临床情况、放射学检查结果和神经病理作出，如分为皮质性VaD、皮质下VaD的丘脑痴呆。