hiv检测点申请表

艾滋病检测点

资格审批申请表

申请单位：

单位法人：

地址：

邮编：

电话：

E－mail :

年月日填

江西省卫生厅

二○○九年制

一、实验室人员名单及基本情况：

2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写

三、实验室条件（附平面图）：

五、制度上墙内容（有则打√）：

1、实验室技术规程□

2、艾滋病快速检测程序□

3、反馈与报告保密制度□

4、安全操作制度□

5、医疗废弃物处置制度□

六、检测资料登记本（有则打√）：

1、快速检测收样、检测、结果登记本□

2、废弃物处理登记本□

3、检测人员健康档案□

4、意外事故登记本□

5、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本。□

七、SOP内容（有则打√）：

1、样品的采集、保存和运输程序□

2、快速检测方法和程序□

3、结果解释与报告□

4、实验室的清理与消毒□

5、实验室安全防护□

6、试剂保存程序□

7、移液器的使用和校正程序□

六、申请理由：

申请单位（盖章）年月日七、县级卫生局初审意见：

单位（盖章）

年月日八、设区市卫生局复审意见：

市级验收组专家（签字）

组长：

专家：

单位（公章）

年月日