门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。
３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。
４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。
５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。
６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。
７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。
８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。
胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。
９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。
10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。
11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。
申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。
原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。
2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。
原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。
3、门诊危重病抢救可临时申请登记。
南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单见
签名：年 月 日签名：年 月 日
医院审核意见
盖章：
年 月 日
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
详细说明请看后面须知姓名性别年龄所属县市县市区镇街道申请人联系电话身份证号码病历所属医院选择就诊定点医院病历住院号申请病种名称高血压病期冠心病慢性心功能不全级以上糖尿病中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病慢性病毒性肝炎乙型丙型活动期肝硬化失代偿期中风后遗症珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血再生障碍性贫血精神分裂症分裂情感性障碍持久的妄想性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痈所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病帕金森综合症肺结核类风湿关节炎系统性红斑狼疮血友病甲状腺机能亢进放射性治疗躁狂症等其他重性精神疾病恶性肿瘤放化疗治疗慢性肾衰竭透析治疗器官移植术后抗排异治疗打申请资料住院病历医嘱单长期医嘱和临时医嘱实验室检查单特殊检查单打临床医师鉴定意见签名
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
年月日
医保中心领导审批意见：
批准日期：自认定时应随附该病诊断证明书、门诊病历、出院小结、检查报告单及一寸近期彩照等材料；2、家庭病床延期审核时应随附上次出院小结、长短期医嘱、医疗费用汇总清单。
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
家庭病床的申请认定和延期审核表
姓名：性别：年龄：社会保障号码：联系电话：
工作单位：申请病种、项目：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科审核：
（盖章）
年月日
医保中心医疗管理科审核：
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表
病 情
摘 要
及诊断
责任医师签名： 年 月 日
诊疗方案
及
项目构成
指定专家签名：医务部门或医保办（盖章）
年 月 日
申请医师
主任医师
医务部门或
医保办意见
单位意见
（盖章）
年 月 日
有效期限
年 月 日 至 年 月 日
备注
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表特殊病种门诊申请表特பைடு நூலகம்病种申请表广州市生育津贴申请表广州市入户申请表广州市积分入户申请表广州市公费医疗广州市公费医疗办公室广州市公费医疗政策特殊病种有哪些
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表
（纸质版）
姓名
性别
年龄
医疗证号
病案号
申请人
联系电话
选定医疗机构
科室
科室联系电话
申请项目
泉州市基本医疗保险特殊病种和治疗项目申请认定审批表
泉州市基本医疗保险特殊病种和治疗项目申请认定审批表
姓名：性别：年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科审核：
（盖章）
年月日
医保经办机构或医院医保服务站初审：
（盖章）
年月日
医保经办机构或医院医保服务站复核意见：
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)【模板】
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。
初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。
经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。
三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。
该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。
2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。
为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。
3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。
我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。
四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。
五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。
六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。
2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。
2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。
3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。
本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。
如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
湖南邵东门诊特殊病种申请流程表
湖南邵东门诊特殊病种申请流程表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!湖南邵东门诊特殊病种申请流程如下：1. 了解政策在申请之前，需了解湖南省及邵东市门诊特殊病种的政策，包括病种范围、申请条件、报销比例等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
经办人： 年 月 日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、半年以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
性别
年 龄
身份证号
科 别
工作单位
门诊ID号
情摘要：
经治医师签名： 科（室）主任签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：
（签章）
年 月 日
分管院长或医保科审核意见：
（签章）
年 月 日
医疗保险管理中心审核意见：
特殊病种和治疗项目甲类目录
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规范治疗；
4、器官移植抗排异反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。