重症颅脑损伤昏迷患者安全干预及效果观察

重症颅脑损伤昏迷患者安全干预及效果观察

目的通过对52例重型颅脑损伤患者的安全干预，探讨针对重型颅脑损伤患者的最佳干预策略，减少因颅脑损伤引起的病残致死率，提高患者生活质量。方法将2012年1月～2013年2月入住重症监护室的52例重度颅脑损伤昏迷患者作为研究对象，其中包括男性47例，女性5例，有责任护士负责填写每位患者的《重症监护室患者护理记录》，护士如实记录对患者进行干预措施。结果52例重度颅脑损伤昏迷患者中，交通事故22例，脑出血14例，颅内肿物9例，脑挫裂伤5例，高空坠落2例，通过观察患者的各项生命体征、意识状态和瞳孔变化采用针对性安全干预，主要包括对眼睛和口腔、皮肤、高热处理、泌尿系统、消化系统、呼吸道、神经功能干预措施后，恢复良好者15例，所占比例为28.8%，中残者29例，占55.8%，重残4例，5.8%，植物状态1例，占1.9%，死亡5例，占7.7%。结论对患者进行全方位的针对性的整体干预，尽可能降低病死率，减少病残率，提高患者的生活质量和自理能力。在治疗原发伤、保护和恢复功能的同时，加强营养支持，以增加机体抵抗力，减少并发症的发生，提高治愈率。

标签：颅脑损伤；昏迷；安全干预

颅脑损伤在医学上共分3个等级：①一级：称为颅脑损伤Ⅰ级，即轻度颅脑损伤，指受伤当时有昏迷，昏迷时间在30min以内，且颅脑螺旋CT多次扫描均无异常发现者；②二级：中度颅脑损伤。指当时有昏迷，昏迷时间大于30min，而小于1h，颅脑螺旋CT检查提示有出血或水肿区者；③三级：重度颅脑损伤，指昏迷时间大于1h以上甚或持续昏迷，伴生命体征紊乱，颅脑螺旋CT检查提示：有出血或水肿或脑干区低密度影像，这一类患者死亡率较高，如若脑干损伤，死亡率可达50%或以上。重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。

昏迷按反应程度可分为浅昏迷和深昏迷，浅昏迷：无自主运动，对周围事物以及声、光等刺激均无反应，但对强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经）仍可有痛苦表情及防御反射；其他如咳嗽、吞咽、瞳孔、角膜等反射仍存在，呼吸、血压、脉搏一般无改变，大小便失禁或潴留，有时可见谵妄或躁动。深昏迷：对各种刺激均无反应，瞳孔、角膜反射迟钝或消失，咳嗽、吞咽反射及腱反射消失，呼吸不规则，血压开始下降，大小便多失禁等。

1 资料与方法

1.1一般对象2012年1月～2013年2月入住重症监护室的52例重度颅脑损伤昏迷患者中，包括男性47例，女性5例；年龄25～72岁，平均（4

2.6±5.8）岁，住院天数21～75d，平均（52.3±6.7）d。患者昏迷病因：交通事故22例，脑出血14例，颅内肿物9例，脑挫裂伤5例，高空坠落2例。责任护士负责填写每位患者的《重症监护室患者护理记录》，如实记录给患者进行干预的措施。

1.2干预措施

1.2.1病情观察

1.2.1.1严密观察各项生命体征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脈搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。注意意识、瞳孔、肢体活动的改变以及缺氧情况有无变化，注意气道是否通畅，注意分泌物的性状，发现异常及时报告医师，并及时采取标本做好化验检查的准备工作。监测电解质、肾功能、肝功能及血气分析，为临床诊断治疗提供及时可靠的依据。详细记录患者液体和脱水剂的出入量，对高血压及心肾功能不全患者控制输液速度及输液量，并配合相应的治疗方法

1.2.1.2意识状态意识的改变与脑损伤的轻重程度密切相关，它标志着病情的好转或恶化，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对患者的反应做出动态分析，通过格拉斯评分来判断意识障碍程度，为早期诊断治疗提供依据。15～30min 观察1次并记录。

1.2.1.3瞳孔变化瞳孔的改变对判断病变部位具有重大意义，应注意双侧瞳孔的直径是否等大、等圆，15～30min钟观察1次并记录。

1.2.1.4生命体征床边行心电监护，严密观察生命体征。通过心电监测，往往可发现心电图改变与颅脑损伤的严重程度成正比，脑外伤越严重，心律失常的发生也越早；血压升高、呼吸浅慢、脉搏慢而有力常提示颅内压升高；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染；体温低，四肢厥冷，提示有休克可能。

1.2.2基础干预

1.2.2.1呼吸道干预建立人工气道，保护呼吸道通畅，防止肺部感染是抢救重型颅脑损伤患者最关键的一步。

1.2.2.2气管切开干预重型颅脑损伤患者由于伤后颅内压升高，呼吸中枢抑制甚至丧失自主呼吸，加重脑缺氧，进而加重脑水肿。气管切开术是一种紧急情况下建立人工气道的急救手术，可以第一时间重建呼吸功能，恢复肺通气，防治分泌物、呕吐物引起的窒息，已成为抢救重型颅脑损伤的常用措施。气管切开的患者，失去了上呼吸道的温化和湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。气道湿化可以使气管处于近似于生理化状态，充分改善呼吸道的湿化环境，保持呼吸道对湿度的生理需求。我们采用的是微泵控制持续湿化法，先将庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000U、地塞米松针5mg加入50mL生理盐水中配置成湿化液，然后将湿化液固定在微泵上，另一头用输液器细管固定在气管套管内3cm处，将速度调整为每小时6mL，8h左右推完，每个班次更换一次即可。使用微泵持续湿化，对气管刺激小，可避免开放、间歇滴药所致的医源性感染，且操作简单方便。

经常检查气管切开伤口周围皮肤有无感染或湿疹，严格无菌操作，每日用雷佛奴尔仔细清洁导管周围皮肤后再更换消毒纱布，如敷料污染，及时给予更换。用无菌纱布擦拭套管外口分泌物，保持套管的清洁，避免咳出的痰液附着于管口形成干痂，堵塞呼吸道；气管内套管（金属）每班取出清洗并消毒1次，煮沸消毒法是临床上较为便捷的消毒方法，但煮沸用的器皿应一人一用一消毒，将套管刷洗干净后，放入器皿中，待水开后计时，消毒时间为10～15min。观察患者有无出现呼吸困难症状、血氧饱和度下降等，如果出现上述情况应立即拔出气管套管检查，清洁消毒后再置人；气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入1指为宜。

1.2.2.3吸痰干预因脑损伤而出现昏迷的患者，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。吸痰要严格无菌操作，吸痰管每次要更换，口、鼻腔与气管吸痰必须分开。严密观察患者的痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度的情况，做到及时、适时、有效地吸痰。吸痰动作要迅速、轻柔、准确，吸痰前后要给予高流量氧吸人。拔出导管时要慢慢旋转，两次吸痰之间应重新给患者吸氧，使患者得到休息，防止出现阵发性咳嗽，血氧过低、低血压等不良反应。除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助患者翻身叩背，2～3h翻身叩背1次；痰多而黏稠不易排出时，定时超声雾化吸人，稀释痰液，以便及时排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

1.2.2.4眼睛和口腔干预我们用含有生理盐水的棉球擦洗患者的口腔，擦洗2次/d，同时每天都为患者清洗眼角并给其滴注眼药水，以防止其患上角膜炎和口腔炎。

1.2.2.5进行皮肤干预大多数重型颅脑损伤患者都需要长期卧床，为避免此类患者发生褥疮，我们定时给其翻身，在其身下垫上软垫，并经常为其按摩身体受压的部位。对存在尿失禁或出汗多的患者，我们还会经常为其更换床单，保持其床单的平整和干燥。

2.2.6泌尿系统干预大多数重型颅脑损伤患者都需要长期留置导尿管，为了避免此类患者出现尿路感染，我们使用生理盐水或呋喃西林溶液为其进行膀胱冲洗，冲洗2次/d，同时定期更换引流袋和导尿管。此外，护理人员还要注意观察患者尿的颜色、性质和量的变化，若发现异常应及时报告医生。

1.2.2.7高热患者的干预重型颅脑损伤患者发生高热的原因主要有以下两种：

①由丘脑下部损伤或脑干损伤引起的中枢性高热，②由颅内感染引起感染性高热。高热可加重患者大脑的损伤，因此护理人员必须对出现高热的患者予以及时的治疗。一般情况下，对发生中枢性高热的患者应对其进行药物降温和物理降温。对发生感染性高热的患者应给其注射抗生素，同时辅以物理降温。

1.2.2.8消化道干预对昏迷时间在3d以上的重型颅脑损伤患者，应给其下胃管并进行鼻饲。在进行鼻饲前，护理人员应先抽净患者胃内残存的食物，同时观察其胃管是否脱出，其胃内是否存在出血。在注入食物时，食物的温度不可过高或过低。食物的温度若过高会损害患者的食管和胃黏膜，食物的温度若过低会引起消化不良。