新生儿听力筛查报告单
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新生儿听力筛查报告单(医院保存)
编号：
母亲姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月时检查方法：
初筛日期：年月日时
复筛日期：年月日时
初筛结果：左耳（1）通过（2）未通过
右耳（1）通过（2）未通过
复筛结果：左耳（1）通过（2）未通过
右耳（1）通过（2）未通过
医生签名：监护人签名：
注：42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。
新生儿听力筛查报告单 (家长联)
编号：
家长姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月时
检查方法：
初筛日期：年月日时
复筛日期：年月日时
初筛结果：左耳（1）通过（2）未通过
右耳（1）通过（2）未通过
复筛结果：左耳（1）通过（2）未通过
右耳（1）通过（2）未通过
医生签名：注：42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。