SynFrame下的腰椎前路椎体间融合术

SynFrame下的腰椎前路椎体间融合术

谭军谢宁陈雄生周许辉贾连顺

摘要目的探讨在微创条件下完成腰椎前路椎间融合术。方法采用引进的AO多用途脊柱拉钩SynFrame经腹膜外入路完成腰椎前路椎间融合术（ALIF）20例，其中L4/512例，L5S18例。结果前路手术时间平均90～120分钟，失血量平均125～200ml，拉钩深度12～18cm，植骨块高度平均17mm，最大25mm，最小12mm。随访5～24个月，平均10.1个月。患者疼痛消失，动态X线片见椎间植骨全部融合，融合时间2.5～5.5个月，平均2.8个月。未出现大血管损伤，男性交感链损伤等并发症。结论通过适当的拉钩经腹膜外入路完成L4/5和L5S1的椎间融合术创伤小、并发症少、手术难度降低，是较腔镜技术更为首选的方法。

关键词微创外科腰椎前路椎体间融合术

Anterior Lumbar Interbody Fusions (ALIF) Using the SynFrame System

TAN Jun, XIE Ning, CHEN Xiongsheng, ZHOU Xuhui, JIA Lianshun (Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, Shanghai 200003, P.R.China)

Abstract Objective To perform the Anterior Lumbar Interbody Fusions (ALIF) using the technique of Minimal Invasive Spine Surgery (MISS). Methods Twenty ALIF cases were performed using the retroperitoneal approach and the AO SynFrame universal access and retractor system, including 12 cases of L4/5 and eight cases of L5S1. Results The average operating time was 90~120min, blood losts 125~200ml. The depths of retractor blades were 12~18mm, the heights of bone grafts 12~25mm, 17mm in average. The time of follow-up was 5~24 month, 2.8 month in average. The complications of big vessels injury and sympathetic chain injury in male were not found. Conclusion ALIF at L4/5 and L5S1 using retroperitoneal approach and suitable retractor has the advantage of less surgical trauma, less complications and is easier than the endoscopic technique.

Key Words minial invasive spine surgery; anterior lumbar interbody fusions

自腰椎椎间融合术广泛应用以来，有作者认为“脊柱融合成功率几乎接近100%”。常用的三种腰椎椎间融合方法中，后路椎间融合术（PLIF）在国内开展较好，而经椎间孔椎间融合术（TLIF）和前路椎间融合术（ALIF），特别是ALIF，由于经腹膜外入路，操作临近大血管，暴露困难以及椎间融合物等诸多问题，开展得并不理想。通过与血管外科（普通外科）医师合作，采用适当的拉钩，以有限的暴露进行ALIF手术较PLIF实际难度小，而融合更可靠，为此我们以学习

作者单位：上海 200003，第二军医大学附属长征医院骨科

引进该项技术2年的经验与同行共享。

1．材料与方法

1．1 手术指征：下腰椎椎间不稳，包括脊椎滑脱；椎间盘源性疼痛；后路融合失败术后等。

1．2 禁忌症：下腹部手术史，严重骨质疏松症等。

1．3 SynFrame的设计：SynFrame多用途拉钩(图1)[1]，其主要结构为固定于手术台两侧的中央直径为315mm的圆环（环的直径、高度及位置可因不同手术需要而变化），不同深度的拉钩可固定于圆环上的不同点，以任意角度离心牵引，四周的拉钩构成通向椎间的工作通道，并且可采用光纤提供视野照明，从而允许以较小的切口，暴露深在的椎前结构。理论上，体表上切口可小于操作野，仅能通过手术器械和椎间植入物即可，故作为微创和开放手术的常规设备。此拉钩可用于颈椎、胸椎、腰椎等不同部位的前路或后路手术以及骨盆和髋部手术，安装较为方便，故称为通用拉钩。

1．4体位及入路：术前清洁灌肠。全身麻醉后，仰卧位，采用左下腹腹直肌外侧斜形或纵向切口。切口的中点采用透视下手术椎间隙体表投影（常用一金属长杆投影于椎间隙和腹壁），切口长度5～6cm。进入腹膜外后，由外侧沿腹壁肌肉用手指分离，结合棉球“花生米”推子分离，直至椎前结构。安装多向拉钩，将腹腔器官牵向中央，并在上下外侧安置相应深度的拉钩。L4/5椎间隙，分离髂总静脉，牵向内侧；而L5S1椎间隙则在髂总动静脉分叉下操作，轻柔将血管向头端牵引。小的动静脉采用双极电凝器处理或钛夹夹闭后切断。

1．5 椎间盘切除：采用Thalgott氏设计的AO或Depuy前路器械，长柄尖刀切开椎间盘可视部分的四周，超长柄Cobb’s剥离器沿上下终板剥离蜕变的椎间盘，直/弯长柄髓核钳取出破碎的椎间盘组织，刮勺轻柔清理残余椎间盘及终板软骨，带扭距的椎间高度测试器测量植骨块高度。

1．6 椎间植骨材料：可选用异体股骨环+自体骨，AO的SynCage-L或Depuy 的可透光碳素纤维质PEAK前路融合器，内填充自体髂骨松质骨或异体骨。采用自扩张椎间隙撑开器推入融合支撑物，冲洗检查无误后，静脉旁边置双片明胶海绵保护。整体拆除拉钩，关闭创口并置引流。

1．7 后路融合：ALIF通常只提供轴向的压缩稳定，要达到最终的稳定性，必须期待骨性的愈合。由于前路融合的植骨床面大，相对稳定性就大，愈合的速度与质量均较好，但早期旋转对愈合骨痂存在较大威胁，故需要在前路融合术后，在后路进行减压及交叉椎板小关节螺钉固定术（该技术另见他文报道，螺钉长度国人为36mm或38mm左右）[2]和植骨（图2）。术后卧床3周，在腰围保护下下地活动。

2．结果

在如上所述入路方法行ALIF手术共20例，男性，8例，女性，12例；年龄47～66岁，平均53.7岁；体重/身高比(kg/m)=28.13～47.06。其中腰椎Ⅰ度滑脱7例，退变性椎间盘性疾病（DDD）12例，后路椎板间植骨融合失败翻修1例。单间隙融合18例，双间隙2例；融合L4/514例，L5S18例。前路手术时间平均90～120分钟，失血量平均125～200ml，拉钩深度12～18cm，植骨块高度平均17mm，最大25mm，最小12mm。随访5～24个月，平均10.1个月。患者疼痛消失，动态X线片见椎间植骨全部融合，融合时间2.5～5.5个月，平均2.8个月。未出现大血管损伤，男性交感链损伤等并发症。

3．讨论