肩周炎 - 病程记录

丹江口市中医院

病程记录

住院病区:针灸科床号:204—２住院号:1２930

首次病程记录

20１0年03月22日09:30

病例特点:

1、郭云峰,男,58岁,农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月,加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛,为持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限,穿衣活动困难。病程中无发热,无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重、体力无改变。

４、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年,否认“肝炎”“结核"病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T３6。4℃、Ｐ80次/分、Ｒ20次/分、BP1０0/80ｍｍHg

神志清楚,精神欠佳,步入病房,疼痛病痛苦面容,查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常,脊柱无畸形、压痛、左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+),左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验(—)。生理反射正常存在,病理反射未引出。

6、辅助资料:20１0、02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合1

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住院病区:针灸科床号:204-2 住院号:１29３０舌脉之象与“风寒湿痹"相符,治宜祛风散寒、除湿通络止痛、

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足"型鉴别:疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红、不肿、不热,筋腱松驰,肌肉消瘦,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可相互鉴别。

3、中医诊断: 肩凝症(风寒湿痹)

4、西医诊断依据: 1)中老年男患;2)因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月”入院;

3) 专科情况:左肩关节无畸形,局部肤色、肤温无改变,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(＋),左肩关节前屈4０°、后伸３0°、外展50°。

5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别,该病常见颈项强痛伴上肢麻痛,一般不伴肩关节活动受限,臂丛牵拉试验(+),不予考虑、

6、西医诊断:左肩周炎

诊疗计划:

1)针灸科常规护理,清淡饮食;

2)完善相关检查(血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉);

３)针刺拔罐舒筋通络,活血止痛,取阿就是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法,手三里、曲池用补法,一日一次,每次留针30min,加TDP照射;

4)中药汤剂除湿通络、祛风散寒,方用蠲痹汤加减,处方如下:

羌活15g 黄芪30g 秦艽２0ｇ当归20g

川芎15g 桂枝1２g木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g

姜黄9g 甘草９g

上药共14味,一日一剂,水煎服;

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住院病区:针灸科床号:2０4-2 住院号:1２930

5)针刀配合手法治疗调节力学平衡;

６)推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼;

7)根据病情调整治疗。

医师签名:饶贞权２010年0３月２3日09:00张道敬主任医师查房记录

一、病史特点:

1、郭云峰,男,5８岁,农民;

2、因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月”入院;

3、既往有“慢性胃炎"病史多年;

4、查体:T36、5℃、P8０次/分、R２0次/分、BP1０0/80mmHg,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(＋),左肩关节前屈４0°、后伸3０°、外展５0°;

5、辅助检查:血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异常;

6、舌淡苔薄白脉沉紧。

二、诊断依据:

中医:肩凝症(风寒湿痹)患者以“左肩痛伴活动受限"为主症入院,属中医“肩凝症”范畴。中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符、

西医:左肩周炎:1)中老年男患;２)因“左肩痛伴活动受限两月,加重半月"入院;３)专科情况:左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+),左肩关节前屈4０°、后伸30°、外展50°。

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住院病区:针灸科床号:204-２住院号:１293０

三、鉴别诊断:

中医:与“肝肾不足”型鉴别:疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红、不肿、不热,筋腱松驰,肌肉消瘦,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可相互鉴别。

西医:与“神经根型颈椎病”鉴别,该病常见颈项强痛伴上肢麻痛,臂丛牵拉试验(＋),一般不伴肩关节活动受限,不予考虑、

四、诊疗计划:

根据《中医病证诊断疗效标准》,目前“肩凝症”诊断明确,左肩关节功能活动障碍评估为重度,V

ＡS评分为重度。祖国医学认为人年近五十,气血始衰,肝肾不足,经脉空虚,筋骨失养,再过度劳累,外感风寒湿邪乘虚而入,阻滞经络或劳伤经脉,气血痹阻则导致疼痛与活动功能障碍,治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法,方用蠲痹汤加减,方中黄芪、甘草益气固卫;当归、赤芍养血与营;木香、川芎行气止痛;羌活、防风祛风除湿,通痹止痛;姜黄为血中气药,能横行肢臂,逐邪止痛,诸药合用,共奏益气补血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。针刀医学认为,肩周炎就是一种典型得自我代偿性疾病,由于局部得一个病变点,如肱二头肌短头起点损伤后,人体为了保护与修复受伤得软组织,必然限制肩关节得功能,使受伤得软组织得到休息与部分修复,但肩关节周围得结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围得滑液囊则因为人体这种修复调节,长期在异常解剖位置进行活动,从而导致肩关节周围得肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤,在其内形成广泛得粘连、瘢痕,最终导致肩关节功能严重障碍,通过在易发病部位行针刀松解与调节,才能更好地治疗该病。特别强调,治疗期间指导患者加强肩部得功能锻炼并注意保暖,可促进疾病得早日康复。

五、预后:较好、

上级医师签名:张道敬医师签名:饶贞权

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住院病区:针灸科床号:2０４-2 住院号:12930 2010年03月24日08:55 姚振江科主任查房记录

患者精神、睡眠差,饮食、二便正常。自诉目前左肩周疼痛略有缓解,肩关节功能活动无明显改善,夜间痛甚难以入睡。查体:生命体征稳定,心肺腹无异常,舌淡苔薄白脉沉紧,左肩关节周围广泛性压痛,以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+)。姚振江科主任查瞧该病人后建议行肩部针刀松解治疗,重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点,术后行上举外展及后伸内收手法松解,继观病情。

上级医师签名:姚振江医师签名:饶贞权201０年０3月2７日0９:0０

患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。目前左肩周疼痛较前减轻,夜间睡眠较前改善,肩关节上举、外展、后伸功能较前改善,未诉其她特殊不适。查体:生命体征稳定,针刀伤口干燥,无红肿及异常分泌物,左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛(+),搭肩试验(+),前屈70°、后伸４0°、外展５0°。患者目前病情有所改善,指导患者积极配合功能锻炼,如:手指爬墙、环绕、手拉滑车等,继观病情。医师签名:饶贞权20１0年０3月30日08:４0

患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻,后背及上举时觉肩前部疼痛,穿衣活动较前便利,未诉其她特殊不适。今拟行左肩部第二次针刀松解治疗,重点松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、顽固性痛点,嘱患者坚持配合功能锻炼,循序渐进,加大肩关节功能活动范围,继观病情。