病程记录1
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
病程记录范文
病程记录范文病程记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日出院日期，2022年1月10日主治医师，李医生。
入院诊断，急性胃炎。
病程记录：1. 入院当天患者出现剧烈腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲不振，体温正常。
查体，腹部压痛明显，未见腹部包块，肝、脾未及明显肿大。
初步诊断为急性胃炎，予以禁食、胃肠道减压、静脉补液等处理。
2. 第二天患者腹痛减轻，恶心呕吐明显减少。
查血常规，白细胞计数轻度升高，C反应蛋白轻度升高。
予以抗生素治疗。
3. 第三天患者腹痛消失，恶心呕吐症状缓解。
查腹部彩超，未见明显异常。
继续抗生素治疗，同时给予胃黏膜保护治疗。
4. 第四至第六天患者症状稳定，食欲逐渐好转，未再出现腹痛、恶心、呕吐等不适症状。
继续抗生素治疗，加强营养支持。
5. 第七天患者症状明显好转，查血常规，白细胞计数恢复正常。
继续抗生素治疗，逐渐恢复饮食。
6. 第八至第九天患者症状稳定，查腹部彩超，未见明显异常。
继续抗生素治疗，加强营养支持。
7. 第十天患者症状完全缓解，查血常规，白细胞计数、C反应蛋白均恢复正常。
予以出院指导，建议继续胃黏膜保护治疗，避免辛辣刺激食物，定期复查。
出院诊断，急性胃炎，好转出院。
医师签名，李医生日期，2022年1月10日。
以上是关于急性胃炎患者张三的病程记录。
在医护人员的精心治疗和患者的配合下，患者症状得到了有效缓解，最终康复出院。
希望患者能够按照医嘱继续治疗和定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的再次发作。
祝患者早日康复，健康快乐！。
首次病程记录1
2012年09月15日 12：00 首次病程记录患者常世祥男62岁十八连山德厚村因“腰痛伴双下肢麻木1月再发加重2天”入院。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木，在家自予口服药治疗（具体不详）稍好转，又于2前前上诉症状再次加重，无放射性疼痛，双下肢无感觉异常，无头昏，无活动后气促，无胸闷.心悸等不适。
今日来我院就诊,及时给予相关检查，门诊以“腰痛原因”收住院。
病程中精神.饮食. 睡眠差.大小便如常.体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎.结核.伤寒等”病史，无外伤及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性病史。
查体：T：36.6℃P：90次/分R：20次/分BP:130/80mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，体位自主，神志清楚，对答切题，查体合作，口唇无发绀，皮肤弹性正常。
全身浅表淋巴未触及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆约3.0mm，颈软，双侧对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，视呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽，触语颤正常，叩双肺呈清音，肺下界正常，听双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心脏阴性。
腹软，Murphy征阴性，剑突无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。
腹部未触及异常包块。
双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。
脊柱无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助资料：X线示。
腰椎2-5椎骨质增生初步诊断:腰椎骨质增生诊断依据：1、患者有明显的病因2、X线支持诊断鉴别诊断：无需鉴别诊断明确。
治疗计划：1. 患者积极完善相关检查。
2、予输液抗炎、止痛等对症支持治疗。
3、以上均遵行上级医师指导执行。
医生：。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板【范本模板】
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15：00患者XXX，男，XX岁,XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转(用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年.无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史,无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（—）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心，定向力正常,自知力缺失。
（二）拟诊讨论：(1）初步诊断:精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准:总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语.3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
病程记录.1
者伤处末梢血液循环情况及生命体征变化，多观察。
主治医师：齐军保
2016-06-21 08:10
患者入院后第二天,体温正常,诉伤处疼痛能忍受,未诉其他不适.查体:伤处因石膏外固定,无法看
清局部情况,右足末梢血液循环好.今日治疗方案不变.抬高患肢.多观察。
先落地，当即感到疼痛难忍,无明显出血,伤后诉伤处肿胀、疼痛明显,右足不能行走，无其他不适。
现急来本院就诊，摄片检查提示：“右足跟粉碎性骨折”。门诊拟“右足跟粉碎性骨折”收住入院。
患者自受伤以来，神志清，精神好，急性痛苦面容ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伤处肿痛明显，无恶心、呕吐等不适，对受伤
时情况能清楚回忆，大、小便正常。（2）、体征：神志清楚，颈软，心肺未及异常，腹平坦，未见胃
肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性,无压痛及反跳痛,未扪及包块，移动性浊音阴性，肠
鸣音正常。外科情况：右足背部明显青紫、瘀血、肿胀，、压痛明显，右足行走功能受限。（3）、实
验室及器械检查：右足跟CR：右足跟骨粉碎性骨折。入院后请常光华主任医师查看病人后同意上述
诊断，认为患者诊断明确，右足跟骨粉碎性骨折。暂予以保守治疗，目前予以：（1）石膏外固定；（2）
主治医师：齐军保
2016-06-22 08:00
患者入院后第三天,体温正常,诉伤处疼痛稍好转,未诉其他不适.查体:伤处肿胀仍明显,有明显
压痛.右足末梢血液循环好,今日抗感染，补液治疗仍不变,多观察。
主治医师：齐军保
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邢台安康医院
病程记录
姓名
梁茂华
性别
男
年龄
43岁
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
首次病程记录
首次病程记录一、患者，女，18岁，未婚，因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。
二、病史特点：1、患者今天上午6点余被刀刺伤右胸部，自述顿感胸痛，且伴右上腹疼痛，均呈持续性钝痛，无他出放射痛，程度较剧，难以忍受。
感胸闷气促，感头晕乏力，有咳嗽无咳痰，咳嗽呈阵发性，不剧，无畏寒寒战，无视物眩晕，有恶心无呕吐呕血，腹痛如上述，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛等不适。
遂由120接护送往我院急诊就诊。
急诊查胸腹部CT提示：右侧液气胸。
肝脏前方少量低密度影，建议排除腹腔游离气体。
遂暂时予以卡络磺钠针100ml静滴，并拟“刀刺伤”收住入院。
2、查体：T 37.9℃，P 85bpm，R 85bpm，BP 102/58mmHg,神志清，精神软，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，0.25cm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR85bpm,心律齐，无杂音，腹软，未触及包块，移动性浊音阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛，四肢肌力五级，肌张力中等，两侧病理征阴性。
专科体检：右胸腹部刀刺伤创面，可见出血，创口长约2cm。
3、辅助检查：2017-11-22本院急诊查胸腹部CT提示：右侧液气胸。
肝脏前方少量低密度影，建议排除腹腔游离气体。
查ABO+RH:O型，Rh阳性；血常规：WBC 8.2*10~9/L,HB 102g/L,中性粒细胞百分比45.5%。
三、拟诊讨论：（1）入院诊断：胸部刀刺伤右侧血气胸（2）诊断依据与分析：1.患者，女，18岁，未婚，因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。
2.查体：T 37.9℃，P 85bpm，R 85bpm，BP 102/58mmHg,神志清，精神软，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，0.25cm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR85bpm,心律齐，无杂音，腹软，未触及包块，移动性浊音阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛，四肢肌力五级，肌张力中等，两侧病理征阴性。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
病程记录 (1)
阜南县中医院住院病案记录姓名：王志学床号17病案号：1603920 页序：12016-03-24 10：00 首次病程录患者,王志学，男，71岁，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院。
病史特点如下：1、患者既往有脑梗死、高血压病、冠心病病史。
2、患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，在家自行服药，未见明显好转，今来我院就诊，拟“脑梗死”收住。
病程中患者神清，精神差，胃纳尚可，二便正常，夜眠安。
3入院查体：T 36.3℃ P 70次/分 R 19次/分 BP 140/90mmHg，神清，精神差，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR70次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及。
舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。
NS：双眼无眼震，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，腱反射活跃，生理反射存在，病理反射征未引出。
4、辅助检查：头颅CT（本院2016-3-24）：左侧基底节区腔隙性脑梗死；心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全；肝胆胰脾泌尿系彩超：左肾小结石；心电图：窦性心动过缓，非特异性ST抬高。
中医诊断：中风气虚血瘀辨病辨证依据：患者老年男性，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院，患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，结合舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。
四诊合参，中医诊断：中风气虚血瘀，患者年老体衰，气血不足，脉络空虚，气候突变之际，风邪乘虚而入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引发内风，痰湿痹阻经络，而至中风。
首次病程记录
病程记录2010年11月24日16时30分患者吴小燕,女,24岁,因遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己半月余。
于2010年11月24日09时29分经门诊步行入院。
病例特点: 患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。
晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。
近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。
经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。
一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。
患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。
家属特将其送来我院住院治疗。
发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。
家系神经、精神病史:否认二系三代有精神、神经病史者，否认父母近亲结婚。
家庭成员均体健,否认家庭遗传病史及传染病史。
体格检查：T 36.7℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如。
心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。
精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，情感反应较迟钝，自知力不全。
辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
初步诊断:1.创伤后应激障碍。
诊断依据:本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，情感较迟钝。
病程记录
病程记录（一）{当前时间} 首次病程记录患者{姓名}，{性别}，{年龄}岁，{职业}，{户口地址} 人。
以“腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛1月”之主诉入院。
（一）病历特点：1.中年男性，慢性起病发病时有长期劳累史，弯腰干活史。
活动状态急性起病，有明显跌伤史。
（发病的年龄.起病的状态.形式.原因或诱因）2.既往体质较好，既往体质较差"高血压病"病史5年，最高血压值180/110mmHg 未坚持服降压药，血压控制不稳定，口服药物，血压控制理想。
3.主要症状：腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛1月以行走、劳累、负重后加重。
4.主要体征（专科检查）: 心肺异常在此记录脊柱生理曲度存在，腰椎3.4.5棘突向左侧偏移。
骨盆移位，胸9-10、10-11、11-12棘旁压痛左（+）右（+），（只写阳性检查）腰4-5棘间、棘上压痛（+）棘旁压痛左（+）右（+）双下肢直腿抬高试验：左50度，右80度， 6.辅助检查：腰椎CT报告示:1.腰5-骶1椎间盘中央型突出。
2.腰4-5椎间盘中央型突出。
腰4-5椎间盘突出侧隐窝狭窄并钙化腰5-S1椎间盘突出并钙化侧隐窝狭窄腰2-5椎管平面不同程度狭窄.以腰4-5椎管平面狭窄程度较重腰2-5椎间盘不同程度突出.以腰4-5椎间盘突出为著。
（二）初步诊断 1.{入院诊断}。
2.腰椎滑脱（腰4椎体1度前滑）。
3.腰椎管狭窄。
4.骨质疏松症.5.腰椎退行性改变.（三）诊断依据1.中年男性农民急性起病慢性起病发病时有长期劳累史，弯腰干活史。
2. 腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛1月，腰4-5棘间、棘上压痛（+）棘旁压痛左（+）右（+）双下肢直腿抬高试验：左50度，右80度，梨状肌压痛左（-）右（-）。
股神经牵拉试验左（-）右（-）“4”字试验左（-）右（-），拾物试验（-）。
3.辅助检查:同前。
（四）鉴别诊断：1.发育性椎管狭窄：①.由于步行引起相应椎节缺血性神经根炎出现明显下肢跛行，②.主诉很多，而体检时由于休息使神经缺血性变消失症状减轻③.腰部后伸受限.影像检查可与其鉴别。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
病程记录范文示例
病程记录范文示例
病程记录是医疗文件中对患者的病情变化、诊疗过程进行记录的文件，以下是其范文示例：
患者XXX，性别X，年龄X岁，因XXXX于XXXX年XX月XX日入院。
入院时情况：患者神志清楚，呼吸平稳，体温XX℃，心率XX次/分，血压
XX/XXmmHg。
查体示：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。
初步诊断：XXXX。
治疗计划：给予XX药物治疗，完善相关检查。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
实验室检查结果显示：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。
心电图示：窦性心律。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，症状较前减轻。
复查实验室检查结果显示：炎症指标下降。
根据患者病情，调整治疗方案，加强营养支持治疗。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，已无明显不适。
复查实验室检查结果显示：各项指标均正常。
与患者及家属沟通后，决定出院。
出院诊断：XXXX。
出院医嘱：1. 注意饮食卫生；2. 定期复查；3. 如有不适，及时就诊。
以上是病程记录的范文示例，请根据实际情况进行修改和调整。
住院病历痛风首次病程记录
住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。
二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。
患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。
三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。
四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。
对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。
五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。
六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。
首次病程记录范文
首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。
根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。
治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。
若遇到特殊情况，请及时就医。
备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。
医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。
希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。