肺腺癌国际多学科分类讲解
《国际肺癌研究协会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会肺腺癌国际多学科分类》解读——病理视角
循 证 医 学
Ｔｈｅ Ｊｏｕｍａｌ Байду номын сангаасｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Ａｕｇ．２０１１ Ｖ０１．１ｌ Ｎｏ．４
《国 际肺癌研 究协会／美 国胸科 学会／欧洲 呼 吸学会肺 腺癌 国际 多学 科分 类》解读—— 病理视 角
罗 东 兰 ． 刘 艳 辉
（广 东省 人 民 医院病 理 医 学部病 理 科 、广 东省 医学 科 学 院 ，广 州 ５１００８０）
［关键 词 ］ 肺腺癌 ；分类 ；病理 ［中 图分 类 号 ］ Ｒ７３４．２ ［文 献 标 识 码 ］ Ａ ［文章 编号 ］ １６７１—５１４４（２０１１）０４—０２３１—０２
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ｃ ａｎｃｅｒ／Ａｍ ｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ／ＥｕｒＯｐｅａｎ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｉｎｔｅｒｎａ— ｔｉｏｎａｉ Ｍ ｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｃｌａｓｓｉｆ ｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ａｄｅｎｏｃａｒ－ ｃｉｎｏｍ ａ／／ＬＵＯ Ｄｏｎｇ—ｌａｎ， ＬＩＵ Ｙａｎ—ｈｕｉ Ｋ ｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｕｎｇ ａｄｅｎｏｃａｒｅｉｎｏｍａ；ｃｌａｓｓｉｆ ｉｃａｔｉｏｎ；ｐａｔｈｏｌｏｇｙ Ａｕｔｈｏｒｓ’ ａｄｄｒｅｓｓ： Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ； Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５ １００８０， Ｃｈｉｎａ
肺腺癌IASLC_ATS_ERS国际多学科分类解读_朱雄增
MIA 定义为肿瘤细胞明显沿肺泡壁生长的孤立性，≤3 cm 的小腺癌，伴病变内 1 个或多个≤0. 5 cm 浸润灶。多个 浸润灶以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润 灶的直径相加。大多数 MIA 也为非黏液性。浸润成分判断 标准： （ 1） 肿瘤细胞除沿着肺泡壁生长外，还有腺癌的其他 组织学亚型［即腺泡、乳头、微乳头和（ 或） 实性］成分； （ 2） 肿 瘤细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。当肿瘤内存在淋巴 管、血管或胸膜侵犯以及 出 现 肿 瘤 性 坏 死 时，不 能 诊 断 为 MIA，应直接诊断为浸润性腺癌。
临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2012 Mar； 28（ 3）
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肺腺癌 IASLC / ATS / ERS 国际多学科分类解读
朱雄增1 ，张 杰2
关键词： 肺肿瘤； 腺癌； 分类 中图分类号： R 734． 2 文献标识码： A 文章编号： 1001 － 7399（ 2012） 03 － 0241 － 03
2 提出原位腺癌这一概念，并归入浸润前病变
新分类将非典型腺瘤样增生 （ atypical adenomatous hyperplasia，AAH） 和原位腺癌均归入肺腺癌的浸润前病变： （ 1） AAH 诊断标准同 2004 年 WHO 分类。AAH 病变局限小 （ ≤0. 5 cm） ，增生的细胞为肺泡Ⅱ型细胞和（ 或） Clara 细胞， 轻至中等异型，衬覆肺泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。 增生的细胞为圆形、立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞 之间常有空隙，相互不延续。病变不再进一步分成低级别或 高级别 AAH。影 像 学 上，AAH 通 常 为 ≤ 0. 5 cm 的 MIA （ GGN） ，但少数可达 1. 2 cm。病变可为单个或多个，密度很 低，有时需在高分辨率 CT 扫描（ HRCT） 上才能显示出来，表 现为纯 GGN，病变内任何正常结构如血管都能清楚显现。 AAH 可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年 CT 随 访 1 次。（ 2） 原位腺癌（ adenocarcinoma in situ，AIS） 。相当 于原来≤3 cm 的 BAC，AIS 定义为≤3 cm 的局限性小腺癌， 癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸 膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此 外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头 生长方式。AIS 可分为非黏液性、黏液性和黏液 / 非黏液混 合性 3 种。几乎所有 AIS 为非黏液性，由肺泡 Ⅱ型上皮和 （ 或） Clara 细胞组成。黏液性 AIS 极少见，癌细胞呈高柱状， 细胞核位于基部，胞质富含黏液，有时可类似杯状细胞。AIS 切除后预后极好，5 年无瘤生存率达 100% 。组织学上，AIS 无真正浸润的证据，故新分类将 AIS 归入浸润前病变。影像 学上，AIS 的典型表现为纯 GGN，在 HRCT 上比 AAH 的密度 稍高，有时 病 变 为 部 分 实 性 结 节，偶 为 实 性 结 节。黏 液 性 AIS 常表现为实性结节或实变。AIS 的大小不一，但大多数
肺腺癌多学科分类解读
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浸润前病变(AAH或AIS)的CT表 现
2mm层厚横断面图像示左肺上叶一枚
0.5cm大小的GGN,保编辑持版p稳pt 定状态已8年
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AAH薄层CT特征
• AAH：纯GGO (pGGO) ≤5mm，偶可达12mm
，可单个或多个。
• 生长非常缓慢
• ＜5mm的pGGN 不一 定需要随访，目前 还不清楚需要间隔 多久做CT随访。
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非典型腺瘤样增生（AAH）
影像学上，AAH通常为≤0.5cm的毛玻璃样结节 （GGN），但少数可达1.2cm。病变可为单个或多个， 密度很低，有时需在高分辨率CT扫描（HRCT）上才能 显示出来。表现为纯GGN，病变内任何正常结构如血 管都能清楚显现。
AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年 CT随访一次。
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黏液性囊腺癌
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印戒细胞腺癌
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透明细胞腺癌 编辑版ppt
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表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）
浸润前病变
非典型腺瘤性增生（AAH） 非黏液性
原位腺癌（AIS）
黏液性
非黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺（MIA） 黏液性
黏液/非黏液混合性
此病例中，若肿瘤大小仅测量浸润成分，则T
因子的大小将由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm3
）。在明确浸润范围比实际肿瘤范围更能有
效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大
小及编浸辑版润pp范t 围
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浸润前病变（AAH)
浸润前病变包括AAH和AIS。 5－23%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多
肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科分类解读[荟萃知识]
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专业知识
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引言
肺黏液性腺癌（MPA ）属于肺腺癌的一种特殊亚 型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具 有独特的临床病理特征和免疫表型。
MPA 主要包括肺原发性印戒细胞性腺癌 （SRCC ）、原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA ）、 原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC ）、原 发性肺黏液（胶样）腺癌（ MCA ）等。由 于 MPA 发病率较低，临床上少见，人们对其仍缺 乏深入了解。
CK20 也是角蛋白家族的- 个亚型，分布于上皮细胞的中间 纤维丝，主要标记胃肠道腺上皮，也常用于鉴别肿瘤是否 来源于胃肠道。CK20 在转移性腺癌成阳性表达，原发性 肺腺癌呈阴性表达，但 MPA 有部分阳性表达。因此， CK20 阳性表达并不能排除 MPA 。
专业知识
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鉴别诊断
CK5/6 和 p63 被认为是鳞癌标志物，研究发现肺腺癌部分 表达 CK5/6 和 p63 ，而 MPA 阴性表达 p63，部分表 达 CK5/6 ；鳞癌低表达 CK7 ，高表达 p63 。因此，结 合 CK5/6 和 p63 的表达亦有助于与低分化鳞癌的鉴别。
专业知识
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诊断
MPA 的确诊主要依靠病理学检查。肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCC ） 是胞质内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，形成“半月 状”，核的偏位使细胞呈现出印戒样外观；
原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA ）由片状的多角形细胞组成实性癌巢， 缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，但常有黏液出现；
专业知识
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流行病学
MPA 是一组临床上较少见的肺部原发性恶性肿瘤，至今国 际上没有确切的 MPA 发病率统计，但其各亚型仍时有报 道。
肺原发性印戒细胞性腺癌 约占肺癌的 0.14% ～1.9% ，发 病率差异较大因诊断标准尚未确立。
国际多学科肺癌组织病理新分类解读
国际多学科肺癌组织病理新分类解读林冬梅【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2013(016)006【总页数】5页(P277-281)【作者】林冬梅【作者单位】100021 北京,中国医学科学院,北京协和医学院肿瘤研究所肿瘤医院病理科【正文语种】中文肺癌组织学分类主要有非小细胞癌和小细胞癌两大类.1999年以及2004年两版的国际卫生组织(World Health Organization, WHO)/国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)肺癌组织学分类之间无太大变化[1].随着肺癌分子病理及靶向治疗研究的进展,2011年IASLC、美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)和欧洲呼吸协会(European Respiratory Society, ERS)等国际肺癌研究机构主要对其中肺腺癌分类进行了较为详细的修订以适应目前临床诊治的需求[2].本文针对国际多学科肺癌组织病理新分类中的概念更新及相关诊断要点,并结合临床治疗、肿瘤预后或研究进展等内涵进行解读说明.1 癌前病变肺癌癌前病变主要有三种:鳞状上皮不典型增生和原位癌、非典型性腺瘤样增生和原位癌、弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生,分别对应的是鳞癌癌前病变、腺癌癌前病变以及类癌癌前病变.到目前为止,对于小细胞癌的癌前病变,尚未见任何报道及相关线索.1.1 鳞状上皮不典型增生(squamous dysplasia, SD)和原位癌(carcinoma in situ, CIS) 1999年版WHO肺癌分类已经将鳞状上皮原位癌归入癌前病变,因此鳞状上皮癌前病变包括鳞状上皮非典型增生和原位癌.由于原位癌中的异型细胞没有突破上皮基底膜,尚未发展到浸润和转移的程度,从严格意义上来讲并不属于癌.因此,对于原位癌切忌按照真正意义上的癌过度治疗.近年来,为了与真正意义上的癌鉴别,WHO在许多器官组织学分类中已经废弃原位癌的概念,而代替为高级别上皮内瘤变.高级别上皮内瘤变的概念已经在许多器官肿瘤诊断中被广泛应用.所以,在规范病理诊断术语中,轻度、中度以及重度不典型增生等癌前病变的概念将逐渐被淘汰而取代为低级别和高级别上皮内瘤变等相关名称.1.2 非典型性腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位癌AAH是目前比较明确的肺腺癌癌前病变,在肺癌外科切除标本中,AAH占到2.4%-5.7%.病变结节往往边界不清,直径通常<0.5 cm,少数情况下直径可以超过0.5 cm,偶尔,也有可能达到1.0 cm.随着影像学技术的发展,体积较小的AAH病变逐渐被发现,影像以"毛沙状"改变为特点.镜下组织学表现为肺泡结构完好,肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状,有轻度非典型性,核仁缺乏或模糊.从细胞形态到组织结构有时难以与既往所谓细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)鉴别,并可出现与BAC成分的过渡移行状态[1,3,4].AAH和所谓的BAC或肺腺癌存在一些相似的分子异常改变,包括克隆性、KせS突变及多态性、EGFR突变、p53表达及杂合性丢失和甲基化等[5,6].1.3 原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS) 2011年多学科肺腺癌组织学分类对肺腺癌癌前病变概念做了进一步延伸与调整,建议废弃BAC的名称,将病灶≤3 cm,瘤细胞局限于正常肺泡结构内(贴壁式生长),并且缺乏间质、脉管或肺膜浸润的病变定义为AIS.AIS主要是1999年和2004年版WHO分类中病灶≤3 cm的BAC,分为粘液型和非粘液型.AIS以非粘液型多见,由II型肺泡上皮和/或Clara细胞组成.粘液型AIS比较罕见,几乎均由高柱状细胞组成,其细胞核位于基底,胞浆富于粘液,有时类似于杯状细胞.AIS细胞核异型性不明显,常见肺泡间隔增宽伴纤维化,尤其多见于非粘液型.AIS手术切除无病生存率为100%.1.4 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia,DIPNECH) 该病变逐渐证明是一种少见的与肺类癌和不典型类癌有关的癌前病理改变.DIPNECH主要位于支气管壁内或周围,体积<0.5 cm.主要表现为散在瘤样增生的细胞结节(神经内分泌小体)或岛状细胞团,细胞大小一致、核深染、核仁不明显、染色质细腻,核分裂像罕见且无坏死.当该增生区域>0.5 cm时即可诊断为类癌.作为最常见的肺神经内分泌癌类型,小细胞癌很可能直接发生于弥散神经内分泌细胞上皮,而不经过复杂的癌变病理过程.2 肺癌2.1 腺癌(adenocarcinoma, AC)腺癌组织亚型取消BAC类型肺癌 1999年版国际肺癌分类对BAC类型的诊断制定了明确而严格的标准:当全部的肿瘤成分均表现为沿肺泡壁结构生长(lepidic pattern),且无间质浸润、胸膜侵犯及脉管瘤栓,因此BAC类型只有在手术切除的标本中才得以诊断,并且从理论上讲应该处在原位癌阶段,这也就不难解释BAC类型的肺癌患者5年甚至10生存率可达到100%,因此细支气管肺泡癌有别于其它类型的肺腺癌,而且有关临床III期或IV期BAC、肺内转移性BAC等说法应该是错误的.2011年IASLC等机构出台的肺腺癌新分类建议废除BAC类型,将大部分BAC明确归入原位腺癌的范畴,具体如下:腺癌癌前病变AAH原位腺癌(既往≤3 cm的BAC): 包括非粘液性、粘液性、混合粘液与非粘液性微小浸润性腺癌:≤3 cm的BAC,浸润范围≤5 mm浸润性腺癌:附壁结构为主型(lepidic predominant):非粘液性BAC,浸润范围>5 mm腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实体伴粘液分泌型浸润癌变异型浸润性粘液腺癌:既往粘液性BAC胶样癌胎儿性腺癌肠型腺癌微小浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA) 作为肺腺癌混合类型中最为常见的成分之一,BAC成分常常出现在癌灶的外围部分.多年来国际肺癌病理分类并未包含对其含量比例的临床意义及指导治疗等有重要价值的信息.不断有研究[7-9]显示肺腺癌BAC成分含量有一定的预后意义,故新分类中单独列出微小浸润腺癌的类型.MIA定义为≤3 cm以贴壁式生长为主的单发腺癌,包括非粘液型及粘液型,以非粘液型多见.界限清楚,浸润间质最大径≤5 mm.肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断.MIA浸润成分判定如下:①贴壁式生长之外的组织学亚型(即腺泡型、乳头型、微乳头型和/或实性型),或②肿瘤细胞浸润纤维母细胞性间质.如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或者有坏死,则不能诊断为MIA.MIA病灶经完整切除后,总体5年生存率为100%.浸润性腺癌亚型(subtype of invasive adenocarcinoma) 肺腺癌是一类异质性非常大的肺癌亚型,以往分类通常分为以下五种类型:腺泡型、乳头型、细支气管肺泡癌(BAC)、伴有粘液分泌的实体性腺癌、混合型, 实际上80%以上肺腺癌为前四种类型(至少两种以上)的混合型,而这种混合成分种类及含量多少在很大程度上影响了病理诊断的差异性,同时也增加了患者病理类型与治疗或预后判断对比的评价难度.IASLC/ATS/ERS多学科国际协作新分类提出取消2004年版WHO分类中"混合型腺癌"亚型,可以改为半定量方式提示各亚型含量,以优势成分命名并提供各类型含量的百分比[2].至于具体亚型仍保留原分类中的腺泡型、乳头型以及粘液分泌的实体性腺癌三个亚型,增加了附壁为主型[(lepidic predominant, LP)既往≥3 cm的BAC类型腺癌,或≤3 cm的BAC类型腺癌但浸润范围≥5 mm]及微乳头型.注意如果肿瘤形态类似MIA,但出现侵犯淋巴管/血管/胸膜,或出现坏死时,应诊断LP,因此准确判断局部胸膜是否受累显得尤为重要.因为原来BAC类型的腺癌沿肺泡壁达胸膜下时,病理医师常常认为累及脏层胸膜.其实大多数情况下胸膜没有真正受侵,国际肺癌组织建议行弹力纤维染色观察胸膜是否存在弹力纤维断裂来确定胸膜是否受累.另外LP类型中的附壁结构特指非粘液性成分,因此不要出现以附壁结构为主的浸润性粘液性肺腺的诊断术语.至于微乳头型腺癌类型则是与临床关系比较密切,即使少到只有5%的含量,它的出现预示着肿瘤有较强的侵袭性和转移能力.目前所有研究[10,11]均表明该亚型为主的早期肺癌预后不良,但在肿瘤晚期由于受临床分期的影响,该结构不是独立的预后因素.浸润性腺癌变异型(variation of invasive adenocarcinoma) 分为四个变异型:浸润性粘液腺癌、胶样癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌,前三个类型保留了原分类类型,只是浸润性粘液腺癌原分类称之为粘液性囊腺癌,实际病理改变为>3 cm,或浸润范围>5 mm的粘液性BAC类型;而肠型腺癌是本次新分类中增加的一个亚型,指形态上类似肠道腺癌即高柱状管状或筛状腺癌,且可以表达CDX-2蛋白,与肠癌肺转移难以鉴别,TTF-1、Napsin-A的阳性表达可以将二者区分.此新分类在病理形态与预后关系方面进一步细化,提出了和临床治疗、判断预后密切相关的亚型分类,与原分类相比显示其良好临床应用价值[12,13].病理医师诊断时应严格掌握并按照国际标准进行分类以尽可能保证结果的一致性,但也确实存在一些目前尚难以解决的问题,比如肿瘤间质纤维化不甚明显时,如何判断附壁结构有无浸润?因为还没有类似检测乳腺导管内癌或前列腺腺体基底膜是否完整的相关标记物来判断附壁结构的完整或受侵状态,诊断时只能依靠病理医师的经验或主观判断,势必会造成诊断亚型的分歧;另外冰冻诊断时由于取材有限,如何恰当提示肿瘤的类型,这种情况下可以借鉴小标本的处理原则,提示肿瘤主要表现为附壁型结构,需石蜡标本充分取材观察后明确亚型.2.2 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)肺鳞癌是非小细胞肺癌主要组织学类型之一,多年来无形态学亚型变化.主要变异型有:乳头状细胞型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型.其中小细胞型鳞癌需要与小细胞癌鉴别,有时仅凭形态对两者进行诊断鉴别非常困难,但由于两者的治疗方案差别较大,所以在活检诊断时,应尽量将二者区分,可以借助免疫组织化学染色技术鉴别诊断,但有些情况下不能保证可以将其完全明确区分,比如肿瘤成分太少、免疫组化检测结果有交叉或不满意等情况[14-16].1999年版到2004年版WHO明确规定在小活检标本,当分化较差很难区分低分化鳞癌和低分化腺癌时,可以笼统归为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer no specific, NSCLC NOS).随着肺癌靶向治疗研究的不断进展,非小细胞肺癌的诊断名称已经不能满足临床的需要.2011年新分类则要求在小活检标本中,应借助于免疫组化检测尽可能提示腺癌或鳞状细胞癌类型[2],只有当形态学或免疫表型结果不典型或两者有矛盾时,才可使用NSCLC NOS的诊断.病理报告中不要使用非鳞状细胞癌的诊断名词,该名词是仅限于临床医师为决定治疗方案所使用的一个术语.对于临床医师而言应当了解病理诊断借助免疫组织化学检测免疫表型对肿瘤亚型分类有很大帮助,但不能保证100%可以明确分型.在诊断不肯定、类型不明确或诊断与临床有不符之处时应注意与病理医师之间的沟通和交流.2.3 大细胞癌(large cell carcinoma, LCC)大细胞癌为分化差的非小细胞癌一种独立类型,LCC占到所有肺癌的9%,在光镜下看不到任何腺或鳞的分化特征,只是电镜下有腺或鳞的分化迹象,所以该类型肺癌也只有在手术切除的标本中才能诊断,且不能借助于免疫组化来辅助判断LCC.但由于对该类型肿瘤诊断标准掌握的不严格,国内LCC的诊断并未达到9%的比例,而是将有些病例错误地划入了低分化腺鳞癌的范畴.2.4 腺鳞癌(adenosquamous cell carcinoma)腺鳞癌只占据所有肺癌的0.6%-2.3%,属少见肺癌类型.当癌组织中同时含有腺癌和鳞状细胞癌成分,且每种成分至少占10%以上时才可诊断为腺鳞癌,故该类型肺癌也是只能出现在手术切除的大标本病理报告中.诊断时切忌将似有腺或鳞状分化、但分化证据又不足的大细胞癌亚型误归入低分化腺鳞癌类型.2.5 肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma)肉瘤样癌为一类分化差的非小细胞癌,其亚类包括:多型癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤.其中多型癌的定义为任何一种非小细胞癌类型(腺癌、鳞癌、大细胞癌)混合肉瘤样成分如梭形细胞或巨细胞成分等;肺母细胞瘤好发于成人,由胚胎性间质和上皮成分组成.2.6 神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma)按照分化程度,神经内分泌癌分为高、中、低分化,具体对应的肿瘤类型为类癌、不典型类癌、小细胞癌/大细胞神经内分泌癌,对各类型的病理诊断均有明确指标要求.从组织发生、分子异常改变、组织形态学、免疫表现检测、临床治疗及预后等方面,小细胞癌与大细胞神经内分泌癌有很大的相似性.2.6.1 小细胞癌小细胞癌的演变很复杂,目前只保留小细胞癌和复合型小细胞癌两个亚型,后者亚型是指小细胞癌混合非小细胞癌成分.该亚型提示临床其治疗效果可能不如单纯小细胞癌敏感.2.6.2 大细胞癌神经内分泌癌与小细胞癌相似,有大细胞神经内分泌癌和复合型大细胞癌神经内分泌癌两个亚型.与小细胞癌的主要区别在于瘤细胞大小和形态,大小应大于3个正常淋巴细胞体积,形态显示瘤胞浆丰富,更具有上皮分化特征,核仁明显是其主要病理特点.同一肿瘤中也可出现大细胞神经内分泌癌与小细胞癌的混合成分,目前WHO分类认为此时可看作小细胞癌的亚型之一.2.6.3 类癌和不典型类癌前者为低度恶性而后者恶性度稍高.两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界,另外,小灶坏死的有无也是其鉴别诊断指标之一.与类癌相比,不典型类癌常发生于外周,转移率增加,预后相对较差.目前研究结果[17]表明10%-15%的典型类癌和40%-50%的不典型类癌发生区域淋巴结转移和5%-20%的远处器官,如骨或肝脏等的转移.类癌和其它肺癌不同,该肿瘤与吸烟无关,但在分子病理方面与其它类型的肺癌有许多相似之处.总的来说典型类癌和不典型类癌分子生物学方面的改变基本一致,不同的是3p和位于13p14的RB基因的等位基因缺失很少发生在类癌,但可发生于20%和40%不典型类癌中.类癌独有的改变特征是经常出现MEN1基因的突变但缺乏蛋白表达[18],这种MEN1基因的等位缺失发生于11P13.与其它肺癌相比,除了RASFF1A (位于3p21.3)和caspase-8基因外,类癌中很少有基因发生甲基化.2.7 涎腺源性癌(carcinoma of the salivary glands)该类型肺癌来源于支气管粘膜腺体,与发生于涎腺内的相同类型癌一致,主要类型有腺样囊性癌、粘液表皮样癌、肌上皮癌、恶性多形性腺瘤等.3 总结总之,国际多学科肺腺癌新的组织学分类在提示肺腺癌预后及指导治疗方面提供了更加详细准确的病理信息.建议废除BAC类型,拓展了腺癌癌前的范畴,增加了MIA、LP亚型及肠型腺癌变异型;对于多种腺癌形态的病例,建议不再使用混合型腺癌类型,而代之于优势亚型为主并注明各成分含量的病理诊断报告模式;为满足晚期肺癌患者靶向治疗或个体化治疗的需求,建议在活检标本中尽可能区分腺癌、鳞状细胞癌亚型,必要时需进行免疫表型检测,尽量不使用NSCLC NOS的诊断名词.腺癌以外其它类型或亚型肺癌则仍保留2004年WHO肺肿瘤分类原则.参考文献【相关文献】1 Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. 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肺腺癌病理类型
5.如果肿瘤仅以光镜为基础不能分类， 应采用如免疫组织化学和/或黏液染色对 肿瘤进一步分类。 6.NSCLC一术语，应尽量少使用。
• 浸润前病变 不典型腺瘤性增生 原位腺癌（≤3cm原BAC） 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型
• 该肿瘤的预后差。
精选ppt
25
• In•vas浸ive润mu性cin腺ous癌ad的eno变car异cino型ma 浸润性黏液腺癌(原黏液型BAC) 胶样型（包括粘液性囊腺癌） 胎儿型(低级别和高级别) 肠型
浸润性粘液腺癌与非粘液性AIS/MIA/LPA比较
浸润性粘液腺癌 非粘液性
AIS/MIA/LPA
沿着肺泡壁和呼吸性细支气管增生； • 细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉突样，核圆或卵圆
；核内包涵体常见； • 部分病例可见AAH到AIS的连续性形态改变。
精选ppt
17
原位腺癌 （adenocarcinoma in situ, AIS）
• 属于以前BAC的一种； • 直径≤3cm的肺腺癌； • 瘤细胞沿原有的肺泡结构生长（附壁性生长）; • 肿瘤缺乏间质、血管或胸膜浸润； • 缺乏乳头状或微乳头状排列，肺泡腔内不见肿
II型肺泡细胞、Clara 细胞
CK7(98%)； CK20(5%)；
TTF-1 (67%)
KRAS突变(13%)；
EGFR突变(45%) 27
A,B 胶样腺癌（包括粘液性囊腺癌） C.胎儿型腺癌 D.肠型腺癌
精选ppt
28
高分化胎儿性腺癌的诊断要点：
①癌组织类似分化好的子宫内膜样癌，有核 上和/或核下糖原空泡；
杂合子缺失,甲基化,端粒末端转移酶（
肺腺癌国际多学科新分类与预后的关系
名称
新分类首次提 出 Ａ Ｉ Ｓ和 Ｍ Ｉ Ａ的命名 ， 并将 非典
黏液腺癌 （ 即先前的黏液型细支气管肺泡癌 ） 胶 样 型
型腺瘤样增生 （ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｄ ｅ ｎ ｏ ｍ ａ ｔ ｏ ｕ ｓ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｐ ｌ ａ ｓ ｉ ａ ， Ａ Ａ Ｈ）
ｍ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ａ ｄ ｅ ｎ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ， Ｍ Ｉ Ａ） 的命 名 ； 对 浸润性 腺癌提倡全面而详细 的组织 学诊断模 式等 ， 新分类 目 标是 制定 一个对 患者治疗 及 预后更 有指导 意义 的肺
黏液／ 非黏液混合型
贴壁样 为主型 （ 即先前的非黏液性细 支气 管肺泡癌 的 生长模式 ， 且浸润灶 ＞ ５ ｍ ｍ）
腺 泡 为 主 型 乳 头 为 主 型 微 乳 头 为 主型 实 性 为 主 型伴 黏 液 产 生
Ⅳ 浸润 性 腺 癌 变 异 （ 亚） 型
及细胞 学 的分类 方法 手术 切除标 本 的肺 腺癌分 为
可长期稳定不变 ， 临床上不需 要处理 ， 通常每 年 Ｃ Ｔ随
访 １次。Ａ Ｉ Ｓ 相 当于原来 ≤３ ｃ ｍ的 Ｂ Ａ Ｃ ， 其被定 义为
医学跖知杂志 ２ ０ １ ４年第 ２ ４卷第 ２期
・
８ ３・
≤３ ｃ ｍ的局 限性 小腺 癌 ， 肿 瘤细 胞 完全 沿 肺 泡壁 生
非 黏 液 型 黏 液 型
用于手术切 除标本 、 小活 检及 细胞学 的分 类方 法 ； 不 再使用细支 气管肺 泡癌 （ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈ ｉ ｏ ｌ ｏ ａ ｌ ｖ ｅ ｏ ｌ ａ ｒ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ， Ｂ Ａ Ｃ ） 和 混 合 性 亚 型 肺 腺 癌 的名 称 ， 新 增 原 位 腺 癌 （ ａ ｄ ｅ ｎ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ｔ ｕ ， Ａ Ｉ Ｓ ） 和微 浸 润 性腺 癌 （ ｍ ｉ ｎ ｉ —
《国际肺癌研究协会美国胸科学会欧洲呼吸学会肺腺癌国际多学科分类》解读——病理视角
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２０１１年８月
循证医学
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第ｌｌ卷第４期
《国际肺癌研究协会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会肺
腺癌国际多学科分类》解读——病理视角
罗东兰， 刘艳辉
（广东省人民医院病理医学部病理科、广东省医学科学院，广州５１００８０）
今天．我们拥有了ＥＧＦＲ基因突变型肺癌和ＥＭｗ
ＡＵ（基因融合型肺癌；明天．ＢＲＡＦ基因突变型肺癌 很可能就向我们招手了。 尽管肺鳞癌目前还没有赶上肺腺癌的研究进 展，但肺腺癌新分类和分子分型的成功经验。毫无
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（２）浸润性腺癌分为以鳞屑状、腺泡状、乳头 状及实性生长方式为主的亚型．推荐新增加“微乳 头状生长方式”这一组织学亚型．因为该亚型与预 后差相关。将原ｗＨＯ分类中的透明细胞腺癌和印 戒细胞腺癌归人实性生长方式亚型。 （３）浸润性腺癌的变异型包括：浸润性黏液腺 癌（之前的黏液型ＢＡＣ），胶样型，胎儿型和肠型。 取消原ＷＨＯ分类中的黏液性囊腺癌一型，认为这 只是胶样腺癌的局部形态学表现：肠型则是新提 出的亚型，形态学上要与消化道来源的腺癌鉴别。 （４）对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学 诊断模式，而不再笼统地归为混合亚型。例如：腺 癌，以实性生长方式为主。伴１０％的肿瘤组织呈腺
解读2011年IASLC_ATS_ERS肺腺癌国际多学科分类
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解读 2011 年 IASLC / ATS / ERS 肺腺癌国际多学科分类
周晓军，刘 标
关键词： 肺肿瘤； 肺腺癌； 多学科； 国际分类 中图分类号： R 734. 2 文献标识码： A 文章编号： 1001 － 7399（ 2011） 08 － 0801 － 06
·802·
临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2011 Aug； 27（ 8）
别 AAH 和原位腺癌非常困难，但新 分类不推荐将 AAH 再分级。
新分类定义原位腺癌（ adenocarcinoma in situ，AIS） 为一 类局限的、小的（ ≤3 cm） 腺癌，癌细胞呈贴壁生长，无间质、 脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞 聚集。AIS 分为非黏液性、黏液性和黏液 / 非黏液混合性三 类，但实际上几乎所有的 AIS 都是由 II 型肺泡细胞和（ 或） Clara 细胞组成的非黏液性癌。目前认为将非黏液性 AIS 分 成 II 型肺泡细胞型和 Clara 细胞型并无临床意义，因此新分 类不再推荐使用。黏液性 AIS 罕见，由高柱状细胞组成，胞 质充满黏液，有时像杯状细胞，细胞核位于基底部，异型性不 明显。AIS 特别是非黏液性 AIS 间质 经 常 因 硬 化 而 增 宽。 符合 AIS 诊断标准的肿瘤相当于 2004 年 WHO 分类中的 BAC，AIS 全部切除后预后很好，5 年无病生存率达 100% 。 2． 2 微浸润性腺癌的诊断标准 新分类对微浸润性腺癌 （ minimally invasive adenocarcinoma，MIA） 的标准做了明确规 定，MIA 是指一类小的（ ≤3 cm） 、局限性腺癌，癌细胞以贴 壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的最大径 ≤5 mm。 如果存在多处 间 质 浸 润，只 需 测 量 最 大 浸 润 面 积 的 最 大 直 径，而不能将多处浸润灶相加计算。MIA 可用于诊断多发性 病变，条件是这些病变被认为全部是原发癌而不是肺内转移 灶。MIA 浸润成分的判断指标有： （ 1） 出现贴壁生长以外的 类型，如腺泡状、乳头状、微乳头状或实性类型； （ 2） 癌细胞 浸润肌纤维 母 细 胞 间 质。 如 果 肿 瘤 侵 犯 淋 巴 管、血 管 或 胸 膜； 或出现肿瘤性坏死，则不诊断 MIA，而直接诊断浸润性腺 癌。MIA 通常为非黏液性，黏液性 MIA 罕见，目前对其认识 很有限，Yoshizawa 等［3］报道 514 例Ⅰ期肺腺癌资料中 8 例 MIA 中仅 1 例为黏液性 MIA 混合少量非黏液成分，表明黏 液性 MIA 确实存在。MIA 手术切除后预后很好，5 年无瘤生 存率几乎达 100% 。 2． 3 浸润性腺癌类型的变化 新分类的亮点之一就是将 1999 /2004 年 WHO 分类中“混合型腺癌”进行细化分类，凸 现出组织学亚型与分子和临床特征的一些新的相关性。新 分类使用“5% 递增”这一半定量方法记录肿瘤中存在的每 一种组织学类型，从而筛选出肿瘤的最主要类型，并按此种 类型命名。同时其他次要类型的百分率只要 ＞ 5% ，也要依 次列举出来。按此方法，新分类将浸润性腺癌分为贴壁为主 型、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型和实性为主型伴 黏液产生共 5 个亚型。 2． 3． 1 贴壁为主型 贴壁为主型腺癌（ lepidic predominant adenocarcinoma，LPA） 形态学与 AIS 和 MIA 相似，但至少一 个视野下浸润癌成分最大直径≥5 mm，浸润癌的判断标准 与 MIA 相同，即出现贴壁生长方式以外的组织学类型或者 肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质； 如果肿瘤侵犯血管、淋巴 管或胸膜或者出现肿瘤性坏死，则诊断为 LPA。贴壁生长方 式可以出现在浸润性黏液腺癌和转移性癌之中，但新分类中 LPA 术语专指贴壁为主型的非黏液腺癌，用以区别浸润性黏
肺腺癌病理分类
列出其他亚型极其含量”的方式表述肺腺癌成分，域值也有过去的
10%下降为5%
整理ppt
23
附壁状为主的腺癌 （ LPA ）
以附壁样生长为主的腺癌，形态学于AIS和MIA相接近，但浸润灶至少 一个最大径>0.5cm 如有淋巴管、血管 和胸膜侵犯及肿瘤坏死，也应诊断为LPA 仅适用于非粘液腺癌
型尽可能明确。 ➢ 强调：免疫组织化学、分子检测、影像学和手术时应该
注意的事项。
2015年WHO肺癌分类
2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更 多肺癌的遗传学信息
重视免疫组化和分子诊断对肺癌分类的作用. 整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和影像学等多个学
科的集体智慧。
提出了早期腺癌。
基于预后因素：将 AIS、MIA、以及部分附壁生长型腺癌LAP 归为早期肺腺癌.
2 不具有典型腺癌、鳞癌形态
特点的情况下，应用免疫
组化做出正确分类诊断。
3 通过免疫组化依然不能分类的则 描述为未分化或低分化的非小细 胞肺癌（NSCLC--NOS）
4 肺腺癌组织形态异质性强，小活检和细胞学标 本局限，难以判断是否存在浸润，不诊断 “AIS”和MIA”
5 推荐将细胞学检查与小活检组织学检查同时进 行，以提高诊断的准确性。
免疫组化
主要用于鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移性癌、 恶性间皮瘤以及是否伴神经内分泌分化
特异性标记物
肺腺癌TTF-1、Napsin A 、CK7; 肺鳞癌p63、p40 、CK5/6
结果判读
TTF-1、Napsin A+ ，明确诊断肺原发腺癌； p63、p40 +，明确诊断鳞癌； TTF-1、Napsin A、p63同时+，伴有粘液：倾向肺腺癌
肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科分类解读共74页文档
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
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浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（≤3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
浸润前病变
不典型腺瘤样增生
原位腺癌（≤3cm以前的BAC）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌（≤3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌
贴壁为主型（以前的非黏液性BAC，浸润灶＞5mm）
腺泡为主型
乳头为主型
微乳头为主型
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
浸润性粘液腺癌
相当于以前的黏液型BAC，肿瘤由含有粘液 的杯状细胞或柱状细胞组成，细胞异型性 不明显，肺泡腔隙常充满黏液。瘤细胞可 呈贴壁生长、腺泡、乳头、微乳头、以及 实性结构等混合。
2、影像诊断上的需要：
--薄层CT上看到的“实性病灶”和“毛玻璃 样病灶”与组织学上观察到的“浸润性生 长”和“贴壁样”的生长方式有较好的一 致性。
--影像学和胸外科专家可以利用影像-病理 学的方法预测肺腺癌的组织学分型、改进 术前评估，以更好的选择手术治疗的方式 和时间。
3、病理诊断上的需要：
1期的LPA预后较好，5年无复发率达90%。
浸润性腺癌，腺泡为主型（APA）
形态学特征-- --肿瘤主要成分为具有中心管腔的圆形或卵
圆形腺体； --有时肿瘤细胞聚集成圆形结构，核极性朝
向外周，而中央腺腔不明显； --AIS间质胶原化，肺泡结构消失和/或肌纤
维母细胞性间质； 具有筛状结构的腺癌。
新分类对浸润性肺腺癌的诊断方式
新分类首次采用“5%递增”这一半定量方 法对浸润性肺腺癌进行分类。
对于一个混合多种组织学类型的浸润性腺 癌，阅片时要按“5%递增”的形式记录每 一种类型的比例，计算出肿瘤的主要类型 和每种次要类型，即使主要类型的比例不 高于50%，仍然按此“类型为主”进行诊断， 然后依次按比例多少列出次要类型。
实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型
浸润性粘液腺癌（以前的黏液性）
胶样型
胎儿型（低度和高度）
肠型
J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285
为什么要制定新的分类？
--随着分子生物学、病理学、影像学的研究 进展，WHO（2004）肺癌分类已不能很好 地反映临床诊治肺腺癌的进展和趋势，肺 腺癌从单纯的形态学诊断转化到多学科协 作诊断
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
微浸润性腺癌（MIA）
定义---MIA是指一类小的（≤3cm）、局限性 腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一 视野下间质浸润的最大直径≤5mm。如果存 在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积 的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计 算。
大多数胎儿型腺癌为低级别，预后较好， 少数病例为高级别。
肠型腺癌
肺原发性肠型腺癌为新增加的一种肺癌变 型，具有结直肠腺癌的一些形态学和免疫 组化特征，肿瘤细胞呈高柱状、假复层排 列，形成腺样、乳头状、或筛状结构。
免疫组化染色至少表达1种肠型分化标记 （如CDX-2、CK20、MUC2）。但半数病例 同时表达CK7和TTF-1（可与转移癌鉴别）。
肺腺癌国际多学科分类
山东省医学科学院附属医院病理科 杨香山
--由国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸 科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）3家 机构中的病理医师、影像学医师、肿瘤学 医师、胸外科医师、分子生物学家等联合 制定了2011年肺腺癌的国际多学科新分类。
2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类
腺泡为主型
乳头为主型
微乳头为主型
实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型
浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC）
胶样型
胎儿型（低度和高度）
肠型
J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285
--废除“细支气管肺泡癌（BAC）”
多种腺癌类型都可以出现BAC特征
原位腺癌（AIS）
定义---为一类局限的、小的（≤3cm）腺癌， 癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸膜 浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无 癌细胞聚集。
分为三种类型： 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
AIS全部切除后预后很好，5年无病生存率达 100%。
浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（≤3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
与AIS和MIA的区别：肿瘤直径＞3cm、浸润 灶直径＞0.5cm、多个癌结节、肿瘤界限不 清楚，以及周围肺组织内粟粒状播散。
浸润性粘液腺癌常呈多中心、多肺叶或双 侧肺累及。
胶样腺癌
胶样腺癌亦即黏液癌或粘液腺癌 新分类将罕见的黏液性囊腺癌也归类为胶
样腺癌。
胎儿型腺癌
多见于年轻患者，表现为类似胎儿肺小管、 富于糖原的、无纤毛细胞组成的小管而形 成的腺样结构，常出现特征性的核下空泡， 腺腔内可见鳞状样桑椹体。
浸润性腺癌，乳头为主型（PPA）
主要由具有纤维血管轴心的分枝乳头构成； 如果腺癌呈贴壁生长而肺泡腔内充满乳头
结构也归类为乳头状腺癌，此时肌纤维母 细胞性间质不是诊断的必要条件。
浸润性腺癌，微乳头为主型 （MPA）
指肿瘤细胞形成无纤维血管轴心的乳头细 胞簇，与肺泡壁连接或彼此分离，或呈环 样腺样结构“漂浮”在肺泡间隙内。肿瘤 细胞小，立方形，核有轻度异型性。脉管 和间质侵犯常见，可见沙砾体。
--废除“透明细胞腺癌”、“印戒细胞腺癌” 和“黏液性囊腺癌”
新分类认为这些细胞学特征只是某种类型 腺癌的表现形式，因此，分别将它们归类 于其他类型腺癌。
各种类型腺癌的定义 及诊断标准
浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（≤3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
Lyon: IARC Press, 2004: 9-87
2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类
浸润前病变
不典型腺瘤样增生
原位腺癌（≤3cm以前的BAC）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌
贴壁为主型
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
不典型腺瘤样增生（AAH）
定义---是指肺内小的(＜5mm)、局限性的、 Ⅱ型肺泡细胞和/或Clara细胞增生性病变。
增生的细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉 样，有轻~中度异型性，核内包涵体常见， 细胞间常有空隙、沿肺泡壁生长，有时累 及细支气管壁。
浸润性腺癌，贴壁为主型（LPA）
定义---形态学与AIS和MIA相似，但至少一 个视野下浸润癌成分最大直径>5mm，浸润 癌的判断标准同MIA。
另外，如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜， 或者出现肿瘤性坏死，也诊断为LPA。
注意：LPA术语专指贴壁为主型的非黏液性 腺癌，用于区别浸润性粘液腺癌（相当于 以前的黏液性BAC）。
该型预后差，1期患者5年无瘤生存率为67%。
实体为主型腺癌伴黏液产生
主要由片状多角形细胞组成，缺乏可辨认 的腺体结构，如腺泡、乳头、微乳头、贴 壁生长等。
肿瘤呈100%实性生长，每2个高倍视野中有 1个至少有5个肿瘤细胞含有粘液（可通过 组织化学正式）。需要与鳞癌和大细胞癌 鉴别。
浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（≤3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
新分类存在的问题
高达95%的浸润性腺癌是由多种组织亚型混合形 成。因此保留此型没有多少临床意义。
由于混合的成分和量的不同，混合型腺癌的生物 学行为和预后不同，因此按腺癌中最主要的成分 进行诊断分类并将其它成分分别列出是比较科学 合理的。
对临床治疗也有指导意义，如腺泡和乳头为主型 腺癌往往伴有EGFR基因突变，接受TKLs治疗的可 能性更高；而黏液型腺癌往往伴有K-ras基因突变， 具有原发TKIs抵抗性。因此，新分类废除了混合 型浸润性腺癌，将其细分为不同亚型。
MIA浸润成分的判断指标：1、出现贴壁生 长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳 头状或实性类型。2、癌细胞浸润肌纤维母 细胞间质。
MIA通常是非黏液性，黏液性MIA罕见。
MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率 几乎达100%。
如果1、肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜； 或2、出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA
过去几乎将所有的AIS、MIA和贴壁为主型 腺癌都诊断为BAC。