慢性心力衰竭及临床用药

【发病机理】
心力衰竭的基本血流动力学改变是心排出量 减低,心排出量取决于四个因素： . 心肌收缩力 ↓ .. 前负荷→ 心排出量 ←后负荷
心率
【病理生理】
1.神经内分泌 异常
2.心室 重构
1.交感神经系统(SNS)活性增高 → 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系
统(RAAS)活性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高
地高辛可用于快速房颤患者，尤其是合并心功能不全患者。 地高辛常用量为0.25mg/d。70y以上者或肾功能患者宜用
0.125mg/d。 地高辛没有明显的降低HF患者的死亡率，因而不主张早期使
用。不推荐用于NYHA心功能I级患者。 与传统观念相反。地高辛安全、耐受良好，不良反应主要见
于大剂量时，但大剂量对于HF并不需要。 虽有人主张测定地高辛血清浓度指导用量，但尚无证据支持
1、利尿剂
有体液潴留的证据，均应给予利尿剂，NAHA I级患者一般不 需应用利尿剂； 水肿消退，HF症状好转临床稳定，亦不能将利尿剂作为单一治 疗，一般与ACEI和β-Bs联合应用； 轻度体液潴留适用双克治疗；重度体液潴留或肾功能损害时， 宜用袢利尿剂如速尿； 通常从小剂量开始（双克25mg/d、速尿20mg/d）逐渐加量， 双克100mg/d正达最大效应，速尿不受剂量限制； 一旦病情控制，即可以最小剂量长期维持，在维持期应根据体 液潴留情况调整剂量； 利尿剂如用量不足致使体液潴留可减弱ACEI的疗效和增加βBs治疗的危险性；用量过大引起血容量不足，可增加ACEI、 ARB的低血压反应，甚至出现肾功不全的危险性。 在应用利尿剂治疗的过程中，如出现低血压和/或氮质血症患者； 若无明显体液潴留，则可能是利尿剂过度致血容量减少所致； 若有明显体液潴留，则可能是HF恶化，终末器官灌注不足表现， 应加强利尿，并短期使用增加肾血流量的药物：如多巴胺（1— 5μg/Kg.min）或多巴酚丁胺治疗。
1. 心肌细胞代偿性肥大 → 2. 心肌间质纤维化
3. 进行性心室腔扩大
3.心肌超负
荷状态和心 → 肌能量匮乏
状态
1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态
特点
临床 表现
慢性左心衰
慢性右心衰
以肺循环淤血和心排量减低为主 以体静脉淤血为主
1.呼吸困难: ①劳累性; ②
夜间阵发性;
③
心标准加2条次要标准可确诊。
慢性心力衰竭的NYHA心功能分级
I级： 日常活动无心力衰竭症状 II级： 日常活动出现心力衰竭症状 III级：低于日常活动出现心力衰竭症状 IV级：在休息时出现心力衰竭 注：HF患者心功能分级的症状与LVEF并非完全 一 致。
急性心肌梗死的心功能分级
心力衰竭
概念：(heart failure, CHF)是各种心脏 疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大 多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量 不能满足机体代谢的需要，器官、组织血 液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血的表现，少数表现为异常增高的 左心室充盈压，引起肺静脉回流受阻，导 致肺淤血，几乎所有的心脏大血管疾病都 可引起心力衰竭。
2、洋地黄类药物
作用机制：通过抑制HF心肌细胞膜Na+/K+ATP酶，使 细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca++交换，使细胞内 Ca++水平升高，从而发挥正性肌力作用；
抑制副交感神经Na+/K+ATP酶，提高左心室、左心房 和右心房入口处以及主动脉弓和颈动脉窦压力感受器 的敏感性，使冲动传入中枢减少，从而使中枢神经下 达的交感神经兴奋性减弱；
肺心病，低氧血症患者； 肾功能不全时易蓄积中毒； 低钾血症时易中毒； 心肌缺血、缺氧易中毒； 与抑制窦房结、房室结药物合用时； 高排性HF（如甲亢）； 心肌炎患者； 密切观察患者情况注意药物间的相互作用，调整剂量，发现剂 量不足、过量特别是洋地黄中毒并做相应处理。
1、临床分级（Killip）
分级
肺部啰音
血压 （SBP=mmHg）
I 级（正常心功能）
无
正常＞90
IIa II 级（左心衰）
IIb
有﹤1/2肺野 有＞1/2肺野
＞90
III 级（低血压）
无
＜90
IV 级（心源性休克）
有
＜90
常用治疗心衰药物
1、利尿剂 2、洋地黄 3、血管扩张剂: 硝普钠 4、β受体激动剂：多巴胺.多巴酚丁胺 5、磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农 6、 β受体阻滞剂
抑制肾脏Na+/K+ATP酶，减少肾小管对Na+的的重吸 收，导致肾素分泌减少，ARS活性减弱。 因此，有学者假设洋地黄类正性肌力药物主要 是通过降低神经内分泌活性起治疗作用的，而非直接 的强心作用。
洋地黄在HF治疗中的应用要点
地高辛应用的目的在于改善HF患者的临床现状。应与利尿剂、 ACEI、β-Bs联合使用。
早期有夜尿、晚期有肾功 能损害
Framing ham心衰诊断标准
主要标准
1、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸困难 2、肺部啰音 3、颈V怒张 4、心脏扩大 5、急性肺水肿 6、S3奔马律 7、V＞16cmH2O 8、循环时间≥25S 9、肝颈V回流征（＋）
次要标准
1、踝部水肿 2、夜间咳嗽 3、劳力性呼吸困难 4、肝大 5、胸腔积液 6、肺活量最大值↓1/3 7、HR≥120次/min 8、治疗5天内体重减轻
这一观点。 目前多采用维持疗法，即地高辛0.125—0.25mg/d，Qd，
连用5个半衰期，约7天后血清浓度稳定。 急性或慢性HF加重或HF伴快速房颤时，可用西地兰静推，病
情稳定后改用地高辛口服维持治疗。
洋地黄治疗的禁忌症及注意事项
预激综合征合并房颤或合并室上性心动过速； 病窦综合征； Ⅱ ° 或Ⅲ°-AVB，无起搏器保护患者； 肥厚型心肌病； 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律患者； 洋地黄慎用于：
2.咳嗽、咳痰.吐白色或粉 红色泡沫痰
1. 上腹胀满、食欲
减退、恶心、呕吐、 肝区疼痛、尿少；2. 劳力性呼吸困难
3. 水肿：胸水和腹 水4、咳嗽、咳痰不 太明显
心、 肺表 现
1.两肺湿啰音及哮鸣音 ； 1. 颈静脉怒张、肝-颈静脉回 2.左室扩大、闻第三心音、 流征阳性 2. 肝肿大、压痛3. 奔马律和交替脉 ；3.疲乏 紫绀：周围型 无力 ；4.紫绀：中心型5：