神经内科护理查房
合集下载
神经内科护理查房
预期目标
1. 患者能适应不舒适的状态。 2. 患者能适应沐浴自理缺陷的状态，
生活得到满足。 3. 患者住院期间没有发生跌倒与坠
床。 4. 患者住院期间没有发生并发症。 5. 患者了解了脑梗死的相关知识。
护理措施
舒适度改变:与脑梗塞后遗症有关
1. 日常生活护理 保持床单位整洁、干燥无渣 屑，避免冷热刺激，慎用热水袋或冰袋。
效果评价
1. 患者适应了不舒适的状态。 2. 患者适应了沐浴自理缺陷的状态，生活得
到满足。 3. 患者住院期间没有发生跌倒与坠床。 4. 患者住院期间没有发生并发症。 5. 患者了解到脑梗死的相关知识。
2. 运动训练 制定合适的训练计划给予渐 进抗阻力训练，训练前要做好准备，训 练中观察病人的一般情况。
3. 心理护理 鼓励患者表达自己的感受， 指导克服焦躁、悲观情绪适应现状，克 服困难。
有受伤的危险：与偏瘫步态，年龄大有关。 1. 向患者交代如需要协助，可使用呼叫器求
助；协助生活护理及移动协助。让家属陪 护患者并交代有关注意事项。 2. 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定， 床两边要加床栏。 3. 使用坐式马桶，在楼梯、浴室等处装置扶 手，并将扶手调整至适当的高度。 4. 需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。 确保患者可以随手触到呼叫器。 5. 指导患者选择适当的鞋子。 6. 楼梯、浴室、洗手间地面应保持干燥，地 板应有止滑设备，
既往有“高血压病”，最高220/100mmHg，
“冠心病 心律失常”病史。
入院查体：T：36.7°C，脉搏66次/分，呼 吸14次/分，血压124/100mmHg.神经系统查 体阳性体征：偏瘫步态，悬雍垂右偏，右 侧上下肢近远端肌力V-级右侧共济运动笨拙。
头颅MRI示 ：1.双侧放射冠、半卵圆中心、 双侧侧脑室前后角旁多发缺血、梗塞灶。2. 左侧顶叶侧脑室后角旁软化灶，3.老年脑改 变，脑白质变性。
神经内科护理查房ppt课件
1. 环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％ ） 以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。
2. 饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 补充足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的 修复，利于痰液的稀释和排出。
3. 雾化吸入和胸部叩击。 4. 机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于
体征和并发症。检测血气分析。 6. 遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应 。 7. 病员呼吸困难时，陪伴病人，以减轻其紧张情况。
整理课件
8
护理措施
三.心功能不全的理措施：
1. 病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测 生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。
2. 限制输液的速度和总量。 3. 提供合理体位，给予吸氧。 4. 保持呼吸道通畅。 5. 使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。
整理课件
11
护理措施
六.营养失调-低于机体需要量的护理措施：
1. 提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。 2. 遵医嘱给予肠内营养支持。 3. 留置胃管的患者要保持床头始终抬高30°，防止食物反
流。 4. 定期评估患者的饮食是否能达到患者的营养需求。
元的清洁。 6. 预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。
整理课件
10
护理措施
五.体温过高的护理措施：
1. 降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2. 休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。 3. 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，
提高机体的抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大 量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4. 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：② 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于 长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情 观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、 治疗效果等 5. 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
2. 饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 补充足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的 修复，利于痰液的稀释和排出。
3. 雾化吸入和胸部叩击。 4. 机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于
体征和并发症。检测血气分析。 6. 遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应 。 7. 病员呼吸困难时，陪伴病人，以减轻其紧张情况。
整理课件
8
护理措施
三.心功能不全的理措施：
1. 病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测 生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。
2. 限制输液的速度和总量。 3. 提供合理体位，给予吸氧。 4. 保持呼吸道通畅。 5. 使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。
整理课件
11
护理措施
六.营养失调-低于机体需要量的护理措施：
1. 提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。 2. 遵医嘱给予肠内营养支持。 3. 留置胃管的患者要保持床头始终抬高30°，防止食物反
流。 4. 定期评估患者的饮食是否能达到患者的营养需求。
元的清洁。 6. 预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。
整理课件
10
护理措施
五.体温过高的护理措施：
1. 降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2. 休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。 3. 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，
提高机体的抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大 量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4. 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：② 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于 长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情 观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、 治疗效果等 5. 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
神经系统疾病护理查房
神经系统疾病护理查房1. 目的神经系统疾病护理查房的主要目的是对神经系统疾病患者的病情进行全面评估，制定个性化的护理计划，提高护理质量，促进患者的康复。
同时，通过查房活动，提升护理人员对神经系统疾病护理的专业知识和技能。
2. 查房时间每周三下午2:00-4:00。
3. 查房地点神经内科病房。
4. 查房人员查房由神经内科护士长主持，参与人员包括病房护士、实护士、责任医生及心理咨询师。
5. 查房内容5.1 患者病情评估- 生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温。
- 意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 神经系统体征：肢体活动能力、肌力、肌张力、生理反射、病理反射等。
- 心理状态：情绪、认知、睡眠等。
5.2 护理问题及措施- 针对患者的具体病情，列出护理问题，如疼痛、便秘、肢体功能锻炼等。
- 制定相应的护理措施，如疼痛患者给予合理镇痛治疗，便秘患者给予通便药物或灌肠治疗，肢体功能锻炼等。
5.3 药物治疗管理- 对患者的药物治疗进行评估，包括药物名称、剂量、给药方式、不良反应及观察指标等。
- 确保患者按时按量服药，观察药物疗效和不良反应。
5.4 并发症的预防及处理- 预防感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
- 发现并发症及时处理，如感染给予抗生素治疗，压疮给予局部护理等。
5.5 心理护理- 对患者进行心理评估，了解患者的心理需求。
- 给予心理支持，如解释病情、鼓励患者积极面对等。
5.6 健康教育- 对患者及家属进行神经系统疾病相关知识的教育，如疾病病因、症状、治疗方法等。
- 指导患者进行生活自理和功能锻炼，提高生活质量。
6. 查房记录查房结束后，由主持护士长整理查房记录，记录内容包括患者病情、护理问题、措施、药物治疗情况等。
查房记录应真实、详细、完整，以便于后续护理工作的参考。
7. 查房效果评价通过定期对患者进行满意度调查、病情好转率等指标的统计，对查房效果进行评价，不断优化护理工作流程，提高护理质量。
神经内科护理查房
神经内科实习分队 2016年8月9日
谢谢大家！
• 好发于中老年人，多见于50~60岁以上患有 动脉粥样硬化者，伴有高血压、冠心病 （糖尿病）。早期有头痛、头昏、肢体麻 木、无力。常在安静休息时发病，于次日 起床时发现不能说话，一侧肢体偏瘫。
• 临床上分为：完全性卒中、进展性卒中、 可逆性缺血性神经功能缺失。
• 患者：前志立，男，65岁，特点：1、老年男性，急性起病2、 行头颅CT：左侧基底节低密度灶，诊断为脑梗死。经治疗后，
• 病因：最常见是脑动脉粥样硬化，常 伴有高血压病，其次脑动脉炎，红细 胞增多症、血小板增多症、血栓塞性 血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝 血。
• 在脑血管病变的基础上，动脉内膜损害割裂 或出现溃疡。当血流缓慢、血压下降时，胆 固醇易沉积于在内膜下层，引起血管壁脂肪 透明变性、纤维增生、动脉变硬、血小板级 纤维素沉着，血栓形成。血栓逐渐扩大，使 动脉管腔狭窄，最后完全关闭，缺血区出现 不同程度、不同范围的梗死。
• 1、语言沟通障碍：与语言中枢受损有关
• 2、有废用综合征的危险：与肢体活动障
碍有关 • 3、有受伤的危险：与肢体关节不能自主活
动等躯体移动障碍有关 • 4、潜在的并发症：压疮、坠积性肺炎
• 1、短期内通过治疗和护理，使患者能够初步表达 自己的意图；长期目标是经过大量的康复治疗和 日常生活的护理措施。
• 询问患者及家属，患者有无不良生活方式及饮食 习惯、有无烟酒嗜好：有无明显诱因，发病前有 无头痛、头昏等；评估患者的神志是否清楚及住 院期间有无焦虑、自卑、依赖、悲观失望等心理 反应。
• 1、一般护理
• 休息 保持环境安静、舒适，加强巡视，及 时满足日常生活需求。
• 体位 患者采取平卧，以便较多的血液供给 脑部，禁用冰袋等冷敷头部以免血管收缩、 血流减少而加重病情。
谢谢大家！
• 好发于中老年人，多见于50~60岁以上患有 动脉粥样硬化者，伴有高血压、冠心病 （糖尿病）。早期有头痛、头昏、肢体麻 木、无力。常在安静休息时发病，于次日 起床时发现不能说话，一侧肢体偏瘫。
• 临床上分为：完全性卒中、进展性卒中、 可逆性缺血性神经功能缺失。
• 患者：前志立，男，65岁，特点：1、老年男性，急性起病2、 行头颅CT：左侧基底节低密度灶，诊断为脑梗死。经治疗后，
• 病因：最常见是脑动脉粥样硬化，常 伴有高血压病，其次脑动脉炎，红细 胞增多症、血小板增多症、血栓塞性 血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝 血。
• 在脑血管病变的基础上，动脉内膜损害割裂 或出现溃疡。当血流缓慢、血压下降时，胆 固醇易沉积于在内膜下层，引起血管壁脂肪 透明变性、纤维增生、动脉变硬、血小板级 纤维素沉着，血栓形成。血栓逐渐扩大，使 动脉管腔狭窄，最后完全关闭，缺血区出现 不同程度、不同范围的梗死。
• 1、语言沟通障碍：与语言中枢受损有关
• 2、有废用综合征的危险：与肢体活动障
碍有关 • 3、有受伤的危险：与肢体关节不能自主活
动等躯体移动障碍有关 • 4、潜在的并发症：压疮、坠积性肺炎
• 1、短期内通过治疗和护理，使患者能够初步表达 自己的意图；长期目标是经过大量的康复治疗和 日常生活的护理措施。
• 询问患者及家属，患者有无不良生活方式及饮食 习惯、有无烟酒嗜好：有无明显诱因，发病前有 无头痛、头昏等；评估患者的神志是否清楚及住 院期间有无焦虑、自卑、依赖、悲观失望等心理 反应。
• 1、一般护理
• 休息 保持环境安静、舒适，加强巡视，及 时满足日常生活需求。
• 体位 患者采取平卧，以便较多的血液供给 脑部，禁用冰袋等冷敷头部以免血管收缩、 血流减少而加重病情。
神经内科护理 查房
1—5入院后予内护Ⅱ级，活血，改善脑代谢，营养 入院后予内护Ⅱ 入院后予内护 活血，改善脑代谢， 神经，消炎，改善微循环，杭癫痫抗焦虑， 神经，消炎，改善微循环，杭癫痫抗焦虑，补充维 生素完善相关检查， 生素完善相关检查，预防深静脉血栓
治疗方案
目前治疗
治疗方案
护理诊断有哪些? 护理诊断有哪些
主要护理问题
护理措施
3、肢体废用综合症 、 做好患者的沟通解释工作， 做好患者的沟通解释工作，制定康复功能锻炼计 对患侧肢体实施功能位摆放， 划，对患侧肢体实施功能位摆放，进行被动和主 动锻炼。 动锻炼。 4、药物不良反应 、 加强巡视病房，观察补液情况， 加强巡视病房，观察补液情况，观察药物疗效和 副作用，一旦出现不良反应及时汇报医生， 副作用，一旦出现不良反应及时汇报医生，进行 相应的处理。 相应的处理。
健康宣教
1、绝对卧床2-4周，可翻身，头部可左右转动； 、绝对卧床 周 可翻身，头部可左右转动； 2、安全宣教，烦躁不安，躁动者应予以适当约束； 、安全宣教，烦躁不安，躁动者应予以适当约束； 3、防治肺部感染，褥疮，加强翻身拍背； 、防治肺部感染，褥疮，加强翻身拍背； 4、饮食指导：营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡 、饮食指导：营养丰富、低脂、清淡软食， 豆制品等； 蛋 豆制品等； 5、保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，防再次脑 、保持大便通畅，禁忌用力屏气排便， 出血； 出血； 6、出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适 、出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等， 当体育活动
异常化验
1--5 腰椎椎间盘CT：L4/5,L5/S1椎间盘膨出伴椎间盘退变，腰 腰椎椎间盘 ： 椎间盘膨出伴椎间盘退变， 椎间盘膨出伴椎间盘退变 椎退行性改变， 椎体间前滑脱 头颅CT：右顶枕叶出血， 椎体间前滑脱， 椎退行性改变，L5椎体间前滑脱，头颅 ：右顶枕叶出血，左 枕叶梗塞，趋向软化灶， 枕叶梗塞，趋向软化灶，脑萎缩 1--6 纤维蛋白原：5.6g/l，尿常规：镜检红细胞：+/hp 血常规： 纤维蛋白原： 血常规： ，尿常规：镜检红细胞： 中性粒细胞： 中性粒细胞：78.9% 1--7 右膝关节正侧位：右膝退行性改变，右胫骨远端前下缘陈旧 右膝关节正侧位：右膝退行性改变， 性骨折可能 1--8 腰椎 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变，L3/4,L4/5,L5/S，椎间盘 平扫： 平扫 腰椎退行性改变， ， 膨出， 椎体向前 椎体向前1°滑脱，双侧椎峡部崩裂，骶管小囊肿。 膨出，L5椎体向前 °滑脱，双侧椎峡部崩裂，骶管小囊肿。 1--14 尿常规：镜检红细胞：1-2/hp，镜检白细胞：+/hp 尿常规：镜检红细胞： ，镜检白细胞： 1--15 头颅 头颅MR平扫左侧额顶叶皮层区广泛急性梗塞并梗塞区渗 平扫左侧额顶叶皮层区广泛急性梗塞并梗塞区渗 左侧额、顶叶，左侧三角区多发性腔隙性梗塞， 血，左侧额、顶叶，左侧三角区多发性腔隙性梗塞，并右侧顶叶 出血。脑萎缩脑白质病。 出血。脑萎缩脑白质病。附见右侧上额窦黏膜增厚 1—16 尿常规：镜检红细胞：++/hp，镜检白细胞正常。查钾 尿常规：镜检红细胞： ，镜检白细胞正常。 3.7mmol/l
神经内科患者护理查房
注意观察患者病情变化
在查房过程中，应注意观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动 等，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
对于危重患者，应密切观察病情变化，及时报告医生并协助处理，确保患者得到 及时有效的救治。
01
查房效果评估
患者满意度调查
患者对护理服务态度满意度
01
评估患者对护士的服务态度、沟通技巧等方面的满意度。
查房人员
参与查房的医护人员应具备相关 资质和经验，能够全面评估患者 情况并给出专业建议。
准备相关资料与设备
01
02
03
病历资料
提前收集患者的病历资料 ，包括诊断、治疗方案、 实验室检查结果等。
护理记录
查阅患者的护理记录，了 解患者的病情变化、护理 措施及效果。
查房设备
根据需要准备相关查房设 备，如听诊器、血压计、 体温计等。
生活习惯、饮食习惯及运动情况。
护理计划与实施情况
根据患者病情制定护理计划， 包括病情观察、生活护理、心 理护理等方面。
记录护理计划的实施情况，包 括护理措施的执行、效果评估 及调整情况。
分析护理计划实施过程中的问 题，提出改进措施。
患者病情状况及护理效果
评估患者病情状况，包括症状、 体征及实验室检查结果。
神经内科患者护理查 房
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：XXX
202X-XX-XX
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房注意事项 • 查房效果评估
目录CONTENTS
01
查房目的
了解患者病情
评估患者当前的症状、体征和病 情状况，包括神经系统检查、认
神经内科疾病护理查房
根据患者的病情和饮食习惯， 制定合理的饮食计划，保证营
养摄入。
康复训练
协助患者进行康复训练，促进 神经功能恢复。
特殊护理技术
气道管理
对于存在气道障碍的患者，采 取相应的护理措施，保持呼吸
道通畅。
深静脉血栓预防
采取适当的措施预防深静脉血 栓形成，如定期翻身、抬高下 肢等。
疼痛护理
采用疼痛评估量表对患者的疼 痛程度进行评估，采取相应的 疼痛控制措施。
观察患者的生命体征、意识状态、肢体 活动情况等，了解患者的病情变化。
检查护理措施
检查患者的护理措施是否到位，包括 基础护理、专科护理等，确保患者得
到全面、专业的护理。
询问病史
详细询问患者及家属关于疾病的发生 、发展及治疗过程，为诊断和治疗提 供依据。
沟通交流
与患者及家属进行沟通交流，了解他 们的需求和意见，解答他们的疑问， 增强医患之间的信任。
02
帕金森病、肌张力障碍 等运动障碍性疾病。
03
癫痫、三叉神经痛等发 作性疾病。
04
阿尔茨海默病、血管性 痴呆等神经退行性疾病 。
疾病症状与表现
01
02
03
04
脑血管疾病的症状包括偏瘫、 偏身感觉障碍、失语、意识障
碍等。
运动障碍性疾病的症状表现为 运动过缓、肌张力异常、姿势
步态障碍等。
发作性疾病的症状为短暂的抽 搐、疼痛等。
05
神经内科疾病护理培训与提高
定期培训与学习
定期组织神经内科疾病护理培训 课程，邀请专家进行授课，提高
护理人员的专业知识和技能。
鼓励护理人员参加学术会议、研 讨会和进修课程，了解最新的护 理理念和技术，提升个人专业水
养摄入。
康复训练
协助患者进行康复训练，促进 神经功能恢复。
特殊护理技术
气道管理
对于存在气道障碍的患者，采 取相应的护理措施，保持呼吸
道通畅。
深静脉血栓预防
采取适当的措施预防深静脉血 栓形成，如定期翻身、抬高下 肢等。
疼痛护理
采用疼痛评估量表对患者的疼 痛程度进行评估，采取相应的 疼痛控制措施。
观察患者的生命体征、意识状态、肢体 活动情况等，了解患者的病情变化。
检查护理措施
检查患者的护理措施是否到位，包括 基础护理、专科护理等，确保患者得
到全面、专业的护理。
询问病史
详细询问患者及家属关于疾病的发生 、发展及治疗过程，为诊断和治疗提 供依据。
沟通交流
与患者及家属进行沟通交流，了解他 们的需求和意见，解答他们的疑问， 增强医患之间的信任。
02
帕金森病、肌张力障碍 等运动障碍性疾病。
03
癫痫、三叉神经痛等发 作性疾病。
04
阿尔茨海默病、血管性 痴呆等神经退行性疾病 。
疾病症状与表现
01
02
03
04
脑血管疾病的症状包括偏瘫、 偏身感觉障碍、失语、意识障
碍等。
运动障碍性疾病的症状表现为 运动过缓、肌张力异常、姿势
步态障碍等。
发作性疾病的症状为短暂的抽 搐、疼痛等。
05
神经内科疾病护理培训与提高
定期培训与学习
定期组织神经内科疾病护理培训 课程，邀请专家进行授课，提高
护理人员的专业知识和技能。
鼓励护理人员参加学术会议、研 讨会和进修课程，了解最新的护 理理念和技术，提升个人专业水
神经内科ICU护理查房
共济失调
大脑皮质、大脑皮质下底核、 小脑、前庭迷路系统等发生病 变，导致协调作用障碍。
病情观察与评估方法
01
02
03
04
神经系统检查
观察患者意识、瞳孔、肢体活 动、感觉等变化，评估神经系
统功能状况。
生命体征监测
持续监测患者心率、呼吸、血 压、体温等生命体征，及时发
现异常情况。
实验室检查
根据病情需要，进行血常规、 尿常规、生化指标等实验室检
药物不良反应监测和应对措施
不良反应监测
密切观察患者用药后的反应，及 时发现并处理可能出现的不良反 应，如过敏反应、肝肾功能损害 等。
应对措施
针对可能出现的不良反应，制定 相应的应对措施，如调整药物剂 量、更换药物种类、进行对症治 疗等，确保患者的安全。
营养支持方案制定原则和实施方法
制定原则
根据患者的营养需求和病情，制定个 性化的营养支持方案，确保患者获得 足够的能量和营养素，促进康复。
呼吸机监测
密切观察患者的呼吸状况，及时发 现并处理呼吸机报警，确保呼吸机 正常运转。
深静脉穿刺置管术操作要点
穿刺部位选择
根据患者病情和需要选择 合适的穿刺部位，如颈内 静脉、锁骨下静脉等。
无菌操作
穿刺过程中严格遵守无菌 操作原则，防止感染。
导管固定与维护
穿刺成功后，妥善固定导 管，保持导管通畅，定期 更换敷料，防止并发症的 发生。
查，了解患者身体状况。
影像学检查
利用CT、MRI等影像学检查 手段，观察患者脑部及神经系
统病变情况。
护理操作规范及注意事项
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止窒息和
神经内科护理查房
一、病史小结
患者因“急起口齿不清，左侧肢体无力3小时余”平车 推入病房，来时意识模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大 等圆，直径约2.5mm，光反射稍迟钝。病程中不伴呕吐 、二便失禁，不伴畏寒发热，时有咳嗽咳痰，平素睡眠 饮食尚可，小便尿频，大便尚可。患者既往有冠心病病 史2年余，高血压病史1年余，平素口服珍菊降压片1片 每日，血压尚可，曾行胆囊、阑尾切除手术，否认药物 、食物过敏史。PE：T：36℃，P：78次/分，R：20次/ 分，BP：179/99mmHg。
四、护理措施
24h留陪护，床边加护栏，防止 坠床；出现躁动时，可予保护性 约束，不可强行按压肢体，以免 受伤；使用冰枕降温时，防止冻 伤,加强巡视。
训练吞咽功能，避免呛咳；定时协 助翻身拍背，预防压疮形成；指导 床上排便，便秘时及时给予缓泻剂， 保持大便通畅，避免用力排便；保 持留置尿管通畅，定时更换尿管、 尿袋，做好会阴护理，预防尿路感 染；保持病室安静，环境舒适，保 持床单位整洁。
1、近期目标 2、远期目标 3、具体目标
右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎
1、防止加重脑缺血 2、饮食护理 3、保持 呼吸道通畅4、对症护理 5、用药护理 6、 病情观察7、安全护理8、生活护理 9、心 理护理10、预防并发症的护理
1、何谓急性胰腺炎？ 2、急性胰腺炎的临床特征？
避免诱发因素、饮食指导、运动指导、心 理护理等
四、护理措施
3、保持呼吸道通畅
4、对症护理
5、用药护理
给予吸氧，进食时适 当摇高床头，防止误 吸引起窒息或肺部感 染，床边备吸引器， 必要时吸痰。
①腹痛：腹痛严重时给予镇 痛药缓解疼痛。②发热：随 时观察病人体温的变化、， 出现高热时给予头部冰敷、 乙醇擦浴等物理降，并注 意观察药效。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 白蛋白 26.2 g/L ↓33-55
• 前白蛋白 11 mg/L ↓ 200-400
• 活化部分凝血酶时间 37 S↑ 21-35
• 血浆二聚体 2.27 14.03 ↑mg/L 0-0.55
•
3.4 1.76 ↑mg/L
• 纤维蛋白降解产物 2.27 71.13 ug/mL↑
<5
•
/L
• CI- 2.27 66↓ mmol/L 96-106
•
3.4 89.00 ↓ mmol/L
• 钾 3.4 3.50 ↓ mmol/L 3.6-5.4
• Ca2+ 2.27 1.97↓ mmol/L 2.18-2.60
3.4 1.82 ↓ mmol/L
• CRE 2.27 22↓ umol/L 53-97
3.4 14.00 ↓ umol/L
• 尿酸 2.27 111↓ umol/L 220-547
•
3.4 134.00 ↓ umol/L
• 直接胆红素 2.27 9.0 umol/L ↑ 1.7-3.4
•
3.4 4.00 umol/L ↑
• 胆碱酯酶 1.26 KU /L ↓ 5.1-11.7
• 总蛋白 47.36 g/L ↓ 62-85
治疗
• 予以补液，补充蛋白，抗炎，化痰，纠正 电解质等对症治疗。
护理问题
• 1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及呼 吸道排痰功能差有关
• 2.低效型呼吸形态 与痰多，不能自主咳嗽有 关
• 3.电解质平衡紊乱 与长期进食少，利用利尿 剂有关
• 4.排尿异常 与血容量不足，四肢水肿有关 • 5.体液过多 与蛋白低有关 • 6.口腔黏膜受损 与患者牙齿断端摩擦，机体
患者呼吸道分泌物减
3.遵医嘱给予止咳化痰药物
少
4.及时应用电动吸引器给予吸痰，保
持呼吸道通畅
护理问题与护理措施
护理问题 3.2
预期目标
护理措施
护理评价
低效型呼吸 形态
患者能保持 良好的呼吸 状况，无呼 吸困难或紫 绀，动脉血 气分析值正 常
1.抬高床头，有利于呼吸 2.保持输氧管道通畅 3.鼓励病人咳嗽，必要时给予吸痰 4.给予心理护理，减轻焦虑或恐惧情 绪，以利于呼吸
• Α-羟基丁酸脱氢酶 2.27 290.80 U/L ↑ 90-180
•
3.13 271.06 U/L ↑
• TT3 0.16 nmol/L ↓ 0.92-2.79
• TT4 40.10 nmol/L 58.1-161.2
• 磷 0.40 ↓ mmol/L
• Na+ 2.27 105↓ mmol/L 135-148
• 初步诊断：1.无尿待查2.卧床3.脑梗死后遗症4. 血管性痴呆5.肺部占位6.低蛋白血症
相关检查
• 2.28 • X线（胸部正位）：左上肺见团块状密度增高影，双肺
纹理增多，边缘模糊，斑片状密度稍增高影，左侧肋膈 角变钝，右侧肋膈角锐利。 • 诊断：1.双肺感染可能性大2.左侧胸腔少量积液 • 3.1 • 痰培养：白细胞>25，上皮细胞<10 较多的革兰阴性杆 菌
护理问题
• 12.有出血的危险 与应用抗凝药物有关 • 13.知识缺乏 病人及家属对相关疾病不了
解
护理问题与护理措施
护理问题 2.27
预期目标
护理措施
护理评价
清理呼吸道 无效
患者呼吸道 保持通畅
1.保持室内适当的湿度和温度，每2h
喂水一次，防止痰液粘稠不宜咳出
2.帮助患者翻身，拍背，以利呼吸道
分泌物排出
•
3.4 25.6 ↓
• 平均红细胞体积 77.8 ↓ 80-100
• 中性粒细胞百分比 93.1 ↑ 51-75
• 淋巴细胞百分比 4.10 ↓ 20-40
• 淋巴细胞绝对值 0.22 10^9/L ↓0.8-4 • 单核细胞百分比 2.6 ↓ 3-8 • 单核细胞绝对值 0.1 10^9/L ↓ 0.12-
• 抗凝血酶 58↓ 75-125
• 白细胞 3.4 3.62 ↓ 10^9/L 4-10
• 红细胞 2.27 3.29 10^12/L ↓ 4.09-5.74
•
3.4 2.60 10^12/L ↓
• 血红蛋白 2.27 91 ↓ G/L 131-172
•
3.4 70 ↓ G/L
• 红细胞压积 2.27 25.6 ↓ 38-50.8
抵抗力降低有关
护理问题
• 7.便秘 与长期卧床，缺少粗纤维膳食有关 • 8.营养失调 低于机体需要量 与长期卧
床，摄入热量不足有关 • 9.皮肤完整性受损 与长期卧床生活无法自
理，药物使用不当有关 • 10.导管相关性感染 与留置胃管，尿管，
股静脉穿刺置管有关 • 11.活动无耐力 与长期卧床有关
0.8
• 嗜酸细胞百分比 0.00 ↓ 0.5-5.0 • 嗜酸细胞绝对值 0.00 10^9/L ↓ 0.05-0.5 • 血小板压积 0.15 ↓ 0.17-0.35
• 3.2 • CO2分压 48↑ 35-45mmHg • 氧分压 31↓ 80-100mmHg • 血氧饱和度 56.2 ↓ 95-98
护理查房
查房的目的
• 1.学习危重病人的抢救 • 2.学习股静脉置管的护理 • 3.护理不良事件的处理
一般资料
• 床号：36 • 姓名：刘文科 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 民族：汉族 • 职业：退（离）休人员 • 婚姻情况：已婚
• 过敏史：无
• 家族史：否认高血压、糖尿病及心脏病 病史
• 既往史：1996年患脑梗死，肺部占位一 年多。
病情介绍
• 患者因发现“肺部占位1.5年，卧床一年余， 无尿3天”入院，平车送入病房，意识清楚，T： 36°P：85次/分 R：19次/分BP： 100/60mmHg
• 症状及体征：问答不答，查体不配合，极度消 瘦，衰竭状态，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿 罗音，四肢肌张力略增高，双下肢Babinski征 阴性，脑膜刺激征阴性。
• 3.3 • 彩超：左室壁增厚，升主动脉增宽，右房饱满，肺动脉
增宽，节段性室壁运动减低，二尖瓣反流，主动脉瓣回 声增强，心包腔积液，肝区回声稍增粗，肝脏囊性病变， 腹盆腔积液，双侧胸腔积液
• 3.13 • 痰培养：白细胞>25，上皮细胞<10 铜绿假单胞菌 菌
落计数+++
• 乳酸脱氢酶 356 U/L ↑ 109-271