高血压急症的处理原则和策略(内科晨读)

≥3g/24h，伴头痛、视物模糊、恶心、呕吐、眼底 渗出，可伴心衰或肺水肿 血压超过160/110mmHg积极降压：
◦ 拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平 ◦ 硫酸镁 ◦ 慎用利尿剂
降压目标：DBP将至90~100mmHg
疾病种类
降压目标
主动脉夹层
30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min
－
主动脉夹层
亚急症
心电图动态缺血改变
尿常规异常
肌酐进行 性升高
神经系统查体异常
－
－
－+
－
－
+
+
心肌酶谱动 BNP升高、胸片
态升高
心影扩大肺水肿
实验性降压
－
－ 超声心动图EF↓
寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋白等
高血压 肾损害
治疗后是否 有症状
+ －
+
ห้องสมุดไป่ตู้
－
－ 神经系统
心功能不全
寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等
徐原宁 主治医师 心内科
发病多
◦ 2013年我国高血压人数已达3.3亿 ◦ 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 ◦ 高血压急症的发病率约为300万患者/年
危害大
◦ 发病急，预后差 ◦ 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% ◦ 是疾病致残的首位疾病 ◦ 临床表现多种类型
缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准
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短时间内血压急剧升高
◦ SBP>180~220mmHg
◦ DBP>120~140mmHg
常见伴随症状
◦ 头痛 200
◦ 眩晕
180
160
◦ 烦躁
140
120
◦ 恶心呕吐
100
◦ 心悸
80 60
◦ 气急
40 20
◦ 视力模糊
0
1
4
脑血管意外
充血性心力衰竭
◦ 脑梗死
发绀、呼吸困难
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高血压急症危险程度评估要点：
◦ 基础血压值
脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调 节的能力比基础血压升高程度意义更大
◦ 急性血压升高的速度和持续时间
血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小
◦ 影响短期预后的脏器受损的表现
肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能 障碍等
合理降压—药物选择
◦ 起效迅速 ◦ 短时间内达到最大作用 ◦ 作用持续时间短 ◦ 停药后作用消失较快 ◦ 不良反应 ◦ 心率、心输出量和脑血流量影响小
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降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血 流量的药物
以静脉给药为主，1小时内将SBP降低20%~25%，BP 下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg
静滴抗高血压药物
血压速降至安全
1h内使平均动脉血压 迅速下降但不超过25%
2～6h内将血压降至约 160/100～110mmHg
ACS
24～48h逐步降低血压 介入或溶栓 达到正常水平
快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因
治疗基础病，去除诱因
靶器官损害的专业治疗
心衰
急性脑血管病
主动脉夹层 子痫
药物治疗 脱水+手术降颅压 手术 必要时终止妊娠
◦ 脑出血
肺部啰音、心脏杂音、扩大等
◦ 蛛网膜下腔出血
急性冠脉综合症
高血压脑病
急性起病的胸痛、胸闷
◦ 剧烈头痛、恶心及呕吐
ECG有典型的缺血表现
◦ 可出现神经精神症状
心肌损害标志物阳性
先兆子痫和子痫
急性主动脉夹层
◦ 妊高征基础
无心电图改变的撕裂样胸痛
◦ 头痛、头晕、视物模糊、抽搐
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儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起 诱因：突然停用降压药物 注意：
◦ 应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体 缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高
治疗药物：
◦ 尼卡地平 ◦ 非诺多泮联合苯二氮卓类药物 ◦ 乌拉地尔 ◦ 酚妥拉明
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去除诱因
◦ 硝酸酯类药物 ◦ 硝普钠 ◦ 尼卡地平 ◦ 呋塞米
舒张功能不全急性心衰的药物选择：
◦ β受体阻滞剂 ◦ 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米 ◦ 硝酸酯类 ◦ 呋塞米
1小时内将血压控制正常或收缩压下降10~15%
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治疗目标
◦ 降低血压 ◦ 减少心肌耗氧量 ◦ 改善预后
治疗药物
高血压脑病
160~180/100~1l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑 出血
缺血性脑卒中 脑
血 脑梗死 管
BP应>140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或 其他部位缺血
一 般 不 积 极 降 压 。 除 非 BP>200/130mmHg ， 24h 内 下 降 <25% （ 临 床 上 一 般 <15% ） ， DBP<120mmHg
◦ 焦虑 ◦ 低氧血症 ◦ 高碳酸血症 ◦ 低血糖等 ◦ 急性尿潴留 ◦ 急慢性疼痛等
不应急于药物降压，加强动脉血压监测 尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU
中的血压急性升高
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子痫：妊娠高血压综合征的孕妇发生抽搐 轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿 重度先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿
◦ 卧床休息 ◦ 吸氧 ◦ 监测生命体征 ◦ 维持水、电解质、酸碱平衡 ◦ 防治并发症等
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降压治疗第一目标：
◦ 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 ◦ 目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25% ◦ 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 ◦ 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外
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收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg
有无靶器官损害临床表现
胸痛、心脏杂音 双肺啰音
喘憋、奔马律 双肺啰音
尿少浮肿
头晕、头痛、视物模糊
心电图动态
缺血改变
+
+
心肌酶谱动态 + 升高
－
ACS？ 必要时行CAG
明确诊断
+
超声心动室壁
运动异常
+
－
主动脉增宽
－ 增强CT主 动脉夹层
+
继续监测心肌酶、 心电图变化重新评 估有无ACS
（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）
◦ 降压过程中严密监测血压，5分钟测量一次
药物选择：
◦ 尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压 ◦ α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨
慎使用 ◦ 必要时应用硝普钠
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主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而 形成的血肿
2
高血压急症
◦ 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） ◦ 伴发进行性靶器官损害的表现
高血压亚急症
◦ 指血压显著升高但不伴靶器官损害
说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。
意 出血性脑卒中 DBP>130mmHg或SBP>200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%；
外
蛛网膜下腔出血
SBP 131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管 痉挛及继发性出血
伴有周围脉搏的不对称或消失
对12.. 高收 并 压眼血◦◦发仅缩眼视底压急为压底 网改急性中≥检膜2变症肺度2查出0的水升m出血进m肿高现和H一视渗、，g步和乳出主也理头/动应或解水脉 视舒肿：夹 为张层 高压、 血≥1心 压40肌 急mm梗 症进H死g行，或少血性应脑尿肌肾视血、酐功为无和管能尿尿高意不、素血外蛋氮全压者白升急，尿高症即、使管血型
亚急症？ 监测除外TIA
影像学检查 +
脑卒中
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及时准确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标
◦ 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损
急性期的后续管理
◦ 去除可纠正原因或诱因 ◦ 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害
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迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗
3. 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者
询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估
目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症
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病史
◦ 寻找血压异常升高的诱因 ◦ 日常 高血血压压异药常物升治高疗的和常血见压诱控因制：情况
注意◦用停药用的降依压从治性疗（较大剂量中枢降压药） ◦ 明确有◦ 急无性非尿处潴方留药物用药史
降压原则
◦ 保证脏器足够灌注 ◦ 30~60分钟内收缩压降至100mmHg左右或组织灌注能耐受的最低
水平 ◦ 心率 维持60~75次/min
降压药物选择：
◦ 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 ◦ 联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）
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急性心力衰竭分：收缩功能不全心衰及舒张功能不全心衰 收缩功能不全急性心衰的药物选择：
◦ 当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg ◦ 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 ◦ 或准备血管内溶栓者，收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110mmHg ◦ 24小时内平均动脉压下降不超过10-15%