外科休克课件

器官继发性损害
• 肝缺血缺氧和血流淤滞 中央静脉血栓形成，肝小叶中心坏死。 中央静脉血栓形成，肝小叶中心坏死。 • 结果：肝解毒和代谢能力下降，加重已 结果：肝解毒和代谢能力下降， 有的代谢紊乱和酸中毒，可引起肝衰。 有的代谢紊乱和酸中毒，可引起肝衰。
休克的临床表现
分 程 期 度 神志 口 渴 皮肤粘膜 脉搏 色泽 温度 ＜100 尚有 力 收缩压 舒张压 脉压 血压 体表 血管 尿 量 估计 失血 神志清楚。 神志清楚。 轻 口 休 伴痛苦表情， 伴痛苦表情， 渴 克 度 精神紧张 代 偿 期 很 中 神志尚清， 神志尚清， 口 度 表情淡漠 渴 休 克 非 抑 意识模糊， 制 重 意识模糊， 常 期 度 甚至昏迷 口 渴
• 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重 的休克。 • 用法：大量、一般只用1～2次。
第二节 低血容量性休克
Hypovolemic shock
失血性休克（Hemorrhagic Shock） Shock）
• 失血量迅速超过全身总血量20%，或严重 失血量迅速超过全身总血量20%， 20% 失水，造成大量的细胞外液和血浆的丧失， 失水，造成大量的细胞外液和血浆的丧失， 致有效循环血量少。 致有效循环血量少。 • 治疗原则：补充血容量，处理原发病。 治疗原则：补充血容量，处理原发病。
有效循环血量
• 单位时间内通过心 血管系统进行循环 的血量，但不包括 的血量， 储存于肝、 储存于肝、脾和淋 巴血窦中或停滞于 毛细血管的血量。 毛细血管的血量。
维持有效循环的三要素： 维持有效循环的三要素：
• 充足的血容量 • 有效的心排出量 • 适宜的外周血管阻力
休克的分类
休克分为五类：低血容量休克、 休克分为五类：低血容量休克、感染性 五类 休克、心源性休克、神经性休克、过敏 休克、心源性休克、神经性休克、 性休克。 性休克。其中低血容量休克和感染性休 克属于外科休克。 克属于外科休克。
器官继发性损害 脑
• 持续低血压→脑血供不 持续低血压→ 足，脑细胞肿胀，血管 脑细胞肿胀， 通透性增强→ 通透性增强→脑水肿和 脑疝
器官继发性损害 胃肠
• 休克时腹腔动脉阻力比休克前增高234％。 休克时腹腔动脉阻力比休克前增高234％。 234 • 胃肠道粘膜严重缺血 。 • 胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。 胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。
• 补充血容量 • 纠正酸碱平衡失调： 纠正酸碱平衡失调： 早期混合型碱中毒， 早期混合型碱中毒， 中晚期代谢性酸中毒 • 手术疗法 • 药物：补足液体时可 药物： 用血管扩张剂 • 抗生素：预防性应用 抗生素：
第三节 感染性休克
Septic shock
原因和分型
• 外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以 外科多见和治疗较困难的一类休克。 释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染， 释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，又 称为内毒素性休克。常见于胆道感染、 称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性 肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、 肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性 腹膜炎、败血症等。 腹膜炎、败血症等。 • 分型：高阻力型和低阻力型两种。 分型：高阻力型和低阻力型两种。
Hale Waihona Puke 诊 断• 以低排高阻型常见，但两者很早出现过 以低排高阻型常见， 度换气。一般都有代偿期表现， 度换气。一般都有代偿期表现，当感染 病人体温突然上升达到39 40℃以上或 39～ 病人体温突然上升达到39～40℃以上或 突然下降至到36℃以下时，或寒战， 36℃以下时 突然下降至到36℃以下时，或寒战，出 现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速， 现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速， 预示休克要发生。 预示休克要发生。
5.心血管活性药物
• 血管收缩剂：间羟胺、多巴胺等 血管收缩剂：间羟胺、 • 血管扩张剂：酚妥拉明等 血管扩张剂： • 强心药：西地兰、多巴胺等 强心药：西地兰、
6.改善微循环 6.改善微循环
• 在扩容的基础上使用血管扩张剂（如654-2） 出现DIC时，必须用肝素或抗纤溶药治疗。
7.皮质类固醇的应用 7.皮质类固醇的应用
器官继发性损害 肾
• 肾血流 ↓→ 滤过率 ↓↓→ 尿少。 尿少。 • 近髓循环短路开放，皮质外层 近髓循环短路开放， 血流减少， 血流减少，肾皮质肾小管坏死 • 结果：急性肾衰 结果：
器官继发性损害 心
• 冠脉血流量的80%发生于舒张期。 冠脉血流量的80%发生于舒张期。 80%发生于舒张期 • 休克失代偿期 心排量↓ 心排量↓ →冠脉灌流量↓→心肌缺氧 冠脉灌流量↓→ 主A 压 ↓ →冠脉灌流量↓→心肌缺氧 舒张压↓ 舒张压↓ 低氧血症 代 酸 心肌损害 高钾血症 心肌抑制因子
代谢变化
3.能量代谢障碍：应激时，蛋白分解、 3.能量代谢障碍：应激时，蛋白分解、 能量代谢障碍 脂肪分解，以获取能量。 脂肪分解，以获取能量。 4.代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞 4.代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞 各种膜的屏障功能包括溶酶体膜、 各种膜的屏障功能包括溶酶体膜、细胞 核膜、线粒体膜、内质网膜、 膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔 机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、 机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输 和细胞吞饮及吞噬等功能。 和细胞吞饮及吞噬等功能。
休克失代偿期微循环变化
休克失代偿期
休克失代偿期
• 组织代谢产物作用为主。因细胞严重缺 组织代谢产物作用为主。 氧导致乳酸类产物蓄积和舒血管介质组 胺、缓激肽等释放。直接导致毛细血管 缓激肽等释放。 前括约肌舒张，而后括约肌因对组织代 前括约肌舒张，而后括约肌因对组织代 谢产物敏感性较低，仍处于收缩状态。 谢产物敏感性较低，仍处于收缩状态。 • 结果：微循环“只进不出”，重要生命 结果：微循环“只进不出” 器官灌注不足。最终可导致DIC和组织器 终可导致DIC 终可导致DIC和组织器 官功能受损。 官功能受损。
器官继发性损害 肺
毛细血管内皮受损→血管通透性↑→肺间质水肿 毛细血管内皮受损→血管通透性↑→肺间质水肿 ↑→ 肺胞上皮细胞受损→表面活性物质↓→肺不张 肺胞上皮细胞受损→表面活性物质↓→肺不张 ↓→ 通气/血流比例失调，死腔通气和静脉混 通气/血流比例失调， 合血增加 肺不张使毛细血管内的血流得不到更新， 肺不张使毛细血管内的血流得不到更新， 产生肺内分流 严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
临床表现
临床表现 神志 皮肤色泽 皮肤温度 毛细血管充盈时间 脉搏 脉压（Kpa） 脉压（Kpa） 尿量（每小时） 尿量（每小时） 冷休克（高阻型） 冷休克（高阻型） 躁动、 躁动、淡漠或嗜睡 苍白紫绀或花斑样紫绀 湿冷或冷汗 延长 细速 <4 <25ml 暖休克 清醒 淡红或潮红 温暖、 温暖、干燥 1-2秒 慢、有力 >4 >30ml
休克的治疗
治疗原则
去除病因，恢复有效循环 血量，纠正微循环障碍，增进 心脏功能，恢复正常代谢。
把握治疗 原则，采 原则， 取有效措 施……
1.一般紧急治疗 1.一般紧急治疗
• 尽快控制活动性大出血 • 保护呼吸道通畅 • 保持病人安静，减少搬动 • 增加回收静脉血量，减轻呼吸负担 • 保暖、吸氧
开始 苍白
正常 发凉
正常
正 常
＜ 20%
苍白
发冷
100~ 120
收缩压 12~9.33 kPa脉压 kPa脉压
塌陷
尿 少
20~ 40%
显著 苍白 肢端 青紫
厥冷
速而 细弱 或摸 不到
收缩压 ＜ 9.33kPa
塌陷
尿 少 无 尿
＞ 40%
诊断 diagnosis
• 病史：严重损伤、大出血、重度感 病史：严重损伤、大出血、 染、过敏、心脏病史等。 过敏、心脏病史等。 • 当病人有精神兴奋、烦躁不安、出 当病人有精神兴奋、烦躁不安、 冷汗、心率加速，脉压缩少， 冷汗、心率加速，脉压缩少，尿量 减少时，应认为有休克。 减少时，应认为有休克。
2.补充血容量 2.补充血容量：根本措施 补充血容量：
• 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 补充已丧失量+ • 根据监测指标，调节输液量和速度 根据监测指标，
3.积极处理原发病 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 4.纠正酸碱平衡失调
轻度酸中毒经输液常可缓解；休克较重、 轻度酸中毒经输液常可缓解；休克较重、 有明显酸中毒且扩容治疗效果不佳时方可考虑 实用碱性药物。 实用碱性药物。碱中毒时不利于氧从血红蛋白 中释出，使组织缺氧加重。 中释出，使组织缺氧加重。
代谢变化
1.在微循环失常、 1.在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧的情况 在微循环失常 下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供 能量（2ATP；有氧代谢38ATP 38ATP）。 能量（2ATP；有氧代谢38ATP）。 2.休克加重时，因微循环障碍不能及时清除酸 2.休克加重时， 休克加重时 性产物外，而且肝代谢乳酸的能力下降， 性产物外，而且肝代谢乳酸的能力下降，导致 乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。pH＜7.2时 乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。pH＜7.2时， 心率减慢，心排出量降低，呼吸加深加快， 心率减慢，心排出量降低，呼吸加深加快，促 进室颤，降低血红蛋白的携氧能力。 进室颤，降低血红蛋白的携氧能力。
中心静脉压与补液的关系
中心静脉压 低 低 高 高 正常 血压 低 正常 低 正常 低 原因 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全 或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或 血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 强心、纠酸 强心、 舒张血管 舒张血管 补液试验
损伤性休克（Traumatic Shock） Shock）
休克的监测
目的： 目的：判断休克是否存在及其演 变情况。 变情况。 一般监测 精神状态、 精神状态、皮肤温度