外科休克-课件

休克病生理（1）
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
休克病生理（2）
病理生理
• 微循环改变 • 代谢变化 • 内脏器官继发性损害
熟悉内容
病理生理—始动环节
•
血容量
心泵功能障碍
休 克
血管容量
休克病生理（3）
一、微循环改变
重要器官功能障碍或衰竭
二、代谢变化
• 代谢性酸中毒
休克病生理（9）
微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加 微循环障碍，酸性产物不能及时清除
• 能量代谢障碍
无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强
• 细胞膜功能受损
血管通透性增加，体液分布异常； 离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高； 细胞器破坏，细胞组织损伤
• 炎症介质释放
休克治疗（4）
休克治疗（5）
2. 补充血容量
• 补充液体种类：
晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉
• 判断补液量：监测指标
休克治疗（6）
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3. 积极处理原发病
• 尽快恢复有效循环血量后，及时手术处 理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引 流等 • 部分外科疾病引起的休克，应在积极抗 休克同时进行手术，如内脏大出血，急 性梗阻性化脓性胆管炎
• 微循环“只出不进”，回心血量增加 • 但组织细胞低灌注，缺氧 • 去除病因，积极复苏，休克可纠正
休克早期主要临床表现
神志清楚 血压略降 脉压减小 脉搏细速 尿量减少
面色苍白
四肢湿冷
休克病生理（6）
微循环扩张期（休克中期）
动静 脉间 短路 进一 步开 放 毛细 血管 前括 约肌 舒张 而后 括约 肌收 缩
休克监测（4）
休克监测（5）
休克监测（6）
休克的监测（3）
2.肺毛细血管楔压（PCWP）
• 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内 测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能 状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分 析，包括混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度 (SvO2) • 正常PCWP值为6-15mmHg；<6mmHg时，提示血 容量不足；>15mmHg时，反映左房压力增高， 如急性肺水肿
休克病生理（12）
三、内脏器官继发性损害（3） 心
• 冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒， 心肌损害 • 微循环血栓，心肌灶性坏死 • 电解质紊乱，影响心肌功能
休克病生理（13）
三、内脏器官继发性损害（4） 脑
• 脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒， 脑水肿 • 临床上颅内压增高、脑疝的表现
休克表现（4）
临床表现（3）
休克各期临床表现要点 见 教科书表
休克诊断（1）
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
诊断
休克诊断（2）
掌握内容
• 病史： 严重损伤、大量出血、重毒感染、 心脏病、过敏病人 • 临床表现： 休克代偿期和休克抑制期 • 收缩压<90mmHg
休克监测（7）
休克监测（8）
休克监测（9）
休克的监测（4）
休克监测（10）
3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） • CO可用Swan-Ganz导管测出，正常值为 4-6L/min. • CI是单位体表面积上的CO，正常值为 2.5-3.5L/(min•m2) • 休克时， CO可有不同程度降低
休克表现（3）
临床表现（2）
休克抑制期
• 中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝，意识模 糊，昏迷 • 心血管系统：脉搏细数无力或脉搏摸不出，血 压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢， 四肢厥冷或肢端青紫 • 呼吸系统：呼吸困难，ARDS • 泌尿系统：尿量减少，无尿 • 消化系统：消化道出血 • 血液系统：出血，DIC
之前）休克指数 • 尿量：<25ml/h；>30ml/h
休克监测（3）
休克的监测（2）
特殊监测
1.中心静脉压（CVP） • CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全 身血容量与右心功能之间的关系 • CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O时，表示血容 量不足；>15cmH2O时，提示心功能不全、静脉 血管床过度收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O 时，表示存在充血性心力衰竭
休克病生理（14）
三、内脏器官继发性损害（5） 胃肠道
• 胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性 溃疡，临床上表现为消化道出血 • 粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位， 败血症或脓毒血症
休克病生理（15）
三、内脏器官继发性损害（6）
肝
• 肝缺血、缺氧，肝小叶坏死 • 解毒、代谢功能受损，内毒素血症
休克表现（1）
微循环改变在休克发生发展中具有 重要作用，分为三期： • 微循环收缩期（休克早期） • 微循环扩张期（休克中期） • 微循环衰竭期（休克后期）
休克病生理（4）
微循环收缩期（休克早期）
复习
• 什么是微循环？
休克病生理（5）
微循环收缩期（休克早期）
动静 脉间 短路 开放
微血 管及 毛细 血管 前括 约肌 收缩
休克监测（11）
休克的监测（5）
4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6. DIC检测 7.胃肠粘膜内pH检测
休克监测（12）
休克治疗（1）
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
治疗
• • • • • • •
休克治疗（2）
引起休克，称为烧伤性休克。
休克概述（7）
感染性休克
严重感染特别是革兰氏阴性细菌感 染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性 细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着 重要的作用，故亦称内毒素性休克 （endotoxin shock）或中毒性休克。感染 性休克常伴有败血症，故又称败血症性 休克（septic shock）。
Case Study
Questions
1.哪个患者更接近休克？
2.休克的表现如何？
什么是休克
• 休克是昏迷吗？
• 休克是晕厥吗？
外科休克
shock
休克概述（1）
主要内容
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
休克概述（2）
休克概述（11）
休克的分类（二）
二、按休克发生的始动环节分类
1.低血容量性休克：
始动发病环节是血容量减少
2.心源性休克：
始动发病环节是心输出量的急剧减少
3.血管源性休克：
始动发病环节是外周血管（主要是微小 血管）扩张所致的血管容量扩大，如过敏性休 克和神经源性休克。
休克概述（12）
休克的分类（三）
“瀑布样”连锁放大反应
休克病生理（10）
三、内脏器官继发性损害（1）
肺
• 肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔 通气增加，通气/灌注比例失调 • 临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS
休克病生理（11）
三、内脏器官继发性损害（2）
肾
• 肾血流减少，肾小球 滤过率下降 • 肾小管坏死，急性肾衰竭 • 临床上表现为少尿或无尿
三、按休克时血液的动力学特点分类
1.低排高阻型休克：
亦称低动力型休克（hypodynamic shock），心 脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收 缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休 克（cold shock）”。
2.高排低阻型休克：
亦称高动力型休克（hyperdynamic shock），外 周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张， 血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温休克 （warm shock）”。
低血容量性休克
休克概述（6）
1.失血性休克：大量失血引起休克称为失血性
休克,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、 食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、 妇产科疾病所引起的出血等。
2.创伤性休克：严重创伤特别是在伴有一定量
出血时常引起休克，称为创伤性休克。
3.烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丧失
• 微循环“只进不出”，回心血量减少 • 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 • 回心血量降低，心排出量减少，血压下降
休克中期主要临床表现
血压进行性下降 脑灌流不足—— 转向昏迷 心灌流不足—— 心搏无力 皮肤血管灌流减少——花斑，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
休克病生理（8）
微循环衰竭期（休克后期）
第一节
概 述
• 休克是有效循环血量减少、组织灌注不足 所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损 的一种综合病症。
维持有效循环血量的三个要素： 充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管张力。
休克概述（5）
休克的分类（一）
一、按休克的原因分类
了解内容 • 低血容量性休克 hypovolemic shock 失血性休克 hemorrhagic shock 创伤性休克 traumatic shock 烧伤性休克 burn shock • 感染性休克 septic shock • 心源性休克 cardiogenic shock • 神经源性休克 neurogenic shock • 过敏性休克 anaphylactic shock
休克概述（10）
过敏性休克
由于抗原物质(如血制品、药物、异 性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗 体相互作用，激发引起广泛的I型变态反 应，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色 胺和血小板激活因子等，导致全身性毛 细血管扩张和通透性增加，血浆迅速渗 出到组织间隙，循环血量急剧下降，称 为过敏性休克。
组织 细胞 缺乏 有效 关注 变性 坏死
红细 胞血 小板 发生 凝集 形成 微血 栓
• DIC • 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 • 休克不可逆
休克晚期
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速， CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（noreflow） 白细胞粘附和嵌塞，毛细 血管内皮肿胀，DIC
休克的诊断
作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注 不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快， 超过100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位 皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无 尿；⑤收缩压小于80mmHg；⑥脉压小于20mmHg； ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。 凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的 一项者，即可成立诊断。
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
临床表现（1）
休克代偿期
休克表现（2）
掌握内容
• 中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精 神紧张、兴奋或烦躁不安，出冷汗 • 心血管系统：心率加速、脉压差小，血 压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷 • 呼吸系统：呼吸加快 • 泌尿系统：尿量减少
神经源性休克
休克概述（9）
当血管运动中枢发生抑制或传出的 交感缩血管纤维被阻断时，小血管就因 紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周 血管阻力降低，大量血液淤积在微循环 中，回心血量急剧减少，血压下降，称 为神经源性休克。常发生于深度麻醉或 强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被 抑制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因 为交感神经传出径路被阻断）。
休克监测（1）
第一节 概述
病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗
第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克
注意醒醒
重点来了
休克监测（2）
休克的监测（1）
一般监测
• • • •
掌握内容
精神状态：兴奋、抑制；神清、安静 皮肤温度、色泽：冰凉、苍白；温暖、红润 血压：<90mmHg；>90mmHg 脉搏： >120次/分； <100次/分（发生在血压变化
掌握内容 一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 DIC的治疗 皮质类固醇药物的应用
休克治疗（3）
1. 一般紧急治疗
• 创伤制动，控制活动性出血，保持呼吸 道通畅，吸氧，保温，酌情使用镇痛剂 • 体位：有利于增加回心血量 头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200
休克概述（8）
心源性休克
是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排血功 能衰竭不能维持其最低限度的心输出量，导致 血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引 起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺 血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病 理生理过程，称为心源性休克。例如大范围心 肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动 脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚 期。