健康保险统计制度业务分类与统计指标口径说明

附件3：

健康保险统计制度

业务分类与统计指标口径说明

健康保险统计制度统计范围包括健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务三个部分。

一、业务分类口径

1、健康保险

指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

1.1疾病保险

指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。

1.1.1重大疾病保险

指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。参见《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和《重大疾病保险知识问答》。

1.2医疗保险

指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

1.2.1费用补偿型医疗保险

指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的

标准确定保险金数额的医疗保险。

1.2.2定额给付型医疗保险

指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

1.3失能收入损失保险

指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。

1.4护理保险

指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。

1.5长期健康保险

指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

1.6短期健康保险

指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

2、健康保障委托管理业务

指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务，收取管理费用，不承担委托基金运营风险的业务。

3、健康服务

指保险公司针对市场和客户的需求，通过整合各种社会医疗资源，所提供的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务。

4、健康保险与健康保障委托管理共用分类

4.1新农合

新型农村合作医疗的简称。

4.2新农合补充

指与新农合保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.3城镇职工基本医疗

指主要针对城镇职工建立的社会基本医疗保险制度。

4.4城镇职工补充医疗

指政府机构投保或委托的、与城镇职工基本医疗保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.5城镇居民基本医疗

指主要针对城镇非职工建立的社会基本医疗保险制度。

4.6城镇居民补充医疗

指政府机构投保或委托的、与城镇居民基本医疗保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.7医疗救助

指在政府支持下，依靠社会力量建立的旨在向困难群体提供医疗服务的制度。

4.8企事业团体补充医疗

指企事业团体投保的与城镇职工基本医疗保障责任相衔接的费用补偿型补充医疗业务。

二、统计指标口径

1、已决赔付人次

指在统计期内已立案且已结案的赔付人次，包括已结案已付款人次和已结案未付款人次。

2、未决赔付人次

指统计期末已报案但尚未结案的赔案中未赔付的人次。

3、已决给付金额

指长期保险在统计期内已立案且已结案或按照约定应给付保险金的累计金额，包括已付和应付未付的累计给付金额。

4、未决给付金额

指长期保险在统计期末已报案但尚未结案的赔案的累计估赔金额，包括已立案赔案和已报案未立案赔案的累计估赔金额。

5、开办市县数

指统计期末保险公司参与管理的医疗保障制度覆盖的县、县级市、地级市的市辖区以及直辖市的市辖区数量。

6、委托管理件数

指保险公司承担委托管理责任的健康保障委托管理业

务件数。

7、应参保人数

指保险公司参与管理的医疗保障制度覆盖的人口数，包括实际参保的和符合参保条件但没有参保的。一般指当地符合条件的户籍人口或常住人口数，外来流动人口或本地人口在外地的，按当地医疗保障制度的规定判断是否属于覆盖人口。

8、实际参保人数

指统计期末实际参加该健康保障委托管理业务的人数。

9、委托管理资金

指委托人实际授权保险公司管理支配的资金金额。包括资金划入保险公司账户和资金不划入保险公司账户两种情况。不划入保险公司账户也没有授权保险公司管理支配的资金，不纳入本指标统计。

10、补偿人次

指在保险公司管理支配资金情况下，统计期间内累计获得补偿的人次。

11、补偿金额

指在保险公司管理支配资金情况下，统计期间内累计补偿给保障对象的支出金额。

12、理算人次

指保险公司在不管理支配资金情况下，统计期间内承担

审核理算工作所对应的累计补偿人次。

13、理算金额

指保险公司在不管理支配资金情况下，统计期间内承担审核理算工作所对应的累计补偿金额。

14、管理费收入

指保险公司开展委托管理业务取得的业务收入。

15、健康服务合同件数

指保险公司签发的健康服务合同数量。

16、参加健康服务人数

指保险公司签发的健康服务合同覆盖人数。

17、健康服务业务收入

指保险公司开展健康服务所取得的业务收入。

18、健康服务业务支出

指保险公司开展健康服务所发生的业务支出。