@从新版指南看胰岛素起始治疗的选择
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aSulfonylureas bInsufficient
other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide clinical use to be confident regarding safety
A1C 6.5 – 7.5%**
A1C 7.6 – 9.0%
4.6万≥18岁
WHO1999
2002年
10万 ≥18岁
2.28%
0.67%
糖尿病患病率 1980年
30万全人群
WHO1999
1994年
21万 25－64岁
WHO1985
兰州标准
2007中国2型糖尿病防治指南
最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家
糖尿病患病率 糖尿病前期患病率
眼病
心血管 病 19849
神经病 变 12647
骨骼病 变 10902
24255
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险
Lifestyle + Metformin + Sulfonylureaa STEP 2 STEP 3
STEP 1
Tier 2: Less well validated therapies
Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycaemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonistb No hypoglycaemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylureaa
At diagnosis: lifestyle + metformin lifestyle + metformin + basal insulin lifestyle + metformin + sulfonylurea lifestyle + metformin + intensive insulin
Type 1 DCCT Type 2 Kumamoto 9 7% 69% 70%
Type 2
UKPDS 8 7% 17-21% 24-33%
HbA1c
Retinopathy Nephropathy
9 7% 76% 54%
Neuropathy
60%
-
-
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
从新版指南看胰岛素起始治疗的选择
——预混胰岛素的临床应用优势
北京协和医院内分泌科 许岭翎
主要内容
新版指南修改要点简介 胰岛素起始治疗的选择
预混胰岛素起始治疗方案及病例分享
新版指南修改要点简介
糖尿病的患病率－更新
wenku.baidu.com
糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准
糖尿病的控制目标－新变化
治疗－有更新
糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ • 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的
2.74倍！
• 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
10倍！
外周神 经病变 5566 无 并发症 者 3726
并发症 每年人均 直接医疗 费用 (元)
肾脏病 变 48806
1
2 - 3 Mos.***
Dual Therapy
• 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4
• 糖尿病肾病 终末期肾病的第 一位原因2
• 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
<6.5%
<7.0%
√
≤7%
说明
个体化（正 常4－6%）
<7.5% （>2种药）
新指南中糖尿病血糖控制标准的变化
HbA1c的控制标准定为<7%, 其主要理由是：
1. 与IDF新指南保持一致 2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等） 证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进 一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上 存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早 期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖 药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常， 如HbA1c<6%。
Adapted from: Nathan DM et al. (2009). Diabetes Care 32(1):193
New ADA/EASD treatment algorithm for Type 2 diabetes
Tier 1: Well validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Intensive insulin
主要内容
患病率
诊断标准
控制目标 治疗－有更新
新型降糖药物在中国上市
GLP-1 受体激动剂
DPP-VI抑制剂
长效胰岛素类似物
降糖药物的选择和治疗流程图
国内已经上市的各类降糖药物都列入指南
药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市
时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安 全性，疗效好的药物放在优先的位臵上 TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿， 诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用
Symptoms
A1C > 9.0%
Drug Naive No Symptoms Under Treatment
Monotherapy
MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3 MET
Dual Therapy 8
GLP-1 or DPP4 1 or TZD 2 SU or Glinide 4,5
ACCORD 和 VADT研究结果
基线 HbA1c （%） 终点HbA1c （%） 强化组 标准组 重度低血糖发生率 （%/年） 强化组 标准组 心血管死亡比例 （%） 强化组 标准组
ACCORD
8.1
6.4
7.5
3.1
1.0
2.63
1.83
VADT
9.4
6.9
8.4
4
1.6
2.1
1.7
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症 风险的影响要大于从7%降低到6%
国际上HbA1c的控制目标
ADA （2010） AACE/ACE （2009） √ IDF CDS 加拿大 （2008） NICE (2009) <6.5% （单药） √ √ （2005） （2007） √ √ （2010） （2010）
噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素, 或 预混胰岛素
或
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
或
GLP-1 受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
ADA Consensus Algorithm
Lifestyle + Metformin + Basal insulin
Reinforce lifestyle interventions at every visit and check HbA1c every 3 months until HbA1c is <7 % and then at least every 6 months. The interventions should be changed if HbA1c is ≥7 %
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管 并发症的影响
基线HbA1c 水平 （%）
7.2 主要微血管事件：显著降低 终点HbA1c 水平 （%）
标准组
7.3
强化组
6.5 主要大血管事件：无显著差异
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72
<7.0 <130/80
HDL-C（mmol/l）
男 性
女 性
>1.0(40mg/dl）
>1.3(50mg/dl） <1.7(150mg/dl） <2.6（100mg/dl）
TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病
合并冠心病
体重指数（BMI，kg/m2） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
lifestyle + metformin + pioglitazone lifestyle + metformin + GLP-1 agonist
lifestyle + metformin + sulfonylurea + basal insulin
Less well validated therapies
仍采用WHO（1999年）标准
新版指南修改要点简介
患病率
诊断标准
控制目标－新变化 治疗
特殊人群的血糖控制
中国2型糖尿病的控制目标
目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹 非空 腹 HbA1c（%） 血压（mmHg） 3.9–7.2 mmol/l (70–130 mg/dl)
≤10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)
据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
新指南总结中国糖尿病流行特点
新版指南修改要点简介
患病率
诊断标准－延用1999年WHO标准
控制目标 治疗
特殊人群的血糖控制
中国糖尿病的诊断标准
- 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 - 胰岛素起始治疗的选择
- 胰岛素强化治疗的选择
- 新药的应用 - 手术治疗糖尿病 - 抗血小板治疗 - 特殊人群的血糖控制
新版指南修改要点简介
患病率－更新
诊断标准
控制目标 治疗
30年回首，糖尿病发展迅速
接近10%
2007-08年
城市4.5% 农村1.8 %
对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖
尿病患者的最大利益
生活方式干预
主要治疗路径 备选治疗路径
如血糖控制不达标(HbA1c >7.0 %)， 则进入下一步治疗
一线药物治疗 二甲双胍
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂
生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂
男性 女性 尿白蛋白排泄率
<1.8(（70mg/dl）
<24 <2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g）
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
糖尿病并发症是致死致残的主要原因
• 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲 的第一位原因1 • 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3
other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide clinical use to be confident regarding safety
A1C 6.5 – 7.5%**
A1C 7.6 – 9.0%
4.6万≥18岁
WHO1999
2002年
10万 ≥18岁
2.28%
0.67%
糖尿病患病率 1980年
30万全人群
WHO1999
1994年
21万 25－64岁
WHO1985
兰州标准
2007中国2型糖尿病防治指南
最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家
糖尿病患病率 糖尿病前期患病率
眼病
心血管 病 19849
神经病 变 12647
骨骼病 变 10902
24255
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险
Lifestyle + Metformin + Sulfonylureaa STEP 2 STEP 3
STEP 1
Tier 2: Less well validated therapies
Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycaemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonistb No hypoglycaemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylureaa
At diagnosis: lifestyle + metformin lifestyle + metformin + basal insulin lifestyle + metformin + sulfonylurea lifestyle + metformin + intensive insulin
Type 1 DCCT Type 2 Kumamoto 9 7% 69% 70%
Type 2
UKPDS 8 7% 17-21% 24-33%
HbA1c
Retinopathy Nephropathy
9 7% 76% 54%
Neuropathy
60%
-
-
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
从新版指南看胰岛素起始治疗的选择
——预混胰岛素的临床应用优势
北京协和医院内分泌科 许岭翎
主要内容
新版指南修改要点简介 胰岛素起始治疗的选择
预混胰岛素起始治疗方案及病例分享
新版指南修改要点简介
糖尿病的患病率－更新
wenku.baidu.com
糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准
糖尿病的控制目标－新变化
治疗－有更新
糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ • 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的
2.74倍！
• 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
10倍！
外周神 经病变 5566 无 并发症 者 3726
并发症 每年人均 直接医疗 费用 (元)
肾脏病 变 48806
1
2 - 3 Mos.***
Dual Therapy
• 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4
• 糖尿病肾病 终末期肾病的第 一位原因2
• 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
<6.5%
<7.0%
√
≤7%
说明
个体化（正 常4－6%）
<7.5% （>2种药）
新指南中糖尿病血糖控制标准的变化
HbA1c的控制标准定为<7%, 其主要理由是：
1. 与IDF新指南保持一致 2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等） 证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进 一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上 存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早 期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖 药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常， 如HbA1c<6%。
Adapted from: Nathan DM et al. (2009). Diabetes Care 32(1):193
New ADA/EASD treatment algorithm for Type 2 diabetes
Tier 1: Well validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Intensive insulin
主要内容
患病率
诊断标准
控制目标 治疗－有更新
新型降糖药物在中国上市
GLP-1 受体激动剂
DPP-VI抑制剂
长效胰岛素类似物
降糖药物的选择和治疗流程图
国内已经上市的各类降糖药物都列入指南
药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市
时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安 全性，疗效好的药物放在优先的位臵上 TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿， 诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用
Symptoms
A1C > 9.0%
Drug Naive No Symptoms Under Treatment
Monotherapy
MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3 MET
Dual Therapy 8
GLP-1 or DPP4 1 or TZD 2 SU or Glinide 4,5
ACCORD 和 VADT研究结果
基线 HbA1c （%） 终点HbA1c （%） 强化组 标准组 重度低血糖发生率 （%/年） 强化组 标准组 心血管死亡比例 （%） 强化组 标准组
ACCORD
8.1
6.4
7.5
3.1
1.0
2.63
1.83
VADT
9.4
6.9
8.4
4
1.6
2.1
1.7
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症 风险的影响要大于从7%降低到6%
国际上HbA1c的控制目标
ADA （2010） AACE/ACE （2009） √ IDF CDS 加拿大 （2008） NICE (2009) <6.5% （单药） √ √ （2005） （2007） √ √ （2010） （2010）
噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素, 或 预混胰岛素
或
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
或
GLP-1 受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
ADA Consensus Algorithm
Lifestyle + Metformin + Basal insulin
Reinforce lifestyle interventions at every visit and check HbA1c every 3 months until HbA1c is <7 % and then at least every 6 months. The interventions should be changed if HbA1c is ≥7 %
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管 并发症的影响
基线HbA1c 水平 （%）
7.2 主要微血管事件：显著降低 终点HbA1c 水平 （%）
标准组
7.3
强化组
6.5 主要大血管事件：无显著差异
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72
<7.0 <130/80
HDL-C（mmol/l）
男 性
女 性
>1.0(40mg/dl）
>1.3(50mg/dl） <1.7(150mg/dl） <2.6（100mg/dl）
TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病
合并冠心病
体重指数（BMI，kg/m2） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
lifestyle + metformin + pioglitazone lifestyle + metformin + GLP-1 agonist
lifestyle + metformin + sulfonylurea + basal insulin
Less well validated therapies
仍采用WHO（1999年）标准
新版指南修改要点简介
患病率
诊断标准
控制目标－新变化 治疗
特殊人群的血糖控制
中国2型糖尿病的控制目标
目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹 非空 腹 HbA1c（%） 血压（mmHg） 3.9–7.2 mmol/l (70–130 mg/dl)
≤10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)
据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
新指南总结中国糖尿病流行特点
新版指南修改要点简介
患病率
诊断标准－延用1999年WHO标准
控制目标 治疗
特殊人群的血糖控制
中国糖尿病的诊断标准
- 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 - 胰岛素起始治疗的选择
- 胰岛素强化治疗的选择
- 新药的应用 - 手术治疗糖尿病 - 抗血小板治疗 - 特殊人群的血糖控制
新版指南修改要点简介
患病率－更新
诊断标准
控制目标 治疗
30年回首，糖尿病发展迅速
接近10%
2007-08年
城市4.5% 农村1.8 %
对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖
尿病患者的最大利益
生活方式干预
主要治疗路径 备选治疗路径
如血糖控制不达标(HbA1c >7.0 %)， 则进入下一步治疗
一线药物治疗 二甲双胍
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂
生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂
男性 女性 尿白蛋白排泄率
<1.8(（70mg/dl）
<24 <2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g）
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重
强化治疗可以减轻危害
不同的循证研究强化的标准和结果不同
探索强化治疗的切点
糖尿病并发症是致死致残的主要原因
• 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲 的第一位原因1 • 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3