第十章 胎儿异常与多胎妊娠

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二、病因
1. 母体因素：营养因素、妊娠并发症与合并症等因素。 2. 胎儿因素：调节胎儿生长的物质在脐血中降低、宫内感染、胎儿基因或染色体异常、结
构异常。
3. 胎盘因素：帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等。 4. 脐带因素：单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带 打结等。
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（二）慢性胎儿窘迫
1. 一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症 2. 期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟 3. 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异 常，生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠
第五节
死胎
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一、定义
妊娠20周后胎死宫内
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（二） 慢性胎儿窘迫
1. 胎动减少或消失 2. 胎儿电子监护异常 3. 胎儿生物物理评分低 4. 脐动脉多普勒超声血流异常
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五、处理
（一）急性胎儿窘迫
1. 一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 2. 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 3. 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 4. 做好新生儿抢救准备
二、病因
1. 胎盘及脐带因素 2. 胎儿因素 3. 孕妇因素
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三、临床表现及诊断
1. 症状：自觉胎动停止 2. 产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符
3. 超声检查：确诊 死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！
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四、处理
1. 全面、系统评估，尽力寻找死胎原因。
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绒毛膜性决定预后 • • • 在妊娠6～10周，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕
囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。
妊娠10～13+6周，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征 来判断双胎的绒毛膜性。 妊娠14周之后，绒毛膜性的检测难度增加，可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔 厚度、胎盘是否独立做综合判断。
见
多普勒血流改
变
一胎水肿
一胎或两胎胎
死宫内
Ⅱ
Ⅲ
+
+
+
+ +
Ⅳ
Ⅴ
+
+
+
+
+
+
+
+ +
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选择性胎儿生长受限诊断
1. 单绒毛膜双羊膜囊双胎 2. FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下
3. 双胎儿体重相差25%以上
4. 羊水量可正常，其诊断依据为双胎之间的体重差异，且一胎存在IUGR
（六）致死性侏儒
1. 超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更明显。 2. 一旦发现致死性侏儒，应尽早终止妊娠。
第二节
胎儿生长受限
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一、定义
1. 小于孕龄儿：出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿。 2. 胎儿生长受限：指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位 的SGA。 3. 严重的FGR：估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。 4. 低出生体重儿：胎儿出生时的体重小于2500g。
2. 产科检查：子宫大于停经周数，两个胎心。
3. 超声检查：可确诊及明确胎位、筛查胎儿结构畸形。 4. 绒毛膜性判断：早期进行绒毛膜性判断非常重要。
5. 双胎的产前筛查及产前诊断：妊娠 11～13+6周超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明
层评估胎儿发生唐氏综合征的风险；外周血胎儿DNA作为一种无创的手段也可以用 于双胎妊娠的非整倍体筛查。
（四）单心房单心室
1. 在超声检查声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。
2. 有生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠。
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（五）严重腹壁裂
1. 超声检查可见胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖。
2. 孕期应严密随访羊水量、有无肠梗阻表现及胎儿生长发育。 3. 如继续妊娠，建议多学科会诊评估，制定产前产后的一体化管理策略。
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三、诊断
应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史、相关的辅助生殖技术的信息，以及早孕或中 孕早期的超声检查。 1. 临床指标 测量子宫底高度，可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续3周测量第10百分位数以下者， 为筛选FGR指标，预测准确率达13%~86%。 2. 辅助检查
超声监测胎儿生长，彩色多普勒超声检查脐动脉血流，抗心磷脂抗体与部分FGR的发生有
妇产科学（第9版） 绒毛膜性判断最佳时机——妊娠6~10周
DCDA
双绒毛膜性双胎（DC）
单绒毛膜性双胎（MC）
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绒毛膜性判断——妊娠10~13+6周
双绒毛膜双羊膜囊DCDA （双胎峰）
单绒毛膜性双羊膜囊MCDA （T字征）
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三、母胎并发症
• • • • 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多 • • • • • 胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 流产及早产 • • 脐带异常 胎头交锁及胎头碰撞
• 出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32周终止妊娠。
• 若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕 周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。
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2. 终止妊娠指征
• 孕周未达32周者，使用硫酸镁保护胎儿神经系统。
• 若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠，如果新生儿重症监护技术水平不足， 应鼓励宫内转运。
•
胎儿畸形
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四、单绒毛膜性双胎特有并发症
1. 双胎输血综合征
2. 选择性胎儿生长受限 3. 一胎无心畸形：亦称动脉反向灌注序列
4. 贫血多血质序列征
5. 单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）
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双胎输血综合征Quintero分期
分期 Ⅰ
羊水过多 / 羊
水过少 +
供血儿膀胱未
3. 分娩方式选择
• FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧 状态，应适当放宽剖宫产指征。
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五、预防
1. 对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期）的孕妇，可以从妊娠12~16周开
始服用小剂量阿司匹林（75mg/d）直至36周。 2. 存在≥2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，
评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查， 了解有无软产道损伤，并预防产后出血。
3. 不建议预防性引产。
第四节
胎儿窘迫
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一、定义
• 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。 • 急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。
第十章
胎儿异常与多胎妊娠
作者 : 段涛
单位 : 同济大学
目录
第一节 出生缺陷
第二节 胎儿生长受限
第三节 巨大胎儿
第四节 胎儿窘迫
第五节 死胎
第六节 多胎妊娠
重点难点
掌握 掌握胎儿生长受限的概念；
掌握巨大胎儿的概念； 掌握死胎的定义及处理； 掌握胎儿窘迫的诊断及治疗原则； 掌握双胎妊娠的分娩期处理原则。
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二、病因
胎儿窘迫病因
急性胎儿窘迫 前置胎盘，胎盘早剥 脐带异常 慢性胎儿窘迫 母体血液含氧量不足 子宫胎盘血管异常
母体严重循环障碍
缩宫素使用不当 孕妇应用麻醉药或 镇静剂过量
胎儿运输及利用氧能力下降
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三、病理生理变化
（一）急性胎儿窘迫
胎儿缺氧 血流重新分配 无氧糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害
（二）对胎儿
手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤
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四、处理
（一）妊娠期
应监测血糖，排除糖尿病。若确诊为糖尿病应积极治疗，控制血糖。
综合评估，决定终止妊娠时机。
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（二）分娩期
1. 估计胎儿体重＞4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；
2. 估计胎儿体重＞4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分
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双胎动脉反向灌注序列 最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。
双胎动脉反向灌注序列超声图像
心脏以下的部位发育良好，心脏缺如
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单绒毛膜单羊膜囊双胎
单绒毛膜单羊膜囊双胎超声图像
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（三）产科处理
1. 继续妊娠指征
胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监 护下妊娠至38~39周，但不应超过预产期。
2. 终止妊娠指征
必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。 • 若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34周终止妊娠；
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二、诊断
没有准确预测方法，需待出生后方能确诊。
1. 病史及临床表现：孕妇高危因素，妊娠期体重增加迅速。 2. 腹部检查：宫高＞35cm，跨耻征可阳性。
3. B型超声：可预估胎儿体重，但对巨大胎儿预测有一定难度。
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三、对母儿影响
（一）对母体