住院患者请假外出知情同意书（范文大全）

住院患者请假外出知情同意书（范文大全）

第一篇：住院患者请假外出知情同意书

住院患者请假外出知情同意书

患者

性别

年龄

科别

床号

住院号

请假外出事由：

；外出去向：

外出时间

****年**月**日

时

分

预计回院时间

****年**月**日

时

分

可联系电话：

实际回院时间

****年**月**日

时

分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话

，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系

联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：

年月日

时

分

以下是本人的请假记录

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

第二篇：住院患者外出请假同意书

住院患者外出请假同意书

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：

1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；

5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；

7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字：有效联系电话：请假时间年月日时分医师签字：护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字：护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字：护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字：护士签名：

第三篇：住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院

高龄危重住院患者及亲属知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！

沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：

您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；

2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：

1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢

救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同

时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时

间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予

以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员

对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护

人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出

现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并

承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

患者亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者监护人签名与患者关系签名日期年月日

4、下列情况下，应终止住院治疗关系。

（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；

（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；

（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时

陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题

不能达成一致意见、且患者可能出现“伤害自身”或“伤害他人安

全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关

系。

5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要

携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保

管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。

6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒

力原因的事件，医院不承担责任。

7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行

与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名

签名日期：年月日时分