2021胆囊疾病规范化诊断与治疗流程及其技术细节(全文)

2021胆囊疾病规范化诊断与治疗流程及其技术细节（全文）

摘要

根据胆囊疾病的诊断与治疗现状，部分意外胆囊癌源于胆囊疾病临床诊断与治疗流程不规范，未能及时作出胆囊癌诊断，正确的术前、术中分期，最终导致R1或R2切除。笔者总结胆囊疾病规范化诊断与治疗流程及其技术细节，认为临床工作中应摒弃意外胆囊癌概念，整体看待各种胆囊良、恶性疾病，建立更加规范的诊断与治疗流程，以提高胆囊癌诊断准确性、手术根治性，切实改善胆囊癌病人预后。

关键词

胆囊疾病；胆囊癌；意外胆囊癌；规范化；诊断与治疗流程

意外胆囊癌（incidental gallbladder cancer，IGBC）概念诞生于20世纪60-70年代，指以初诊为胆囊良性疾病施行胆囊切除术，而最终病理学诊断为胆囊癌［1］。根据胆囊疾病的诊断与治疗现状，部分IGBC源于胆囊疾病临床诊断与治疗流程不规范，未能及时作出胆囊癌的诊断，进而未能进行正确的术前、术中分期，最终导致R1或R2切除。

自1980年以来，虽然各种影像检查技术的发展突飞猛进，但是IGBC的发生率并未显著降低，为0.19%~3.86%［2-3］。在胆囊癌人群中，IGBC占比达13.4%~65.8%。初诊为胆囊结石、胆囊息肉、胆

囊腺肌症、胆胰管汇合异常和胆总管结石的病人分别占7.0%、1.4%、0.4%、0.3%和0.3%，合并急性胆囊炎和慢性胆囊炎者分别占2.1%和2.0%［4］。由此可见，初诊为胆囊结石和胆囊炎的病人中IGBC发生率最高。值得注意的是，LC导致Trocar孔种植率最高可达19.0%，促进肿瘤远处播散，严重影响病人预后［2］。因此，笔者总结胆囊疾病规范化诊断与治疗流程及其技术细节，认为在临床工作中，应摒弃意外胆囊癌概念，术前采用“胆囊结石、慢性胆囊炎、癌变可能”等用语取代IGBC，整体看待各种胆囊良、恶性疾病，建立更加规范的诊断与治疗流程，注重技术细节。

一、既往文献关于IGBC病理学特征的描述

（一）一般特征

与非意外胆囊癌（nonincidental gallbladder cancer，NIGBC）比较，石原慎和宮川秀一［5］的研究结果显示：对于大体病理学特征，根据第5版《日本胆道癌处理规约》，胆囊黏膜无显著结节或肿块形成的平坦浸润型和平坦膨胀型IGBC比例更高（33.0%比11.6%）。该类型在我国属于浸润型胆囊癌的一种，这也是临床容易漏诊IGBC 的主要原因之一。显微镜下病理学检查结果显示：与NIGBC比较，IGBC病人中T1~T2期占比更高（80%比60%），高分化腺癌占比更高（43.5%比28.7%）；无淋巴结转移占比更高（69.5%比58.8%）。关于病理学分期和预后的关系，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期IGBC病人的5年生存率分别为85.8%、65.8%、42.5%和19.6%。IGBC的总体预后优

于NIGBC，两者5年生存率分别为59.2%和45.3%，差异有统计学意义（P<0.001）［5］。

LC和开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的IGBC 发生率分别为0.19%~1.05%和0.28%~3.86%［5］。行LC的IGBC 病人术后病理学分期及其比例分别为：Tis期和T1期为47.3%、T2期为44.6%、T3期为6.5%、T4期为1.6%，行OC的IGBC病人术后病理学分期及其比例分别为：Tis期和T1期为31.3%、T2期为21.8%、T3期为15.6%、T4期为25.0%，行LC的IGBC病人中Tis、T1和T2期比例高于行OC的IGBC病人［5］。有统计学研究结果显示：T1期和未发生淋巴管浸润T2期的IGBC病人总体5年生存率可>50%，预后良好［6］。因此，笔者建议：对于行LC切除的可疑癌变胆囊，应尽量避免遗漏T2期以内的胆囊癌；当胆囊萎缩、粘连、炎症显著或胆囊三角高度纤维化等情况下选择行OC时，不能仅满足成功切除胆囊，应注意避免胆囊破裂、胆汁漏，并仔细观察标本，注重术中冷冻标本病理学检查，警惕IGBC的发生。

（二）IGBC单纯胆囊切除术后残留癌的病理学特征

IGBC扩大切除术后的病理学检查结果显示：标本中残留癌阳性病人其预后显著差于无残留癌病人。IGBC残留癌的发生率高达69%［7］。

IGBC残留癌与肿瘤T分期及其在胆囊中的具体位置密切相关。T3~T4期的IGBC病人合并淋巴结转移、淋巴管侵犯、神经浸润和肝转移的比例显著高于T1~T2期病人，单纯切除胆囊极易导致癌灶残留，而上述4个因素亦为病人预后不良的主要影响因素。

中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》（以下简称“指南”）将胆囊癌分为腹腔型、肝脏型、肝门型以及混合型4型［8］。这提示不同部位胆囊癌可能分别向胃肠道、肝脏、肝门、肝十二指肠韧带、胆囊管和肝、胆总管等毗邻结构方向进展并侵犯。其中，初次手术时33.00%~50.00%的病人存在淋巴结转移，38.00%的病人存在肝十二指肠韧带浸润，7.70%的病人肿瘤已侵犯肝实质或胆囊床，23.07%的病人已发生微小肝转移，约10.00%的病人胆囊管断端为阳性，1.00%~10.00%的病人出现Trocar孔种植［9］。需强调的是，上述浸润和侵犯，除视诊和触诊可及的胆囊壁增厚、质硬结节之外，还必须重视对可疑癌变区域附近、胆囊周边的组织和淋巴结进行取材和病理学检查，对高危病人选择开腹探查，尽可能避免遗漏微小扩散癌灶，导致IGBC的发生和错误的TNM分期。

（三）IGBC扩大切除术后复发的病理学特征

日本全国性调查研究结果显示：IGBC扩大切除术后复发率可达31.95%，T1b期和T2期IGBC扩大切除术后复发率显著低于T3期和T4期病人。最常见的复发形式依次为腹膜播散（10.74%）、局部复发（8.40%）、肝转移（6.06%）、淋巴结复发转移（4.27%）、肺转移（1.38%）以及Trocar孔种植（1.10%）等［10］。其中，腹膜播散以及Trocar孔种植和初次手术时肿瘤突破浆膜、胆囊破裂和胆汁漏密切相关。