医院药品购买申请表
市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
试剂名称
数量
规格型号
产地
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
试剂用途及适用范围：
同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：
科室负责人审核意见：
申请科室主任签字：
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
医院药品购买申请表
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
医院药品采购申请单以及常用物资采购申请单
医院药品采购申请单以及常用物资采购申请单
医院药品采购申请单
申请部门：
药品通用名
药品商品名
生产厂家
药品剂型
药品规格
申请数量
库存数量
用途
申请事由：
申请部门负责人（签字）：
年月日
主管部门负责人（签字）：
年月日
财务部门负责人（签字）：
年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：
年月日
董事长（签字）：
年月日
常用物资采购申请单
申请部门：
品名（全称）
规格型号
需求数量
单位
单价
总价
库存数量
备注说明
申请事由：
申请部门负责人（签字）：年月日
主管部门负责人（签字）：年月日
财务部门负责人（签字）：年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：年月日
董事长（签字）：年月日。
医生药品申请表
医生药品申请表患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
身份证号码：
医生信息：
医生姓名：
执业医院：
科室：
联系电话：
药品信息：
药品名称：
药品分类：
药品规格：
用药途径：
用药频率：
用药剂量：
用药期限：
病情描述：
请详细描述患者的病情，包括症状、持续时间、病史、检查结果等。
曾使用药品：
请列出患者曾使用过的药品，包括药品名称、剂量以及使用周期。
请注明药物是否有效，是否存在过敏反应等。
诊断结果：
请提供患者的诊断结果，包括疾病名称、病情等级、相关检查结果等。
用药目的：
请简要说明使用该药品的目的，以及预期效果。
用药建议：
请根据病情描述和诊断结果，给出使用该药品的建议，包括用药剂量、用药频率、用药期限等。
不良反应预防：
请提供有关该药品可能出现的不良反应和对策，尤其是对过敏反应的预防措施。
其他注意事项：
请提供其他需要注意的事项，如需禁忌症、特殊使用方法等。
医生签名：
日期：。
医院药品采购申请单模板
医院药品采购申请单模板
编号：
**********医院新增药品申请单
申请科室：联系填表日期：
新增药品基本息
规格：
用法用量：
科室药品排序：第（）名药品通用名：
剂型：
药品适应症：
是否为目前药物不能覆盖的适应症□是□否北京市医保类别：是否国家基本药物：□甲类□乙类□自费□是□否是否国家一类新药：
□是□否
FDA批准相同成分：
□是□否药品引进申请原因（内容包括但不限于：该品种在国外上市情况，在权指南等行业标准中的学术地位，临床的必需性，与现有品种相比的优越性，对学科的发展影响等内容。
）
科室核心小组签名：
附件：1.品种引进讨论纪要
2.药品学术认可程度，如教材、指南、循证证据，国际多中心随机对照研究等
3.纳入国家重大疾病保险
4.药品质量等级证明，如获奖证明、发明专利
5.比本院现有药品更有优势的证明性文件
6.比原研药更有优势的证明性文件。
最新医院药品购买申请表
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
பைடு நூலகம்备注：
手工艺制品是我国一种传统文化的象征，它品种多样，方式新颖，制作简单，深受广大学生朋友的喜欢。当今大学生的消费行为表现在追求新颖，追求时尚。追求个性，表现自我的消费趋向：购买行为有较强的感情色彩，比起男生热衷于的网络游戏，极限运动，手工艺制品更得女生的喜欢。药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
司各庄镇中心卫生院药品采购申请表
木质、石质、骨质、琉璃、藏银……一颗颗、一粒粒、一片片，都浓缩了自然之美，展现着千种风情、万种诱惑，与中国结艺的朴实形成了鲜明的对比，代表着欧洲贵族风格的饰品成了他们最大的主题。填表日期：年月日
除了“漂亮女生”形成的价格，优惠等条件的威胁外，还有“碧芝”的物品的新颖性，创意的独特性等，我们必须充分预见到。药品通用名称：
药品规格：
“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。包装规格：
调研要解决的问题：
（一）对“漂亮女生”饰品店的分析
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医院药品采购申请表
篇一：XXX医院药品购买申请表
XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确
保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
篇二：XXX医院药品购买申请表[1]
献县中医院新药购进申请表
填表日期：年月日
备注：1.临床科室填写药理、药效与我院有同类性价比较，是否淘汰其它同类药品（现有两种的必须填写淘汰品种）2.药剂科填写对其初步评估，随表附首营资料。
篇三：医院采购申请表
xxxxxx物资、设备采购申请表
申请科室：。
医院药品临时采购申请表
会议日期：年月日
药剂科部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
供货单位：挂网入围ID号：
供货价(元)：零售价(元)：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购签名：日期：药剂科主任签名：日期：
注：临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
XX医院药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：价格(元)：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：
申请理由：(包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。)
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
药品申请表
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
购药申请书范本
购药申请书范本尊敬的药品管理部门：您好！我是XXX医院的医生，现在需要购买一些药品用于临床治疗。
特此向贵部门提出购药申请，请您予以审批。
一、购药原因随着天气逐渐转冷，最近我院接诊的感冒、咳嗽等呼吸道疾病患者数量明显增多。
为了满足临床治疗需求，确保患者得到及时救治，我希望能够购买一批用于治疗感冒、咳嗽等疾病的药品。
二、拟购买药品清单1. 感冒药：XXX胶囊、XXX片、XXX冲剂等。
2. 止咳药：XXX糖浆、XXX露、XXX丸等。
3. 抗病毒药：XXX注射液、XXX片等。
4. 消炎药：XXX胶囊、XXX分散片等。
5. 辅助用药：XXX维生素、XXX矿物质等。
三、购药数量及预算根据我院近期患者就诊情况及用药需求，拟购买药品数量如下：1. 感冒药：100盒2. 止咳药：150瓶3. 抗病毒药：50盒4. 消炎药：100盒5. 辅助用药：50瓶预计总预算为：XXXX元。
四、药品质量要求为确保患者用药安全，请贵部门协助联系具备合法资质的药品供应商，要求所供药品必须符合国家药品质量标准，具有国家药品生产批号和合格证明。
同时，请对所供药品进行抽检，确保药品质量。
五、购药时间及方式请贵部门尽快协助办理购药事宜，以便及时满足临床需求。
购药方式可以采取招标采购或直接采购的方式进行。
六、其他事项1. 请贵部门在审批购药申请时，予以优先办理。
2. 请贵部门在办理购药过程中，积极与药品供应商沟通，确保药品价格合理。
3. 请贵部门在购药完成后，及时将药品送至我院。
感谢贵部门对我院临床用药的大力支持，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX医院职务：医生联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医生急救药品申请表
医生急救药品申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：证件类型：证件号码：所在单位：所在部门：单位电话：申请药品信息：药品名称：药品规格：药品数量：药品用途/适应症：急救用途：备注：申请理由：请简要描述申请急救药品的具体场景、用途及意义，以及对申请药品的需求量和使用频率的估计。
紧急联系人信息：姓名：与申请人关系：联系电话：申请人声明：1. 申请人保证提供的信息真实、准确，并承担由此造成的一切责任；2. 申请人保证所申请的急救药品将严格按照医嘱和使用说明使用，遵守相关法律法规；3. 申请人理解急救药品的敏感性和重要性，并愿意配合医疗机构的管理和监督。
--------------------------------------------------------申请审核意见：审核结果：□ 同意申请，按照申请的药品名称、药品规格和药品数量发放；□ 部分同意，根据实际情况决定发放数量；□ 拒绝申请，理由：审核人签名：审核日期：--------------------------------------------------------申请药品发放记录：日期药品名称药品规格药品数量发放人员签名备注：--------------------------------------------------------申请人确认：申请药品按照以上发放记录发放完毕，签字确认：日期：申请人签名：发放人员确认：药品发放完毕，签字确认：日期：发放人员签名：。
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填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比பைடு நூலகம்点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。