医院全面质量管理专题讲座

2009-11-13 00:40
昨日下午，南京市通报了第三方联合调查组，对“南京儿童
医院医生上班忙‘偷菜’害死五个月大婴儿”事件的调查结果，认
定医方存在失职行为，对患儿死亡负有责任。值班医生毛晓珺
被吊销医师执业证书并行政开除，南京市儿童医院的院长、党
委书记及其他相关医护人员共11人，也受到严厉处分。
当天在接受南京一些媒体采访时，黄松明也一度哽咽。他说，每一个医务工作者出现这样的事情 都承担着巨大的压力，目前当事医生毛晓珺被网友疯狂“人肉搜索”。在医院调查组核对材料时，他曾 与毛晓珺有过接触，并了解到毛医生和家人也受到了一些威胁。黄松明说，当事医生犯的错误由医生 本人来承担，希望网友不要干扰他们的家人。
当事医生下过2盘围棋 调查组认为，患儿家属的投诉情况基本属实。针对广受关注的值班医生是否玩游戏、是否存在失 职行为、患儿母亲是否跪求帮助等细节，调查组也作出说明。 调查组在当事医生毛晓珺的电脑记录中发现，毛在值班期间曾在ＱＱ游戏上下过2盘围棋，并非 网友之前所说的“偷菜”，违反了相关工作制度。患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医生观察病 情，但毛晓珺仅3次观察患儿病情，没有发现应该发现的问题，存在失职行为。在患儿抢救期间，患 儿母亲在耳鼻喉科医生值班室门口向耳鼻喉科医生下跪请求帮助。
目前患儿尸检工作正在进行中，下一步调查组将充分尊重患方意 见，督促医院积极处理后续事宜。
案例二
副院长哽咽请求网友放过医生家人
11日，记者在南京市儿童医院院办采访时看到，几乎每隔5分钟，就有人打电话来询问“患儿死亡
事件”。院办的工作人员告诉记者，大多是市民和网友，一些人情绪激动，一打来就直接要求医院“讲 实话”，有的市民对院方10日的解释表示不满，甚至有人要求医院调查组组长、医院副院长黄松明“当 心点”。
医院轻率的结论再次引起社会不满。为彻底查清事实，南京市11日成立了由卫生行政主管部门工 作人员、医患纠纷调解部门专家、新闻单位记者、综合性医院专家、计算机专家以及网民代表共14人 组成独立的联合调查小组，连夜分别向医患双方共33人次调查核实经过，并调阅了相关录像资料，检 查了值班医生使用的计算机等，形成了最终调查结果。
大队及相关处室，对事件进行联合调查。目前，成都市卫生局
已对有关责任人进行处理，对输血科值班人员解除劳动合同，
并对科主任予以解职，传递者给予了留用察看处分。
案例二：医生网上“偷菜”致患儿死亡
据患儿父亲徐先生介绍，11月1日上午，他的宝宝因发热被送到南京江宁区医院检查并住院，
第二天宝宝右眼红肿，11月3日在医生建议下转至南京市儿童医院治疗。3日上午，徐先生在南京市
会诊，但直到晚上，也没有医生前来过问。
下午6点多，徐先生发现宝宝的眼睛肿得更大了，脸也肿了，就跑到值班医生毛某办公室找他，
发现他正在忙着“玩游戏”。毛某称自己是值班医生，不是管床医生，小孩情况也不清楚，得等第二天
管床医生过来再说。次日凌晨1点30分左右，宝宝哭得愈发厉害。徐先生又先后两次找毛某。毛某生
案例二
11名责任人被严厉处分
根据调查结果，目前，南京市儿童医院院长方如平因对此事件负
有处置不力、初步调查结果不实等领导责任，市卫生局党委研究决定 给予其行政记大过、党内严重警告处分，对儿童医院党委书记金福年 给予党内严重警告处分，对毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除 的处分。另外，管床医师、眼科护士、眼科主任、眼科护士长、耳鼻 喉科值班医生等9名责任人也一并受到记过或警告处分。
案例二
网民参与“回炉”调查
11月3日，患儿徐某因右眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院治疗，4日凌晨病情迅速恶化，经抢救 无效死亡。事后，患儿家长反映值班医生毛晓珺当晚忙于上网“偷菜”而疏于治疗且态度恶劣，引起社 会及舆论的极大关注。医院匆忙调查后10日认定值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无 过错，只是水平还不够高，对患儿病情估计不足。
主要内容
案例一：血浆浇花？
调查结果:输血科值班人员将报废血液交给花农
已查明该血浆是由成都市血液中心发到一个县级储存血库
，随后再转至本地一家工矿医院。“问题出在该工矿医院血液报
废管理程序上，输血科值班人员发现血液有絮状物后，进行报
废处理时没有按规定处理，而是交给了花农
成都市卫生局知悉网帖情况后，迅速责成血液中心、执法
不忙的，她焦急地再次在护士台旁跪下，大声哀求哭诉，这时那名五官科女医生才打了急救电话。在
这之后，没七八分钟抢救医生就拎着急救箱赶来，迅速对宝宝实施抢救，但宝宝最终因抢救无效死亡
。
最终调查结果？
案例二：最终调查结果
第三方调查组认定南京“患儿死亡事件”医方失职 医生没“偷菜”玩了游戏 被吊销医师执照并开除
气地说：“晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗？”
清晨5点多，宝宝几乎无力呻吟，呼吸也开始减弱。徐先生抱着宝宝冲出房间大声呼喊，并叫妻
子赶快叫医生。“在这样危急的情况下，一名五官科女医生从值班室出来看了一下，又回房间去睡觉了
。”徐先生说，妻子见到这样的情况，急忙追了进去，跪下来哀求那名医生，医生才出来，但还是不急
政记大过处分;眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够,受到行政记过处分;
眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪因负有科室管理责任而受到行政记过处分;耳鼻喉科值班医生李旭
儿童医院挂了急诊。根据血检报告，眼科医生初步诊断为蜂窝组织炎并安排住院治疗，还在病历上注
明，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊。徐先生透露，11时左右办好住院手续，到下午
1点多钟，医院才给小孩做了挂水消炎治疗。下午2点，医院给宝宝做了眼部CT，医生说没有多大问
题，并说下班后会把资料和情况交待给晚上的值班医生。治疗期间，徐先生一家人一直企盼医生前来
据新华社、中新社、扬子晚报
源自文库
南京儿童医院12人受处分
南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任,给予其行政
记大过、党内严重警告处分,对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分,对毛晓珺给予吊销医
师执业证书并行政开除的处分。
管床医师冯晓津、陈娟因没有对患儿血象异常表现及时请会诊,没有重点向夜班医生交班,受到行