培门冬酰胺酶化疗的不良反应及其护理

培门冬酰胺酶化疗的不良反应及其护理
发表时间：2013-04-25T13:30:00.200Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：赵静徐晓军严桂芳
[导读] 培门冬酰胺酶是近年来应用于急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗的新药。

赵静徐晓军严桂芳（浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科浙江杭州 310003）
【摘要】培门冬酰胺酶是近年来应用于急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗的新药。

本文通过对我院20例应用培门冬酰胺酶化疗的ALL患儿临床资料的回顾性分析明确护理要点。

培门冬酰胺酶注射后90%患儿出现低纤维蛋白原血症，一般在注射后7天左右降至最低点。

此外还可出现过敏反应、低蛋白血症、高血糖等表现，严重者出血过敏性休克。

因此，培门冬酰胺酶化疗过程中应警惕过敏反应。

要定期监测凝血功能、生化指标、血糖，做好饮食控制及对症支持治疗。

【关键词】急性淋巴细胞白血病培门冬酰胺酶护理儿童
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0234-02
左旋门冬酰胺酶是急性淋巴细胞白血病治疗中的关键药物，对于提高患者的长期生存率具有重要作用[1]。

但由于其为异种蛋白，化疗过程中需要反复应用，因此存在较高的过敏率（可达25～30%）[2]。

培门冬酰胺酶（PEG-Asp）是由水溶性人工合成的化学聚合体PEG与门冬酰胺酶蛋白共价连接而成，它能有效降低门冬酰胺酶过敏反应的发生，且疗效相当[3]。

本文总结了本院近半年来20例应用培门冬酰胺酶化疗的病例，对其副反应及护理措施报道如下。

1.临床资料
1.1 病例：201
2.7-2012.11在我院血液肿瘤科住院应用培门冬酰胺酶化疗的急性淋巴细胞白血病患儿20例。

其中男性13例，女性7例，中位年龄7.3岁（2.1岁～15.3岁）。

1.2 应用方法：培门冬酰胺酶根据体表面积给药，剂量为2500 IU/m2，每14天应用一次。

用法为肌内注射（一般选择双臀部肌肉），单一部位注射剂量应小于2ml，若使用量超过2ml，则需要多部位注射。

1.3 不良反应监测：注射后严密观察有无过敏反应表现。

每日监测血糖，每周至少两次监测生化（白蛋白、球蛋白、肝功能、肾功能、淀粉酶）、凝血谱（纤维蛋白原，凝血酶原时间[PT]，活化的部分凝血活酶时间[APTT]，出血时间，D-二聚体）和血气电解质。

1.4 结果：20例患儿中，18例（90%）患儿在培门冬酰胺酶注射后1-2周内出现不同程度的低纤维蛋白原血症，15例患儿的最低水平在1.0g/L以下。

纤维蛋白原一般在注射后7天左右降至最低点，虽然反复输注血浆或纤维蛋白原，但90.9%患儿的低纤维蛋白原血症持续至2周或更长时间（图1）。

14例患儿出现APTT延长，5例患儿出现出血时间延长，本组患儿汇总并未出现PT延长的患儿。

3例患儿出现低白蛋白血症。

1例患儿出现继发性高血糖，经过饮食控制后血糖降至正常水平。

3例患儿出现过敏反应，2例为皮疹，1例出现过敏性休克。

本组病例未出现急性胰腺炎表现。

2.护理体会：
2.1 过敏反应：
2.1.1 药物准备：根据药物说明书，培门冬酰胺酶在注射前无需进行皮试。

但临床应用过程中确实存在一定比例的过敏反应，严重者出现过敏性休克。

因此在注射的时候，应准备好抢救用的药物和设备。

如地塞米松等糖皮质激素类药物、肾上腺素、苏打等药物及供氧系统、吸痰器、加压面罩等设备。

2.1.2 过敏反应的观察：药物过敏反应的表现比较多样。

轻者出现皮肤潮红、风团样皮疹伴瘙痒、眼睑口唇肿胀。

有喉头水肿者出现刺激性咳嗽、胸闷、气急及喘憋症状。

有过敏性休克者可表现为心悸、出汗、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速及血压下降。

部分患者甚至以意识状态改变及神经系统症状为主要表现。

2.1.3 过敏反应的处理：对于单纯皮肤黏膜表现者，可根据医嘱口服非那根等抗过敏药物，外用炉甘石洗剂，继续观察有无病情进展。

对于呼吸道症状者，立即给予吸氧，监测血氧饱和度，必要时根据医嘱给予激素、肾上腺素及支气管扩张剂的雾化吸入，乃至静脉应用激素及肾上腺素等抗过敏药物。

对于出现过敏性休克者，应立即生理盐水扩容、静脉应用激素及肾上腺素等药物、吸氧、勤监测血压至病情缓解，并继续观察至少48小时以防病情反复。

对于有过敏表现者，应常规监测血压。

2.2 凝血功能异常：
培门冬酰胺酶应用后，90%的患儿可以出现凝血功能异常，因此，需要加强凝血谱的监测，每周至少检查2次凝血谱，持续2周以上。

对于单纯低纤维蛋白原血症者，可补充法布莱士或血浆，对于纤维蛋白原降低合并PT、APTT延长者，应积极输注血浆。

护理过程中注意观察患儿有无鼻衄及牙龈出血、消化道及泌尿道出血、颅内出血征象。

尽量减少有创操作机会，集中采血，采血后注意局部延长按压时间。

但另一方面，由于门冬酰胺酶导致活性蛋白C的合成减少，从而引起纤维蛋白溶解能力下降，机体处于高凝状态，有导致深静脉血栓的风险[4]。

因此，应用过程中需要测量深静脉置管附近及对侧肢体的周径，观察有无肿胀及疼痛不适。

2.3 继发性高血糖：
在化疗方案中，培门冬酰胺酶常与激素合用。

因此，在应用培门冬酰胺酶前应检查血糖和/或尿糖，排除原发性糖尿病或化疗引起高血糖可能。

应用过程中，每日晨起监测血糖，若 >7.0 mmol／L，立即报告医生进行必要的处理。

出现血糖异常增高者，根据医嘱必要时停用化疗。

一般首先采用饮食疗法进行控制，饮食应有规律，定时定量，少量多餐，控制每日摄入的热卡，宜食各种清淡新鲜蔬菜和豆类、低脂、高蛋白、适量纤维素的食物，禁忌进食辛辣刺激、油炸、食物。

饮食控制不佳者，需要静脉应用胰岛素控制者。

同时对于化疗后胃纳差的患儿应警惕发生低血糖。

2.4 急性胰腺炎：
临床研究表明培门冬酰胺酶应用期间胰腺炎的发生率在1.5%左右[4]。

其主要的临床表现为腹痛，上腹部为主。

故化疗期间应注意观察患儿有无腹部症状，必要时告知医生查血尿淀粉酶、腹部B超或CT。

培门冬酰胺酶化疗期间的合理的饮食管理对于胰腺损害的预防具有重要作用。

在应用培门冬酰胺酶过程中及用药前后应选择低脂蛋白、清淡易消化食物，然后逐步过渡到普通饮食。

2.5 出院宣教：
培门冬酰胺酶应用比较方便，只需一次肌注，效应可维持2周。

部分病人会在化疗方案中其他药物疗程结束时选择出院，而此时培门
冬酰胺酶的效应尚存。

因此，出院时需要对病人就以下事项进行宣教：低脂低糖饮食，注意观察有无腹痛、水肿、出血等情况，必要时来就诊。

在培门冬应用后2-3周内需定期监测凝血谱，如有明显异常，需及时输注血浆或纤维蛋白原。

参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编委会.小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第二次修订草案).中华儿科杂志, 1999, 37(5): 305-307.
[2] Albertsen BK, Schrøder H, Ingerslev J, et al. Comparison of intramuscular therapy with Erwinia asparaginase and asparaginase Medac: pharmacokinetics, pharmacodynamics, formation of antibodies and influence on the coagulation system. Br J Haematol. 2001, 115(4): 983-990.
[3] 培门冬酶Ⅱ期临床试验协作组.培门冬酶与左旋门冬酰胺酶治疗儿童急性淋巴细胞白血病的随机对照研究.中华血液学杂志, 2008,29(1):29-33.
[4] 何海龙, 范俊杰, 赵文理,等.急性淋巴细胞白血病应用门冬酰胺酶致静脉栓塞3例.实用儿科临床杂志, 2007, 22(23): 1791,1836.
图1 5例患儿培门冬酰胺酶化疗后纤维蛋白原的变化曲线。