医疗保障信息平台实施方案

建设全国统一医保支付方式管理系统，引入专业化分析方法，赋能全国 医保支付方式改革
建设全国统一药品（医用耗材）招标采购系统，支持全国一体化集中采 购，支持医药服务全过程价格信息实时采集、监测分析及披露
基于全国医保制度运行、医疗服务价格及外部数据，建立依托医保大数 据和专业化评估（医药经济学评价）目录准入谈判、价格谈判机制
2018年7月
大
数
据
三定方案 人
工
智
能
信息化建设 是当前的 紧迫任务
3
社会问题分析
01 制度分割导致公平公信不足 02 结构失衡弱化互助共济功能 03 权责不清影响制度运行效率 04 机制失灵造成持续保障乏力 05 管理割裂阻碍人员合理流动 06 标准缺失制约公共服务供给
医保制度的公平性 医保基金的安全性 医疗保障的可持续性 医保公共服务的可及性
建设国家医保智能监管系统，基于医保规则库、医学知识库、行业模型 库，支持事前、事中、事后的专业化医疗服务监管
建设国家医保运行监测中心，动态采集全国医药服务机构进销存、疾病 诊断、处方明细、医保结算等信息，夯实智能监控基础
建设全国统一医保业务基础系统，医疗服务价格管理系统，实现统一的 医保目录和支付标准管理、医疗服务价格管理、业务标准化管理
智慧医疗
医Baidu Nhomakorabea保障信息平台实施方案
（项目建议书+可行性研究报告+初步设计）
2
信息化建设迫在眉睫
覆盖全民、城乡统筹、权 责清晰、保障适度、可持 续的多层次社会保障体系
十九大会议精神
组建国家医保局
2017年10月
2018年3月
2018年5月
《国务院关于机构设置的通 知》（国发〔2018〕6号）
互 联 网 +
建设全国医保大数据库、运行监测中心，建立发改委、财政、医保、卫健 、药监信息共享、资源整合、业务协同、政策衔接的应用支撑环境
基于全国医保制度运行、医疗服务价格及外部数据，建立依托医保大数据 和专业化评估（医药经济学评价）的目录准入谈判、价格谈判机制
建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，综合经济社 会发展信息，为动态化医保筹资与待遇调整机制提供应用支撑
4
社会问题的解决——制度公平性
解决问题
业务目标
表现
提高医保制度 公平性
原因
提高制度覆盖率 控制错保重保率 精准化医保扶贫 提高基金统筹层次 完善关系衔接制度 完善异地就医制度 整合城乡医保制度 完善责任分担机制
信息化支撑
建设全国统一医保基础信息库，确保全国医保“一人一数、一数一源”
依托全国医保基础信息库，建立全国性实时重复参保核查比对信息机制
建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，提供基于大 数据的医保筹资标准测算、精算、模拟、评估等应用支撑
建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，提供基于大 数据的活化个人账户政策模拟、个人账户效能评估等应用支撑
建设全国医保大数据库、运行监测中心，为市场主体（主要是商保公司） 设计更多更好商业保险产品提供大数据能力支撑环境
建设全国统一医保支付方式管理系统，引入专业化分析方法，赋能全国医 保支付方式改革
7
社会问题的解决——服务可及性
解决问题
业务目标
表现
提高医保公共 服务可及性
原因
提高公共服务标准化水平 提高公共服务系统化水平 提高公共服务一体化水平 提高公共服务协同化水平 提高公共服务精准化水平 提高公共服务融合化水平
6
社会问题的解决——保障可持续性
解决问题
业务目标
表现
提高医疗保障可 持续性
原因
提高基金统筹层次 清晰权责分担关系 强化互助共济功能 激发市场主体活力 促进三医联动效率 医药价格形成合理化 医保筹资标准动态化 支付方式改革专业化
信息化支撑
建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，全面掌握制 度运行情况，为基金统筹管理、区域基金调剂政策制定提供决策支持
医疗 救助
省扶贫
发改
药品 价格 管理
医疗 服务 价格 管理
省物价
市场监督
药品 审批
市场监督
分析结论
没得用，没有信息系统 用不了，职能发生改变
建设全国统一医保公共服务系统，在保障安全隐私前提下，建立市场、 主体参与医保公共服务资源池、枢纽站，构建多元协作医保服务新业态
8
信息化现状分析
医保业务
招采
待遇
价格
国家部委 信息系统
省级信息 系统
卫健
药新 品农 招合 采
省卫健
人社
城镇 职工 居民
生 育
省人社
残联
医疗 救助
省残联
民政
医疗 救助
省民政
扶贫
信息化支撑
建设全国统一医保公共服务系统，形成全国医保公共服务统一入口，全 国各地医保官方公共服务渠道应用，接入该系统提供标准化服务 建设全国统一医保公共服务系统，接入国家一体化在线公共服务系统， 完成与国家系统的标准对接、能力融合及服务联动
建设全国统一医保公共服务系统，全国统一医保基础业务系统，实现线 上服务与线下服务的衔接融合，支持线上一网通、线下一门办 建设全国统一医保公共服务系统，依托横向+纵向的信息共享与服务协 同，支持建立互联网+三医联动服务新模式 建设全国统一医保公共服务系统，依托医保大数据，为人民群众提供精 准化、个性化的医保公共服务
依托多部门数据共享，建立医保精准扶贫对象精准识别、精准救助机制
建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，全面掌握 制度运行情况，为基金统筹管理、区域基金调剂政策制定提供决策支持
建设全国医疗保险关系转移接续系统，支持全国范围内电子化转移接续
完善异地就医直接结算系统，逐步实现异地就医制度、人群、医疗类别 全覆盖，扩大异地就医服务基层定点医疗机构覆盖范围 建设全国医保业务基础平台，为全国城乡医保整合提供标准化、一体化 “六统一”业务经办支持 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，全面掌握 制度运行情况，为基金管理、区域调剂政策制定提供决策支持
5
社会问题的解决——基金安全性
解决问题
业务目标
表现
提高医保基金 安全性
原因
全过程医保基金监管 全息化医保风险防控 智能化医保服务监控 合理化医疗费用形成 标准化医保基础管理 专业化支付方式改革 一体化药品招标采购 重点药品降税降价
信息化支撑
建设全国医保基金运行及审计监管系统，支持事前事中时候监管
建设国家医保内部控制系统、运行监测系统，支持面向全部业务、全部 岗位、全部工作人员的全息化风险防控