功能失调性子宫出血的发病机制及治疗进展

左炔诺孕酮，抑制内膜生长。因此，该系统在临床上的应用， 被证实能有效减少经血量达９７％。该系统植人初期，很多
妇女都会经历月经问期出血，而植人１年之后，多数妇女的
疗，诊断性刮宫，左炔诺孕酮宫内释放系统，子宫内膜去除术 以及子宫切除手术。通常来说，药物治疗作为第一选择，尤 其是青春期功血，激素治疗几乎是唯一可供选择的治疗方 法。而对于无生育要求的妇女，尤其是绝经过渡期妇女，可
过渡生长的增生期子宫内膜需要更多量的雌激素以保持增
ｌ功血的发病机制
１．１下丘脑一垂体一卵巢轴调节机制的失调 无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女，但２者 之间的发病机制不完全相同。 １．１．１青春期
生，若卵巢分泌的雌激素波动或雌激素的分泌未增加，不足
以支持子宫内膜继续增生（雌激素相对不足）导致子宫内膜 破裂、出血。为雌激素突破性出血．此为功能失调性子宫出血
１次，连用３～５ ｄ。也可用甲经孕酮片８～１０ ｍｇ／ｄ，连用
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个月，同样可收到良好的效果。但是，到目前为止，米非司酮
用于功血的治疗尚未进人药典，可能是因为其应用可能引起
ｄ。炔诺酮片５ ｍｇ／ｄ，连用７～１０ ｄ。停药后２～３ ｄ发生
撤退出血。值得注意的是：这种撤退出血往往出血量较大，
机体内分泌紊乱等原因，因此米非司酮通常仅用于绝经过渡
常规使用诊刮术结合药物治疗，疗效差者，可采用手术治疗。
出血显著减少，部分缩减为每月ｌ ｄ，１５％变成闭经。 左炔诺孕酮宫内释放系统具有方便、费用低以及并发症 发生率低的优势。在有效性方面，与子宫内膜去除术相比该 系统能有效减少经血流失（６７％对９０％）；妇女发生闭经的 可能性缩小，但是治疗的满意度方面并无显著性差异。而且
期功血患者不主张使用。 促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）激动剂最近有报道用于
２．１药物治疗研究进展 药物治疗是目前用于功血治疗最常用的方法，尤其对于 青春期功血，药物治疗可以说是唯一的治疗手段。目前用于
功血治疗的药物主要有：性激素类和非激素类辅助止血药 物。功血药物治疗的原则是：止血，调整月经周期以及促排 卵（对于有生育要求的，无排卵型功血患者）。 常用药物止血方法有：孕激素内膜脱落法、雌激素内膜 生长法和内膜萎缩法。前者应用于贫血较轻的患者，后二者 用于贫血严重需立即止血的病例凹。…。 孕激素内膜脱落法对于无排卵型功血患者，由于内膜缺
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功能失调性子宫出血的发病机制及治疗进展
李丽君８，涂灵６ （江西省妇幼保健院ａ．急诊科；ｂ．生殖健康科，南昌３３０００６） 关键词：功能失调性子宫出血；发病机制；治疗进展 中图分类号：Ｒ７１１．５２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２００９）０５一０１３０—０３
的方法递减，以免引起突破性出血，持续至止血后２０ ｄ后加 用孕激素使内膜成熟．停药后发生撤药出血。雌激素内膜生 长法只适用于内源性雌激素不足病例，包括青春期未婚女性
万方数据
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实用临床医学２００９年第ｌｏ卷第５期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００９，Ｖｏｌ
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量，可谓一例证。 １．３子宫内膜的变化
及贫血患者。雌激素治疗为纠正贫血争取时间。口服避孕 药同时含有雌孕激素成分，雌激素可以修复内膜．孕激素能 促进内膜成熟，临床上常用于功血的治疗。妈富隆是一种低
１）雌激素撤退性出血。子宫内膜在雌激素作用下腺 体、间质和血管均增生当雌激素短期内大幅度下降，子宫内
膜缺少足量的雌激素作用，即脱落、出血为雌激素撤退性出
功能失调性子宫出血（ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｕｔｅｒｉｎｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ， ＤＵＢ）简称功血，是指月经的调节功能失常而非生殖器器质
性病灶或全身疾病所引起的不正常子宫出血症，即下丘脑一 垂体一卵巢轴功能失常［１］。从初潮到绝经，在下丘脑一垂体一卵 巢轴分泌激素的作用下，人体子宫内膜发生周期性变化和周 期性脱落，从而形成月经。正常情况下月经每月规律出现， 经血量合适。但在特殊病理情况下，月经周期会不规律或出 血量不正常。功血（ＤＵＢ）是一种常见的妇科疾病，影响从月 经初潮到绝经期不同年龄段妇女的健康，病因复杂，本文就
脉受体，使血管收缩，具生理性止血作用；ＰＧＥ２促使血管扩 张，当ＰＧＦ２ａ／ＰＧＥ２相比ＰＧＥ２增加时流血量增加［８］。临 床应用前列腺素合成酶抑制剂能有效的减少功血时的出血
无排卵性功血是雌激素突破出血或雌激素撤退出血的范例， 这是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗所引起‘“］。
收稿日期：２００８—１０—１３
功血的治疗，其原理是根据ＧｎＲＨ激动剂对垂体具有降调 节作用，从而降低内源性雌激素水平，达到止血效果。Ｇｎ－
ＲＨ激动剂对功血止血效果明显，但费用昂贵，以及长期使
用引起的骨质疏松导致该药不能在临床广泛使用。ＧｎＲＨ 激动剂常用于临床上绝经过渡期功血患者，出血量大，同时 合并其他内科疾病，不适于进行手术治疗的患者暂时性缓解 过渡治疗。通常在患者进行刮宫止血后，给予ｎＲＨ激动剂， 导致垂体降调节，体内雌激素水平下降，内膜萎缩，缓解出血 症状，为其他内科疾病的治疗以及子宫手术赢得时间。
锁心］。据国内外报道青春期功血病程短者易恢复排卵，病程 长于４年者难以建立正常月经周期。因此，对月经明显紊乱
破裂或脱落时，无螺旋化的直血管无节段性、节律性收缩，且 血流速度快，难以形成血栓，血管断端暴露在内膜破裂处，出
血不止。若静脉窦破裂，更无收缩功能，往往多量出血，且难 以自止。而且雌激素不足的出血为子宫内膜局部的出血，子 宫腔一处或多处出血，且不同步，故呈现无规律的出血［５］。 １．２．３凝血和纤溶异常 月经血，特别是功能失调性子宫出血病的月经血中都含 有比外周血更高的纤维蛋白溶原激活物质．并伴有很低水平
病的常见因素。 １．２．２子宫血管异常 功血时子宫内膜增生，血管增生，血管直，因缺乏孕激素
作用，动脉缺乏螺旋化，且有静脉窦形成。当发生子宫内膜
下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未 建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，此时期垂体分泌 ＦＳＨ呈持续低水平，ＬＨ无高峰形成，因此虽有成批的卵泡 生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭
脱落出血。但是在用药期间，可能发生间断的少量阴道出 血，甚至淋漓不断。因此，药物使用的剂量以及选择何种使
用方法需根据病人对药物的反应进行判断。
雄激素仅能增加子宫血管张力。减轻盆腔充血，减少子
宫出血量，但是无止血作用，因此雄激素通常配伍雌孕激素
联合应用。由于雄激素有抑制性腺激素分泌，减少卵巢源性 雌激素分泌，抑制下丘脑一垂体一性腺轴的作用，因此对青春
功血发病机制及治疗方面的进展作一综述。
血。例如：切除两侧卵巢或切除有卵泡生长发育的一侧卵巢 会导致子宫出血。若在应用雌激素治疗时，中止治疗或雌激 素减量过多（往往减少一半）也会导致子宫出血。 ２）雌激素突破性出血。在雌激素较长期持续作用下． 子宫内膜持续增生。不仅子宫内膜厚度增加，而且子宫内膜 的腺体、间质和血管生长发育不同步，溶酶体不稳定。持续、
２功血治疗的进展
经典的功血治疗手段有药物治疗，诊断性刮宫，官内节
育器置人以及手术等。近年来，治疗的基本原则方面没有大
的变动，其进展主要体现在药物种类，用药方式，手术方式等 的改变。纵观目前用于功血治疗的各种手段，仍缺乏特异性
方法，各种治疗手段各有利弊，需要临床医生结合病人个体 的实际情况，包括功血的类型（青春期功血或绝经过渡期功 血）、有无排卵、是否有生育要求｝是否合并严重贫血（通常以 血红蛋白＜７０ ｇ／Ｌ为标准），选择最适合于单个患者的治疗 手段，针对性进行治疗。
经过多的流血量呈正相关，提示局部纤维蛋白溶解酶激活物 质释放的增多是造成功血流血过多的关键因素之一Ｌ７］。 １．２．４前列腺素异常 无排卵性功血时子宫内膜中Ｐ，雌激
素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。大多数
长的子宫内膜中ＰＧＥ２的含量增加。ＰＧＦ２ａ结合于螺旋动
１．２子宫内膜止血机制异常 １．２．１雌激素变化
的抑制物质，提示局部纤维蛋白溶解活动的增加是功血的出
血机制之一［６］。于是，有采用一种抗纤维蛋白溶解剂进行治 疗的报道。纤维蛋白溶酶原激活物质在子宫肌层的含量高 于子宫内膜，而在子宫内膜的周期中则以晚期分泌期的含量
最高。分泌晚期子宫内膜的纤维蛋白溶解活动的增多与月
近年来，米非司酮用于绝经过渡期功血的治疗，疗效
乏孕激素影响，给予患者孕激素使增殖或增生的内膜转变为
分泌期，停药后内膜剥脱出血，如同一次排卵月经，随后新生
明显。其用药剂量为５～２５ ｍｇ不等。有研究者探讨了更低
剂量米非司酮的治疗效果，发现２．５ ｍｇ／ｄ，连续治疗３～６
内膜增生修复创面止血。常用黄体酮２０ ｍｇ肌内注射，每日
内膜萎缩法止血原理为大剂量合成孕激素通过负反馈 抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制卵巢分泌雌激素，使子 宫内膜萎缩而达到止血目的。连续用法采用口服左炔诺孕
酮每日２～３ ｍｇ，炔诺酮５～１０ ｍｇ，醋酸甲地孕酮８ ｍｇ，醋 甲孕酮１０ ｍｇ等，连续２２ ｄ。目的是使增殖或增生的内膜蜕 膜化，继而分泌耗尽而萎缩。血止后逐渐减量并停药，内膜
２．２非药物治疗 诊断性刮宫刮宫手术既能明确诊断，又能迅速止血，因
以免造成患者惊慌；若出血时间持续１０ ｄ以上，应怀疑存在 器质性病变，需进一步检查。止血后调整周期可采用黄体酮
定期撤退法或后半周期疗法。
雌激素内膜生长法用药原理在于用大剂量雌激素促使 内膜在原有厚度基础上增生，从而修复创面而达到止血目
剂量高效复合型口服幽体避孕药，经ＩＩ缶床研究证实对青春期 和绝经过渡期止血均有良好的止血效果，副反应小。