健康自测100问表格

健康自测100问

姓名：性别：年龄：电话：地址:

1•头痛□26.眼睛红血丝□ 51.易放屁.胀气□76.梦游、易做噩梦□

2.头晕□27 •脂肪肝□ 52.易打嗝.呕吐□77.早晚易咳□

3.健忘头脑不淸□28.灰脂甲□ 53. 口腔界味□78.早晚易打喷嚏□

4.注意力不集中□29.白内障□ 54. 口腔发炎□79.经常流鼻水□5•高、低血压或血脂□30•商.低血糖□ 5

5. 口臭口苦□80.稣寒呼吸不畅□

6.失眠.睡不安宁□31.糖尿病□ 56.于•足易潮□81.反复咳嗽□

7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□ 57.溃疡□82.气喘□

8.喜吃咸食□33.体乏.倦怠□ 58.结石□83.皮肤粗糙□

9 •脳口烦闷舌□31.体重不正常增减□ 59•尿色深.浊.有沫□84.皮肤易发痒□10・舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□ 60•尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□

11 •牙齿松动易脱落□36.身体井味□ 61 •尿等待.尿不尽□86.脂肪瘤□

12 •刷牙易流血□37. 口干舌燥□ 62•尿痛、尿分叉□87.晕车□

13.身体局部麻木□38.于•脚冰冷□ 63.高尿酸□88.常感冒□

14 •肌肉酸痛□39•富贵于、脱皮□ 64•耳鸣、耳背□89.常上火发炎□

15 •肩膀僵锁疼痛□40•香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□90.体温较热□

16.脊稚個砚疼痛□41.潮热潮红畏寒□ 66•四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□

17.关节痛或变形□42.易出汗□ 67•腰酸背痛□92.痛风□18•骨折銃松、易骨折口43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□93.各种癌变□

19.易抽筋□44.皮肤易长界物□ 69 JJ经不顺□91.免疫系统紊乱症□

20.易怒、心情郁闷□45 •消化不良□ 70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□

21.眼睛酸痛胀□46.食址突然増减□ 71.女性川经分泌界常□96.易出意外□

22.眼睛疾劳□47 •偏食或厌食□ 72 •性功能障碍□97.无名痛□

23.眼怕光□48.长期便秘或腹汚□ 73 •不孕不育症□98.是否有家族遗传橋史□

24.眼T•或流泪□49•排便臭.色深□ 74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□

25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□100.是否做过于•术□

1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统

59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87«94免疫系统

说明：符合的项目请打“ V",为准确了解您的身体情况，请您认真填写！

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