维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019完整版)
维生素D复合物非钙磷代谢作用在慢性肾脏病中的应用与争议
化的作用。“等∞１研究发现，维生素Ｄ缺乏可以刺激小鼠 体内肾素的合成，而注射１，２５．（０Ｈ）：Ｄ则可以抑制肾素合
成，该过程与钙离子无关。进一步的研究证实，维生素Ｄ
＜１５斗ｇ，Ｌ的人群，其发生ＥＳＲＤ的风险升高“３】。 １．维生素Ｄ复合物对于蛋白尿的作用：在临床研究
方面，目前已有的研究发现维生素Ｄ复合物可以降低尿 蛋白，而后者通常被认为是肾功能进展的重要危险因 素。一项纳人６１例蛋白尿患者的临床对照研究发现，帕
流行病学研究发现，低水平维生素Ｄ与心血管事件
接受２斗∥ｄ帕立骨化醇治疗组尿蛋白显著下降２０％ｔ”。 我们中心的研究发现对于已经接受ＡＣＥｉ／ＡＲＢ治疗的ＩｇＡ
肾病患者，给予骨化三醇ｏ．５
ｉｘｇ
１周２次治疗，可以进一
的相关危险因素相关，如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症 等８”；并且与冠状动脉钙化相关ｐ０】。Ｗａｎｇ等【３”针对１７００
物可以通过抑制ＲＡＳ和拮抗炎性因子发挥延缓肾功能恶
过率（ｅＧＦＲ）快速下降的风险提高２５％ｔ“】。因此，有学者甚至 认为，维生素Ｄ缺乏所致ｅＧＦＲ下降的风险接近于传统的危 险因素，如糖尿病、高血压等”“。而ＮＨＡＮＥｓⅢ研究发现Ｄ
受体（ＶＤＲ）发挥免疫调节、抗炎、改善胰岛素抵抗和脂质
细胞色素酶Ｐ４５０降解为无活性状态９】。 二、维生素Ｄ缺乏的诊断 目前对于维生素Ｄ缺乏还没有统一的标准。但是一
般采用血清２５一（ＯＨ）Ｄ的浓度作为维生素Ｄ营养状态的指
调节等作用；此外，维生素Ｄ或其活性类似物还表现出了
潜在的改善肾脏病进展、减少心血管事件，乃至提高患者
用已有大量的研究和文献阐述，本文将不予赘述。
纳入４项小规模临床研究，其结果提示，维生素Ｄ并没有 减少终末期肾脏病发生的风险阱】。因此，需要大规模的、 高质量的、以终末期肾脏病为观察终点的临床对照试验，
维生素D在肾移植患者中的应用
维生素D在肾移植患者中的应用李又空张杰维生素D是机体重要的营养素，在钙磷调节和骨代谢等方面发挥着重要作用，所以临床上将补充活性维生素D作为骨质疏松症的重要治疗方法，最新研究发现，它在免疫功能调节中同样有着重要的作用。
肾移植是目前治疗终末期肾功能衰竭的有效方法，但是部分患者在移植后会出现骨质丢失和免疫排斥反应，维生素D作为一种调节骨代谢和免疫功能的药物，其积极的治疗作用近期不断受到关注。
本文即从骨代谢和免疫调节功能这两方面综述近年来维生素D在肾移植患者中的应用。
1维生素D天然维生素D有两种形式，一种是植物体内麦角固醇经紫外线照射转化生成的维生素D2，人体不能生物合成，只能从食物中摄取；另一种是皮肤下的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化生成的维生素D3，后者可以在人体生物合成或从食物中摄取。
1．1体内正常代谢体内维生素D3并无生物学活性，其需经过一系列的生物转化，方具有生物活性。
维生素D3首先在肝细胞内质网和线粒体中与25-羟化酶作用，生成具有一定活性的25-羟维生素D3[25-(OH)-D3]，再由血液中的维生素D结合蛋白(DBP)运输到肾脏，在肾小管上皮细胞线粒体中经1-α羟化酶作用生成1,25-二羟维生素D3[1,25-(OH)2-D3]，其活性比25-(OH)-D3高500～1000倍。
1．2在骨质代谢中的作用维生素D是调节钙磷代谢的关键物质，可以促进肠钙吸收。
提高血钙浓度，为钙在骨中沉积和矿化提供原料，促进骨的形成。
它也可通过增加肠钙吸收，间接抑制甲状旁腺素(PTH)，或者直接抑制甲状旁腺细胞增生，从而抑制PTH合成，并最终降低PTH对骨质的吸收。
目前研究认为，活性维生素D还可以直接作用于成骨细胞，促进其细胞分化以及碱性磷酸酶、骨钙素、骨桥蛋白和胶原的合成，并抑制α肿瘤坏死因子(TNF-α)等可以刺激骨吸收的细胞因子产生，从而促进骨的形成。
1．3免疫调节功能维生素D不仅是体内钙磷代谢的重要调节物质，而且可以调节机体免疫细胞的功能活动，其在机体的免疫调节中具有非常重要的作用。
本刊对一稿两投问题处理的声明
中国中西医结合肾病杂志2021年2月第22卷第2期CJITWN,February2021,Vol.22,Nn9・99・2014,9(3)：e91363.59.张爱华，郭维康，于玲，等•血液透析患者血清25-羟维生素D与a-Klothn及主动脉弓钙化的关系[7]-中国血液净化,2019,18(8)：535-538.28.Nitta K,Naaann N,Tsachiya K.Fibroblast growth factor23/klothn axis in chroniy kidney disease[J].Nephron Clinictl Pachcb,2014,128(1-5)：1.29.Struanell SA,Spraaae SM,Ashfaq A,et al.Rationale for raisinncurreat clinical practice guibeliae targei for serum25-hydroxyvitamin D in chronic kidney disease[J].Am J Nephrol.2019,49(4)：284-253.30.Metzgeo M,Honilliao P.Relation betweea circclatinn levels of55(OH)vitamin D and parathyroin hormone in chronic kidney disease:quest Z oo a threshold[J].J Clin£114(X10x1Metab, 2013,98(7)：2922-2027.31.Yadav AK,Kumar V,Kumar V,et al.The ebect of vitamin Dsupplemevtation on bone metaboXc maroers in chronic kidney disease[7].2Bone Miner Res,2018,33(3)：204-449.32.Olvero-Sota MG,Ruiz Meaiea VL,Meaeicx M,et al.Effect bresistance exercise plus cholechlciferoi on autritionai states indicators in aqults with stage4chronic kidney disease7-•J Rea Nutr,2020,30(3)：232-241.33.Fieaier R,Dorligjav O,SeiberZ E,ei al.Vitamin D deficiepch,mortalita,and hospitaezation in hemobialysis18X6x10with oo withoxi protein-eyergv wastinU J].Neyhron Clin Pract,2011, 119(3)：c220-c226.34.Parikh C,Gutgarte V,Eisexaere E,et ai.Vitamin D and clinichioutcomes in dialysis[J].Seminars in Dialysis,,28(6): 604-669.35.Pile S,Lobice S,Zittermanc A,ei ai.Vitamin D status and moo-talitg risk in CKD:q meta-analysis of prospective stuPies[J-.Am J Kidcey Die,2011,58(3)：374-382.32.肖梦姣，钟忠，叶红坚，等.血清25-径基维生素D3水平与腹膜透析相关性腹膜炎的关联性分析7.中华肾脏病杂志,2020,36(5)：337-304.39.陈旭，孔佩慧.防晒剂的光防护作用和维生素D状态[J].中华皮肤科杂志,2020,53(1)：75-96.33.Chan YY,Kumar J.Vitamin D in chronic kidcey disease[J].Jama the Joxrcai of the American Meaicd Association,2012,79(8)：1062.39.中国医师协会肾脏内科医师分会维生素D实践方案专家协作组•维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019版)7.中华内科杂志,2020,59(2): 104-116．40.Sanders KM,Stuart AL,Williamson EJ,et ai.Ancuai high-dose orai vitamin D and fans and fractures in women:a randomizea controllea c VC J].JAMA,2010,303(1)：1815-1822.41.谢忠建.究竟需要补充多少维生素D才能维持骨骼健康[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(10)：828-831.42.潘宏华，李功华,边平达，等.春季肌内注射维生素D5注射液对高龄老人血清25-径基维生素D和甲状旁腺激素水平的影响[J.中国新药与临床杂志,2017,36(5)：303J%.(收稿：7501-H-H)^檱**********************************************^檱作者-编者-读者本刊对一稿两投问题处理的声明为维护本刊的声誉和广大读者的利益，现将本刊对一稿两投问题的处理声明如下：(1)本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管2篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
Stuart M, et al. Kidney International, 2003, 63:1483–1490
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
帕立骨化醇可有效降低SHPT患者的PTH及bALP水平
• 2期RCT研究VITAL的事后分析，分析了帕立骨化醇对钙和磷代谢和骨标记物的影响和关系。 • 该研究纳入281例伴糖尿病肾病的CKD2-4期患者，随机接受安慰剂或帕立骨化醇（1或2μg/天）
Am J Physiol Renal Physiol.2012 Oct 15;303(8):F1136-44
骨病的价值大于非透析者 • Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高
和高住院风险与高死亡率相关
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度
一项对42例成人HD患者的研究发现：
• bALP>20ng/ml结合iPTH>200pg/ml，阳性预测值可达94％。 • iPTH<200pg/ml且bALP<20ng/ml提示正常或低转化骨病的敏感性为80％，特异性100％，阳性
2019中国CKD-MBD指南 循证与解读
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理
• CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 重点二：强调SHPT的核心地位 • 重点三：强调VD一线治疗地位
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理 • 重点二：强调SHPT的核心地位
• •
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)包括年龄、步态不稳、视力和听力障碍、神经系统疾病、药物副作用等。
三、诊断骨质疏松症的诊断应包括两个方面，即确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
1．确定是否为骨质疏松症：1）骨密度测量：通过测量骨密度来判断是否为骨质疏松症。
目前常用的方法有双能X线吸收法（DXA）和量子计算机体层摄影（QCT）等。
2）骨质疏松性骨折：有无骨质疏松性骨折也是诊断骨质疏松症的重要依据。
2．排除继发性骨质疏松症：1）根据病史、体格检查和实验室检查等综合评估是否存在继发性骨质疏松症的可能性。
2）必要时进行相关的影像学检查和骨生化检查等。
四、治疗骨质疏松症的治疗应该综合考虑患者的年龄、病情、骨折风险和治疗费用等因素。
1．非药物治疗：1）生活方式干预：包括适量的体力活动、戒烟限酒、保持良好的营养和日照等。
2）预防跌倒：包括改善家庭和公共环境、加强锻炼、佩戴助行器材等。
2．药物治疗：1）补充钙剂和维生素D：是骨质疏松症防治的基本需要。
2）抗骨质疏松药物：包括雌激素替代疗法、双磷酸盐、重组人类骨形态发生蛋白、生长激素释放肽类似物等。
3）手术治疗：对于严重的骨质疏松性骨折或者其他保守治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。
总之，骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，对中老年人的健康和生活质量有很大影响。
及早发现、早期干预和规范治疗是预防和控制骨质疏松症的关键。
一、骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。
二、骨质疏松症风险评估工具推荐使用国际骨质疏松基金会（XXX，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）作为疾病风险的初筛工具。
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用专家共识（修订版）肾性骨营养不良继发性甲旁亢是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一，活性维生素D 作为常规治疗手段在肾脏科临床得到了广泛的应用。
罗盖全作为唯一真正的活性维生素D 口服制剂，自1985年上市以来，以其卓著的疗效、良好的耐受性及方便性成为治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢的经典药物，也是目前临床应用最广泛的活性维生素D口服制剂。
但是，如何在慢性肾脏病患者中更为合理地应用活性维生素D，临床上还缺乏规范的指导。
为此，2003年4月5日，来自全国各地的具有深厚临床经验的肾脏病专家聚首北京，就活性维生素D在慢性肾脏病患者继发性甲旁亢治疗中的合理应用达成共识，并于2004年8月15日再次进行深入讨论，结合美国K-DOQI指南及国内临床应用经验对该共识进行了修订，以供广大临床医生参考。
专家组名单：参与共识讨论的专家：王海燕北京北大一院林善锬上海华山医院谌贻濮北京中日友好医院钱家麒上海仁济医院李学旺北京协和医院侯凡凡广州南方医院梅长林上海长征医院顾勇上海华山医院王笑云江苏省人民医院王梅北京北大医院汪关煜上海瑞金医院参与共识修订的专家：王海燕北京北大一院谌贻濮北京中日友好医院钱家麒上海仁济医院梅长林上海长征医院王梅北京北大医院汪关煜上海瑞金医院王莉四川省人民医院专家共识（修订版）慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)患者常存在着矿物质和骨代谢的紊乱,由后者引起骨重塑异常称为肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy, ROD)。
ROD是CKD的常见并发症,在CKD早期即可发生,透析阶段几乎均发生ROD。
CKD3期就应开始进行与ROD有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的监测和治疗。
ROD可分为骨骼高转运、高iPTH水平及骨骼低转运、低iPTH水平两大类。
引起前者的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism, SHPT）。
普通维生素D在慢性肾脏病中应用的再认识
•著名专家论坛•普通维生素D 在慢性肾脏病中应用的再认识梁萌①尤燕华①梁萌，教授、主任医师。
现任厦门大学附属成功医院肾内科主任；厦门市血液净 化规划重A 专科主任；兼中国中西医结合学会第五届肾脏疾病专业委员会、全军第十届医学科委会血液净化治疗学专业委员会、福建省医学会第六届肾脏病分会常委，厦 门市中西医结合学会肾病分会主任委员，《中国中西医结合肾病杂志》副总编。
曾任中国中西医结合学会第三、第四届肾脏疾病专业委员会副主委，中国医师协会肾脏内科医师分会委员，中华医学会老年医学分会肾病学组委员。
获解放军及福建省科技 进步或医疗成果奖11项、军队及省市课题10项、实用新型专利1项；主编医学专著5部；发表论文110余篇。
曾获福建省第四届青年科技奖、全国中西医结合 年工作者、全国首届白求恩式好医生称号维生素D 是一类脂溶性维生素，最初被认为直接 参与佝偻病、骨质疏松和骨软化的发病机制。
近年来 研究发现维生素D 缺乏与心血管疾病、自身免疫性疾 病、癌症和代谢性疾病相关，这也被称为维生素D 的非经典效应[12]o 新近研究表明新型冠状病毒性肺炎 的发生及其 , 与维生素D 缺乏有关[3'4] o内慢性肾脏病(CKD)的发病 年上，维生素D 缺乏在CKD 人群中普遍存在，并且越来越多的证据普通维生素D 对CKD 的发o 维生素D 缺乏和CKD 的关,CKD 使用普通维生素D 的 ,CKD 维生素 D 的 。
1维生素D 缺乏症1824年 发现在 佝偻病中 「要用,1924年成功研究出维生素D 的化学并 化学奖。
的维生素D 有多种，与相关的普通维生素D 为 来源的麦角骨化醇D 2和紫外线照射后经皮肤生成的胆 骨化醇D 3,其中通 自身合成是维生素D 的 来源，纟 维生素D 的82%〜99% o 维生素D 2、D 3 25、1位羟化为具性的1,22(OH)2D 后，才能与机 存在的维生素D 受体(VDR)结合, 发挥生物学作用后，在肝脏和小肠中失活。
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究目的：观察活性维生素D在慢性肾脏病患者肾功能保护方面的作用。
方法：将符合要求的63例CKD 3～4期患者随机分为对照组与治疗组，对照组32例进行常规治疗，治疗组31例在此基础上使用骨化三醇胶丸进行治疗。
以BUN、血肌酐、蛋白尿、血钙、血磷及iPTH作为观察指标，观察时间为3个月。
结果：与治疗前相比，两组患者肾功能均有所改善(P＜0.05)，治疗组较对照组BUN、蛋白尿下降更为明显(P＜0.05)。
另外治疗组血钙升高、iPTH出现下降(P＜0.05)。
结论：活性维生素D用于慢性肾病患者治疗，其肾功能保护作用确切。
标签：活性维生素D；慢性肾病；肾功能；保护中图分类号R692 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)21-0032-02维生素D是一种体内固有的类固醇激素，其活性形式为1，25(OH)2D3，具有广泛的生理作用，经典的生物作用为调节钙磷代谢、抗肿瘤、心血管系统调节和免疫调节等。
同时，活性维生素D的肾脏保护作用也逐渐受到人们的关注。
目前认为，活性维生素D能通过多种途径减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化，延缓慢性肾脏病进展，降低慢性肾脏病患者发生心血管事件的死亡率[1]。
本研究旨在探讨活性维生素D对慢性肾脏病肾脏的保护作用。
1资料与方法1.1一般资料选取2011年6-12月笔者所在医院收治的慢性肾病患者作为研究对象。
入选标准为：(1)未行肾脏替代治疗；(2)血钙正常或低下患者；(3)同意参与本研究的患者。
排除标准：(1)高血钙患者；(2)活性维生素D治疗禁忌患者；(3)严重感染等影响肾功能的因素。
根据K/DOQI指南进行CKD分期，共入选CKD 3～4期患者63例，按照简单随机分组的原则分为治疗组与对照组。
治疗组31例，平均年龄(37.5±11.4)岁，其中男19例，女12例。
慢性肾炎15例，糖尿病肾病7例，高血压肾病6例，痛风性肾病2例，多囊肾病1例。
维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019完整版）
维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019完整版）维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019完整版）摘要维生素D及其类似物的不足/缺乏在我国普通人群和慢性肾脏病（CKD）患者中广泛存在，维生素D及其类似物亦广泛应用于CKD患者治疗。
尽管多个国内外临床实践指南或专家共识对维生素D及其类似物合理应用做出了规范，但多为针对某一疾病或并发症，缺乏针对CKD患者维生素D及其类似物的整体指导建议。
并且，基于循证医学证据的临床实践指南中，对维生素D及其类似物的药理作用阐述不足，对如何依据CKD患者不同病理生理状态合理选择维生素D及其类似物进行个体化治疗的指导不足。
因此，本方案针对CKD诊疗实践中的常见问题，系统介绍了维生素D及其类似物的来源、代谢与分类、药理机制、适应范围、临床检测与管理目标、不同病理生理状态下临床用药选择和治疗方案以及不良反应与注意事项。
旨在指导临床医生在CKD诊疗过程中，合理应用维生素D及其类似物，提高临床诊疗水平。
并且，随着更多国内外相关研究证据的呈现，本方案将在未来重新修订。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的防治是全球性公共卫生问题。
2010年我国CKD患病率10.8%，约1.2亿患者[1]。
我国人群中维生素D缺乏症普遍存在，中国营养与健康调查数据显示，维生素D缺乏（25羟维生素D<50 nmol/L）患病率，儿童青少年男性50.0%，女性56.5%[2]；60岁以上人群男性34.1%，女性44.0%[3]。
维生素D不足或缺乏与CKD高发病率相关。
大多数CKD患者合并维生素D 不足（25羟维生素D<75 nmol/L），几乎所有的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者存在维生素D不足[4]。
中国南方CKD合并维生素D不足患病率，1~2期CKD患者92.3%[5]，3~5期CKD患者96.7%[6]；我国2型糖尿病患者中维生素D不足患病率，男性56.5%，女性76.1%，是糖尿病肾病的独立危险因素[7]。
慢性肾脏病与维生素D代谢
慢性肾脏病与维生素D代谢李莉娜【摘要】慢性肾脏病(CKD)患者以骨化三醇合成逐步减少为始动因素,导致甲状旁腺激素水平增加、矿物及骨骼代谢紊乱,肾脏和心血管损伤加速、异位钙化,病死率增加.补充骨化三醇、抑制甲状旁腺素(PTH)水平几十年来一直作为治疗CKD必要的治疗手段之一.但最新循证证据表明,骨化三醇改善肾脏预后和心脏保护作用与抑制PTH水平无关.此外,维生素D缺乏在肾脏疾病发生率显著增加,其加速肾脏疾病进展和增加病死率的风险高于骨化三醇缺乏.CKD患者存在维生素D和骨化三醇异常,影响了维生素D /骨化三醇的肾脏保护作用,形成病理生理恶性循环.%In chronic kidney disease( CKD ), the generation of ralritriol reduced gradually,leading to elevation of parathyroid honnone( PTH ), mineral and bone metabolism disorders, predisposing of renal and cardiovascular damage, ectopic calcification, and high mortality rate. Therefore, the safe collection of calcitriol deficiency to suppress PTH has been one of the necessary treatments. However,the new evidence-based evidence suggests that ralritriol replacement may improve outcomes through renal and cardio protective actions unrelated to PTH suppression. In addition, striking incidence of vitamin D deficiency occurs in kidney disease and associates more strongly than ralritriol deficiency with a higher risk for kidney disease progression and death. Abnormal vitamin D and calcitriol exist in patients with CKD,which impacts vitamin D/calcitriol renal protection,forming; a vicious circle.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)022【总页数】3页(P3761-3763)【关键词】慢性肾脏病;维生素D;骨化三醇【作者】李莉娜【作者单位】天津医科大学总医院肾内科,天津,300052【正文语种】中文【中图分类】R692维生素D系统的经典作用为通过作用于肠道、骨、肾、甲状旁腺调节血钙磷，维持矿物质的动态平衡和骨骼的完整性。
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南8慢性肾脏病患者的维生素D治疗
・继续医学教育・慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南８ 慢性肾脏病患者的维生素Ｄ治疗这一指南包含两个部分：指南８Ａ论述ＣＫＤ ３、４期慢性肾脏病患者ＶｉｔＤ的治疗。
指南８Ｂ论述ＣＫＤ５期慢性肾脏病患者ＶｉｔＤ的治疗。
指南８Ａ 慢性肾脏病第３、４期患者的维生素Ｄ治疗（见流程图１）。
３、４期慢性肾脏病患者中，当血清２５（ＯＨ）Ｄ水平高于３０ｎｇ／ｍｌ、血浆ｉＰＴＨ水平高于慢性肾脏病的目标范围（见表１５，指南１），应使用口服的活性ＶｉｔＤ骨化三醇、α－骨化三醇治疗、度骨化醇（证据）。
起始剂量见表１。
① 只有当患者血清校正总钙水平低于９．５ｍｇ／ｄｌ且血清磷水平低于４．６ｍｇ／ｄｌ时才能给予活性维生素Ｄ治疗（观点）。
② 对于肾功能快速恶化的患者和依从性差以及不能随访的患者不应给予维生素Ｄ治疗（观点）。
在应用维生素Ｄ治疗的过程中，应在开始治疗后的前３个月内至少每月检查１次血清钙、磷水平，之后每３个月复查１次；血浆ＰＴＨ水平应至少每３个月复查１次、持续６个月，之后每３个月复查１次（观点）。
对于接受活性维生素Ｄ治疗的患者，其剂量调整应根据以下方案进行：① 如果血浆ｉＰＴＨ水平下降至慢性肾脏病患者的目标范围水平以下（见指南１，表１５）时，应停止活性维生素Ｄ的治疗，直至ｉＰＴＨ水平上升至目标范围水平以上，再重新开始活性维生素Ｄ的治疗，此时的剂量应减半。
如果原先应用的是每日最低剂量，则改为隔日服用（观点）；② 如果血清校正总钙水平大于９．５０ｍｇ／ｄｌ（２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ）则停止活性维生素Ｄ的治疗，直至血钙水平降至９．５０ｍｇ／ｄＬ（２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ）以下再重新开始活性维生素Ｄ的治疗，此时的剂量应减半。
如果原先应用的是每日最低剂量，则改为隔日服用（观点）；③ 如果血磷水平大于４．６０ｍｇ／ｄｌ（１．４９ｍｍｏｌ／Ｌ）则停止活性维生素Ｄ的治疗，直至血磷水平≤４．６ｍｇ／ｄｌ（１．４９ｍｍｏｌ／Ｌ）再重新开始活性维生素Ｄ的治疗，剂量不变（观点）。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
帕立骨化醇显著降低PTH水平，并呈剂量依赖性
帕立骨化醇显著降低bALP水平，在停药后持续60天 bALP仍显著降低（与安慰剂组相比P <0.001）。
Coyne，Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2260–2268
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
• Danese等对9007例患者研究提示：低或者高PTH均可导致骨折风险增加； • 多项研究发现：在MHD患者中，血清iPTH作为一项无创性检查用来预测肾性
骨病的价值大于非透析者 • Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高
和高住院风险与高死亡率相关
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
帕立骨化醇可有效降低CKD伴SHPT患者的iPTH，且效果优于骨化三醇
一项随机、对照、双盲研究，纳入263例患者，比较帕立骨化醇与骨化三醇治 疗SHPT患者的安全性与有效性
PTH较基线降低50%：帕立骨化醇组15周 vs 骨化三醇组23周 从治疗第18周开始，帕立骨化醇治疗组中位PTH即进入100-300pg/mL范围
活性片段PTH（1-84） • 肾脏矿物离子平衡 • 骨钙动员 • 骨合成代谢 • 1,25D的合成
非活性片段PTH（7-84） • 拮抗PTH（1-84）的活性
PTH ratio =活性片段/非活性片段
• 血清PTH检测作为一项无创性检查可以预测肾性骨病，且在透析患者群中的价值更大 • PTH ratio可以预测骨转化。比值>1提示高或者正常骨转化（敏感性100％），比值<1则提示低转化骨病的可能性大
SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度
CKD-MBD中国指南
透析治疗方案调整
饮食控制的其他要点
1 限制含磷添加剂的摄入：加工食品、速食品、速溶食品、饮料中
的大量磷酸盐添加剂；注意药物中的“隐藏磷”（赋形剂、活性 成分等）。
2 正确选择烹饪方式：焯水可以去除食物中的磷、钾、钠等。
3 强化教育改善血磷控制
精选课件
Sullivan C, Sayre SS, Leon JB,et al. Jama, 2009,301(6):629-635 Sherman RA, Mehta O. Clin J Am Soc Nephrol, 2009,4 (8)1370-1373
Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):9985-998 Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-510
CKD分期 G1-G2
血磷 6-12月
G3a/G3b
血管钙化的诊断和评估
精选课件
19
目录
精选课件
20
CKD-MBD的预防和治疗
CKD-MBD G3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应该基 于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）
制定临床决策时，不应单纯聚焦于某一项指标的检测数值， 更应纵向关注该指标的变化趋势，并判断该指标对其他指标 的影响。
精选课件
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识_修订版
期 的患 者 血 浆
血
,
,
超 过相 应 目标 范 血
。
,
结 合剂 然 后 改 用 其 它 制剂
,
期
以
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期
充 分 透析 增 加 透析频 率 和 时 间有 助 于 磷 的 清 除
需 给予 活 性 维 生 素
表
分期
、
应 用 活性维生 素
时血 盯
监 测频 率
、
钙 磷 的监 测
、
月 内至 少 每 月 测 定 血清 盯
上海华 山医 院
并根据
。
水平 不 断调整
,
顾勇
王梅
江苏 省人 民 医 院 王笑 云
上 海瑞金 医 院 汪 关煌
北京 大学第一 医 院
量
。
最 终选择 最 小 的 在 目标范 围
刃 剂 量 间 断或持续 给药
、
维持
监测
共 参 与《 识 》 订 的 专 家 北 京 大学 第 一 医 院 王 海 燕 修
四 应用活性 维生素
常 见 的 不 良反应 及 其 对 策
。
经维生素
。
,
。
下 面就
,
刃 的应 用 方 法 推 荐
常 见 不 良 反 应 血 钙 及 血磷 升 高
此外 活性维生
,
如下 重度
素
小 剂 量 持续疗 法 主 要 适 用 于 轻 度 患者或 中
应 用 不 当可 使
。
过 度 抑 制 则 可 能 导 致 动力 缺 失
甚 至 隔 日服 用
并根据
。
水 平 不 断逐 渐 调
,
,
整 剂量
,
维生素D在慢性肾脏病治疗中的应用
维生素D在慢性肾脏病治疗中的应用发表时间：2016-04-21T10:04:24.890Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期作者：秦利强徐智张敏[导读] 笔者将根据相关工作经验，分析活性维生素D在治疗CKD患者期间起到的不良反应情况，继而提出针对性的应对措施。
秦利强徐智张敏大理大学附属医院肾内科云南大理 671000【摘要】慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）近年来病发的趋势显著上升，对此疾病的相关治疗尚未取得特效药物；另外，大多数的CKD终末期患者均存在维生素D缺乏或者不足的情况。
从维生素D应用于CKD患者的治疗方向出发，分析活性维生素D的肾脏保护作用以及在CKD患者的治疗中所起到的效果。
笔者将根据相关工作经验，分析活性维生素D在治疗CKD患者期间起到的不良反应情况，继而提出针对性的应对措施。
【关键词】CKD；活性维生素D；治疗进展CKD已经成为全世界的公共卫生问题，治疗CKD患者的主要原则是降低血压以及低蛋白饮食等延缓CKD进展，但是取得的效果有限，终末期CKD患者的数量仍然有逐年上升的趋势。
根据相关资料研究结果显示，活性维生素D既能够通过多种途径起到保护肾脏的作用，又能够通过调节钙代谢以及磷代谢的作用，延缓CKD进展。
通过分析研究CKD与活性维生素D之间的关系，为治疗CKD患者提供科学的数据参考。
现将活性维生素D在治疗CKD患者中的相关作用予以综述，具体表现如下。
1.CKD患者缺乏维生素D的原因以及流行病学现状1.1CKD患者缺乏维生素D的原因活性维生素D的缺乏与尿蛋白的缺失有着密切的关系，与此同时与慢性炎症、肥胖以及糖尿病等均有关系。
肾脏是骨化三醇的重要场所，1α羟化酶的丢失是CKD患者血清末梢血血清25羟维生素D3的下降主要原因。
随着肾脏功能的恶化，肾小球的滤过率逐渐降低，CKD患者的血磷水平逐渐增高，高磷血症增加了细胞生长因子的活性，进一步抑制了1α羟化酶的活性，导致末梢血血清25羟维生素D3水平下降。
活性维生素D及其类似物在CKD-MBD中的应用
中可 能 又会 增加 血钙 、血 磷 水平 ，使 用时 强调 注 意 定 期 监 测 血 钙 、血 磷 等 指 标 。 目前 治 疗 ＣＫＤ患 者 ＳＨＰＴ常 用 的活性 ＶＤ及 类似 物 有 以下几种 ：骨 化 三 醇 ［１，２５（０Ｈ） Ｄ。］，阿 法 骨 化 醇 ［２５（ＯＨ）Ｄ。］，帕 立 骨 化 醇 ，度 骨化 醇 ，马沙骨 化 醇等 。 １ 维 生素 Ｄ的活 化
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｔｉｖｅ ｖｉｔａｍｉｎ Ｄ：Ｃａｌｃｉｔｒｉｏｌ；Ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ；Ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ—ｍｉｎｅｒａｌ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ
慢 性 肾 脏病 尤其 是规 律透 析 治疗 患 者往 往合 并 慢 性 肾脏 病 一矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄ—
· ３７０ ·
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中 国血 液 净 化 ２０１８年 ６月 第 １７卷 第 ６期 Ｃｈｉｎ Ｔ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，．１ｕｎｅ，２０１８，Ｖｏ１．１７。Ｎｏ．６
专 · 题 ·
活性 维生素 Ｄ及其类似物在 ＣＫＤ－ＭＢＤ中的应用
周 加 军 ’ 张 凌
【摘 要 】慢 性 肾脏 病 矿 物 质 和 骨 代谢 异 常 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｍｉｎｅｒａｌ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＣＫＤ— ＭＢＤ）是慢性 肾脏病 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）患者主要 的并发症之 一，目前 ＣＫＤ ＭＢＤ治疗 手段主 要包 括 ：磷结合剂 、活性维生素 Ｄ及其类似物 、拟钙剂等药物 治疗 以及 甲状旁腺手术治疗 。其 中，活性维生素 Ｄ 及 其 类 似 物 是 最 为 常 见 的 治 疗 药 物 ，可 以 降 低 甲状 旁 腺 激 素 （ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＰＴＨ），改 善 骨 质 疏 松 和 高 转 运 骨 病 的骨 损 害 ，在 临 床 上 应 用 广泛 ，但 使 用 不 当也 会 导 致 高 钙 、高 磷 血 症 及 加 重 血 管 钙 化 发 展 ， 为 了 更 合 理 的 使 用 该 类 药 物 ，本 文 结 合 ２０１７年 ＫＤＩＧＯ的 ＣＫＤ—ＭＢＤ指 南 更 新 并 就 活 性 维 生 素 Ｄ及 其 类 似 物 在 ＣＫＤ—ＭＢＤ的 治 疗进 展 进 行 介 绍 。
维生素D在慢性肾脏病血管钙化中的作用
维生素D在慢性肾脏病血管钙化中的作用秦晓华【期刊名称】《《重庆医学》》【年(卷),期】2019(048)014【总页数】3页(P2464-2466)【关键词】血管钙化; 维生素D; 成骨细胞分化; 钙盐; 磷酸盐【作者】秦晓华【作者单位】南昌大学第二附属医院肾内科南昌330006【正文语种】中文【中图分类】R322.6+1血管钙化(vascular calcification，VC)是导致人体大血管及小血管功能紊乱的常见原因之一，其主要特点是钙盐沿着血管壁沉积[1]。
这种沉积是由钙盐和磷酸盐以羟基磷灰石晶体的形式构成，而羟基磷灰石晶体正是机体骨组织的主要成分[1]。
钙盐及磷酸盐的此种钙化作用是人体骨组织生长发育所必需的，当骨组织以外的组织发生此种钙化作用时往往被认为是病理性的[2]。
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者常合并VC形成[3]。
在早期肾功能不全患者中，VC发生率是正常人3～4倍，且随着CKD进展，VC发生率越高[4]。
不仅如此，在CKD患者中，VC还与心血管事件，如心肌肥厚、心肌梗死、心律失常及卒中等显著相关[5-6]。
在CKD患者中，补充维生素D不仅可显著缓解肾小球滤过率下降，还可保护血管内皮细胞[7]。
然而，部分研究认为，高维生素D血症与VC形成呈正相关[8]。
因此，阐明维生素D在VC发生机制中的作用对于预防CKD患者心血管事件发生，降低CKD患者病死率可能起着重要作用。
1 维生素D的代谢维生素D是机体最重要的类固醇激素之一，其最重要的作用是通过钙磷代谢参与矿物质稳态调节及骨骼形成。
正因如此，维生素D的缺乏常与骨-矿物质代谢紊乱有关[9]。
人体维生素D主要通过紫外线的作用内源性产生，小部分从食物中获取[10]。
其非活性前体，维生素D3，是由肝脏中细胞色素P450经过25-羟基化作用生成骨化二醇[25(OH)D]而来。
骨化二醇与循环中的维生素D结合蛋白(vitamin D binding protein，DBP)绑定后经过另外一种细胞色素P450酶及肾脏中的1α-羟化酶的催化形成有活性的维生素D代谢物骨化三醇[1,25-2羟基维生素D3，1,25(OH)2D3]。
维生素D及其受体基因多态性与肾脏疾病的研究进展完整版
维生素D及其受体基因多态性与肾脏疾病的研究进展完整版儿童肾脏疾病往往呈现为慢性的临床演变过程，病情迁延，易反复发作，由于糖皮质激素及免疫抑制剂的长期应用，易引发骨代谢紊乱、肾性贫血、心血管疾病及各类感染，对儿童的生长发育和身心健康造成深远影响，甚至对其生存质量产生严重威胁［1 ］。
随着对维生素D及其代谢通路研究的逐步深入，其与肾脏疾病相关的生物学功能逐渐被国内外学者所关注。
因此，本文通过对维生素D及其受体基因多态性在肾脏疾病中的研究进展做一综述，以期为临床提拱参考。
1 维生素D概述1.1 维生素D代谢维生素D是一种可以在皮肤、肝脏和肾脏之间通过多步骤协调反应自然产生的类固醇激素［2 ］，主要包括维生素D 2、维生素D 3两种存在形式。
维生素D 2由麦角甾醇合成，主要来源于植物性膳食。
维生素D 3是由光照后经皮肤中的7-脱氢胆固醇内源性合成，是体内维生素D的主要来源。
维生素D需在体内经过两次羟化作用转变为有活性的类固醇激素，具体步骤如下：在波长为290 nm～315 nm紫外线照射下，皮肤将7-脱氢胆固醇经光化学反应和热化学反应形成维生素D 3，与维生素D结合蛋白（vitamin D binding protein，VDBP）结合后转运至肝脏，在肝细胞内经25羟化酶（CYP2R1）作用，完成第一步羟化，转变成25（OH）D，25（OH）D是体内维生素D的主要循环形式，因其稳定性好，半衰期长，临床上常用来直接反映机体维生素D的水平。
约85%～90%的25（OH）D在血液循环中与VDBP结合后转运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞内1α羟化酶作用下发生第二次羟化，生成发挥主要生物学作用的1，25（OH）2D 3。
1，25（OH）2D 3与靶细胞内的特异性受体结合后，形成激素受体复合物，发挥相对应的生物学效应。
1.2 维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）VDR为类固醇激素受体超基因家族成员，分为膜受体和核受体。
关于维生素D与慢性肾脏病的最新进展
关于维生素D与慢性肾脏病的最新进展
史伟佳
【期刊名称】《辽宁医学院学报》
【年(卷),期】2015(036)001
【摘要】维生素D在体内合成代谢参与多种肾生理活动,并且保护肾脏免受各种病因的侵害.慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)中普遍存在维生素D缺乏或不足:一方面因肾结构和功能的损害,致维生素D生成减少;另一方面,肾脏本身为维生素D的主要靶器官,CKD患者维生素D受体(vitamin D receptor,VDR)的减少,尿蛋白的丢失及多通路的激活加重肾脏病的进展.因此,维生素D缺乏或不足不仅导致钙磷代谢紊乱及骨营养不良,且加速肾小球的纤维化及肾小管硬化.
【总页数】3页(P95-97)
【作者】史伟佳
【作者单位】皖南医学院弋矶山医院肾内科,安徽芜湖241001
【正文语种】中文
【中图分类】R586
【相关文献】
1.维生素D2联合活性维生素D3治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的临床观察 [J], 魏玮;王慧敏
2.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南-指南7对慢性肾脏病患者维生素D 缺乏与不足预防的治疗 [J], 无
3.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南8 慢性肾脏病患者的维生素D
治疗 [J], 无
4.维生素D2联合活性维生素D3治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的临床效果观察 [J], 孙婉婷
5.普通维生素D在慢性肾脏病中应用的再认识 [J], 梁萌;尤燕华
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维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019完整版）摘要维生素D及其类似物的不足/缺乏在我国晋通人群和慢性肾脏病（CKD ）患者中广泛存在，维生素D及其类似物亦广泛应用于CKD患者治疗。
尽管多个国内外临床实践指南或专家共识对维生素D及其类似物合理应用做出了规范，但多为针对某一疾病或并发症，缺乏针对CKD患者维生素D及其类似物的整体指导建议。
并且Z基于循证医学证据的临床实践指南中，对维生素D及其类似物的药理作用阐述不足，对如何依据CKD患者不同病理生理状态合理选择维生素D及其类似物进行个体化治疗的指导不足。
因此，本方案针对CKD诊疗实践中的常见问题，系统介绍了维生素D及其类似物的来源、代谢与分类、药理机制、适应范围、临床检测与管理目标、不同病理生理状态下临床用药选择和治疗方案以及不良反应与注意事项。
旨在指导临床医生在CKD诊疗过程中，合理应用维生素D及其类似物,提高临床诊疗水平。
并且,随着更多国内外相关研究证据的呈现，本方案将在未来重新修订。
慢性肾脏病（ChroniC kidney disease , CKD ）的防治是全球性公共卫生问题。
2010年我国CKD患病率10.8% ,约1.2亿患者⑴。
我国人群中维生素D缺乏症昔遍存在Z中国营养与健康调查数据显示,维生素D缺乏(25轻维生素D<50nmol∕L )患病率，儿童青少年男性50.0% Z女性56.5%[2] ; 60岁以上人群男性34.1% ,女性44.0%[3]o维生素D不足或缺乏与CKD高发病率相关。
大多数CKD患者合并维生素D不足(25轻维生素D<75 nmol/L ),几乎所有的继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT) 患者存在维生素D不足[4]。
中国南方CKD合并维生素D不足患病率,1〜2 期CKD患者92.3%[5] , 3~5期CKD患者96.7%[6];我国2型糖尿病患者中维生素D不足患病率，男性56.5% Z女性76.1% ,是糖尿病肾病的独立危险因素[7]。
维生素D及其类似物包括普通维生素D[植物源性麦角钙化醇(维生素D2 ) 和动物源性胆钙化醇(维生素D3 )]和活化维生素D{25羟维生素D3[25(OH )D3]s ICC-羟维生素D2[1α-( OH )D2]、Ia-轻维生素D3[1α-( OH ) D3]、1 , 25-二轻维生素D3[1 , 25 ( OH) 2D3]及19-去甲-1 , 25■二轻维生素D2[19-nor-1 ,25(OH)2D2]、1 ,25-二轻22-奥沙维生素D3[1 , 25 (OH) 2OXA D3]等}。
维生素D经典的药理作用是作用于骨骼、肠道、肾脏和甲状旁腺等细胞维生素D受体(VDR),调节钙平衡和骨代谢，并具有协调神经肌肉、调节免疫功能及细胞增殖和分化等多种生物学作用[4];临床上广泛用于低钙血症、维生素D依赖性佝偻病、骨质疏松、SHPT , 以及防治自身免疫病、心血管疾病及肿瘤等慢性疾病，特别在CKD患者应用广泛[8z9,10z11,12z13]o m生素D应用不当亦可带来诸多不良反应，包括维生素D中毒、高钙血症及其弓I起的眩晕、恶心、呕吐、便秘、肌无力、骨痛等，以及全身血管钙化、肾和关节等软组织钙沉积,并可导致血压升高、肾衰竭及小儿生长发育停止。
因此，维生素D的合理使用非常重要。
本方案针对CKD诊疗实践中常见问题，系统介绍了维生素D及其类似物的来源、代谢与分类、药理机制、适应范围、临床检测与管理目标、临床用药方案及不良反应与注意事项。
本方案由国内肾脏病和血液净化领域的专家共同合作完成。
专家们借鉴国内外相关指南和文献，并基于个人临床经验和观点，经过反复讨论达成共识。
需特别指出的是，在许多方面缺乏确凿证据，特别是国内相关研究还亟待深入的情况下，随着更多国内外相关硏究证据的呈现，本方案将在未来重新修订。
制定本方案旨在指导临床医生在CKD诊疗过程中，正确认识和合理使用维生素D及其类似物,提局CKD临床诊疗水平。
维生素D的来源与代谢•人体内80%~90%维生素D来源于自身合成，10%~20%来源于食物中的晋通维生素D o•晋通维生素D经肝脏、肾脏代谢活化成1 ,25 (OH) 2D3才具有生物学活性。
• 1 , 25 (OH) 2D3通过维生素D核受体(nVDR )和维生素D膜受体(mVDR )发挥生物学作用。
人体内80%~90%维生素D来源于皮下组织中7-脱氢胆固醇，经皮肤在阳光紫外线P照射合成维生素D3 ;另外10%~20%维生素D来源于食物中的普通维生素D (维生素D2和维生素D3 L皮肤生成的维生素D3与血浆中维生素D结合蛋白(VDBP )结合转运至肝脏；食物中的维生素D2和维生素D3主要在空肠和回肠吸收，由淋巴系统运送至肝脏。
在肝脏25轻化酶作用下，分别生成25 ( OH) D2和25 ( OH ) D3 ;通过结合VDBP转运至肾脏，经近曲肾小管上皮细胞线粒体中的化酶和24 羟化酶的作用，生成具有活性的1 z 25 ( OH ) 2D和24,25 ( OH ) 2D , 但1 ,25(OH)2D的生物活性显著高于24,25 (OH) 2D。
1 ,25 (OH) 2D和24,25 ( OH) 2D通过与血液VDBP结合转运至靶器官，与靶器官细胞的VDR结合，调控靶基因转录发挥生物学作用。
VDRr泛分布于人体内的肠道上皮细胞、甲状旁腺细胞、肾小管细胞、成骨细胞及中枢神经系统和免疫系统的多种细胞［14］o VDR是角体激素受体，属类固醇激素/甲状腺激素受体家族成员，可分为核受体(nVDR )和膜受体(mVDR );其中∏VDR途径是活性维生素D的主要作用形式。
活性维生素D 结合并激活nVDR , nVDR与视黄醛X受体(RXR )形成nVDR-RXR异二聚体，与靶基因启动子序列中的维生素D反应元件区结合，调控信使RNA 转录和相应蛋白表达，发挥对应的生理功能［15］。
此外，活性维生素D结合mVDR ,启动非基因组机制，通过激活第二信使引起一系列快速生物学效应,由于不依赖基因转录，该作用发生迅速但不持久。
1, 25 ( OH) 2D3 生物活性最强，是25 ( OH) D3 的100-200 倍。
1 , 25 ( OH) 2D3主要在肝脏代谢，经24位竣基化并氧化后降解，经胆道排出。
维生素D及其类似物的分类•晋通维生素D包括维生素D2和维生素D3o•活化维生素D 主要包括25 (OH) D3、Iee(OH)D2、Ia-(OH) D3、1 ,25(OH )2D3 及19-nor-1 , 25 ( OH ) 2D2、1 f 25 ( OH ) 2OXA D3 等。
其中1 ,25(OH )2D3为非选择性VDR激动剂;19-nor-1 ,25(OH) 2D2和1 z 25 ( OH ) 2OXA D3为选择性VDR激动剂。
•25 ( OH ) D3、Ia- ( OH ) D2、Ia-(OH)D3 R 1 , 25 ( OH ) 2D3 对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别；选择性维生素D受体激动剂(VDRA )对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞，肠道钙转运作用相对较低，高钙血症的发生率低。
维生素D及其类似物作为一种类固醇激素，包括晋通维生素D和活化维生素D o活性维生素D (骨化三醇及其类似物)又称VDRA ,按其对不同器官VDR的亲和力差异，分为选择性和非选择性VDRA o—、普通维生素D包括维生素D2 (麦角钙化醇)和维生素D3 (胆钙化醇\与维生素D2 比，维生素D3组织清除慢，生物利用度高，建议作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏［16］。
晋通维生素D需要在体内经肝肾代谢形成1 ,25(OH) 2D才具有生物活性，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别。
二、活化维生素D活化维生素D主要包括25 ( OH ) D3 (骨化二醇X Ia-(OH)D2(多西骨化醇∖Ia-(OH ) D3 (阿法骨化醇X 1 , 25 ( OH ) 2D3 (骨化三醇)及19-nor-1 , 25 (OH) 2D2 (帕立骨化醇 \ 1 ,25 (OH) 2OXA D3 (马沙骨化醇)等。
其中骨化二醇无需肝脏代谢活化，但需要肾脏1集化酶活化后才具有生物学活性；多西骨化醇和阿法骨化醇无需肾脏代谢活化，但需要肝脏25疑化酶活化后才具有生物学活性；活性维生素D及其类似物，包括骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇等则具有完全生物学活性。
骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇及非选择性VDRA——骨化三醇，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别；帕立骨化醇和马沙骨化醇为选择性VDRA ,对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞,因此肠道钙转运作用相对较低,高钙血症的发生率低。
此夕卜，帕立骨化醇还具有上调甲状旁腺上钙敏感受体(CaSR )表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子敏感性的作用，抑制甲状旁腺激素分泌作用强于骨化三醇。
维生素D的药理作用维生素D具有下列药理作用：•升高血钙和血磷；•调节骨代谢：协同甲状旁腺激素（PTH ）,既促进骨生成，亦促进骨分解, 引起骨钙动员入血；•抑制甲状旁腺细胞增殖，上调甲状旁腺细胞CaSR表达，抑制PTH分泌;•增加肌力、平衡力，降低跌倒风险；•增强先天性免疫,减低适应性免疫；•防治心血管疾病、抗肿瘤及肾保护作用等。
1 .升高血钙和血磷：维生素D上调肠黏膜细胞运钙蛋白表达，促进肠道钙吸收，并间接促进磷吸收；促进肾小管上皮细胞重吸收钙；与甲状旁腺激素PTH协调作用，减少肾小管磷排泄，并促进骨钙动员入血。
2.调节骨代谢：破骨细胞和成骨细胞是骨代谢的基础，正常骨代谢是破骨细胞的酸化效应及蛋白水解酶引起的骨吸收与成骨细胞不断分泌类骨质间的平衡[17]o维生素D与PTH协调作用对保持骨代谢平衡具有重要作用。
在维生素D的辅助下，脉冲方式稳定释放的PTH通过PTH受体激活Wnt信号通路，増加成骨细胞前体稳定性，促进成骨细胞成熟,抑制成骨细胞凋亡，増加成骨细胞的数量和功能；而持续释放高水平的PTH则激活核因子-KB ( NF- KB )受体活化素配体(RANKL ),促进NF-KB转移至细胞核内上调破骨细胞形成基因，促进破骨细胞的生成、分化和成熟［18」9］;非生理性分泌的PTH造成骨形成与骨吸收的不平衡，弓I起骨量丢失和骨结构改变［20］。
此外，成骨细胞分泌的细胞因子亦对破骨细胞的分化、成熟和信号传递起重要的调节作用，其中骨保护素是RANKL/RANK信号通路的内源性调节因子，与RANKL结合阻断活化，抑制破骨细胞活性［21］;胰岛素样生长因子1抑制PTH刺激的破骨细胞形成数量，转化生长因子P 促进成骨，白细胞介素-6促进骨吸收、抑制骨形成［22］。