肝硬化、消化道出血的护理查房
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房来源：作者：(查看评论)-(病例l4号)时间：2007．2．8 14：00地点：消化内科病房参加人员：护士长李丽、主管护师黄红、刘萍、责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、实习护生刘灵、吴艳、韦丽查房者(护士长)：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样? 感觉好些吗? “睡得不太好，感觉还有些头晕，咽喉部不舒服。
’’我们对您的护理及相关疾病知识进行个案护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。
查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。
各位领导、同事上午好。
现在我们进行个案护理查房。
此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、三腔二囊管的护理问题及措施，及异常情况的预防。
i现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。
责任护士：6床吴健，男性，48岁，职业：教师。
病人于2007—2—5以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉入院。
既往有肝硬化病史，无药物过敏史。
入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，诉头晕，急查血常规示：WBC：7．2×I0。
／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。
治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5％GS 250ml+ 和宁3ra9静脉持续泵人，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3u 分。
入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。
即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。
病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约1009。
T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，实验室检：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×IO'YL，HGB：709／L．ALB：309／L。
N-予--N护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安。
消化道出血病人护理查房
指导家属如何观察患者的病情变化及应对措施。
强调家属在患者心理支持方面的重要作用，鼓励其积极 参与护理工作。
06
总结回顾与展望未来工作 方向
本次护理查房成果总结
01
02
03
病人情况全面掌握
通过查房，全体护理人员 对消化道出血病人的病情 、治疗方案及护理措施有 了更全面的了解。
护理质量得到提升
查房过程中，护理人员能 够及时发现并解决病人在 治疗过程中的问题，提高 了护理质量。
出血量、颜色和性质观察
观察呕血、黑便、血 便等消化道出血症状 ，记录出血量、颜色 和性质。
根据出血的颜色和性 质，初步判断出血部 位和原因，为治疗提 供依据。
评估出血的严重程度 ，如大量出血可能导 致休克，需及时采取 抢救措施。
心理状态和社会支持评估
了解病人的心理状态，如焦虑、恐惧等情绪，及时给予心理支持和安慰。
对于需要长期卧床的患者，定期翻身拍背，预防压疮和肺部感染的发生 。
加强患者的心理护理，减轻焦虑和恐惧情绪，提高患者对治疗的信心和 配合度。
05
健康教育指导与心理支持
饮食指导与禁忌告知
01
02
03
04
饮食应以清淡、易消化、无刺 激为主，避免粗糙、坚硬、辛
辣食物。
急性期需禁食，出血停止后逐 渐恢复饮食，从流食、半流食
诊断结果
根据患者的病史、症状及实验室 检查，诊断为“上消化道出血， 胃溃疡并出血”。
临床表现与分型
临床表现
患者主要表现为呕血和黑便，伴有头 晕、乏力等全身症状。查体可见面色 苍白，心率增快，血压下降等休克表 现。
分型
根据出血部位和病因，消化道出血可 分为上消化道出血和下消化道出血。 本例患者为上消化道出血，由胃溃疡 引起。
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房消化道出血，这个词听起来就让人有点心慌。
作为护理人员，我们肩上的担子不轻，特别是面对出血的病人。
今天，咱们来聊聊在消化道出血的护理查房中应该关注的重点。
一、观察与评估1. 症状评估首先，得了解病人的症状。
有没有呕血？黑便？腹痛？这些都得一一记录下来。
症状就像病人的“求救信号”，越早捕捉到，越能及时处理。
你要细心，细心再细心。
有时候，病人自己都说不清楚，作为护士的我们可不能掉以轻心。
特别是老年人，反应可能没那么明显，得多问几句，多观察几下。
2. 生命体征监测接下来是生命体征。
心率、血压、呼吸这些基础的东西，绝对不能马虎。
心率如果飙得飞快，血压再往下掉，那可真是危险信号。
每次查房都得仔细记录，看到变化立马通知医生。
生命体征就像是病人状态的晴雨表，时刻掌握，才能做到心中有数。
二、护理措施1. 输液与用药消化道出血，很多时候需要输液补充体液。
要根据医生的指示，合理配置液体，观察病人的反应。
输液的同时，也得考虑药物的使用。
像一些止血药、胃黏膜保护剂，这些都可以帮助病人缓解症状，减少出血。
这一步骤可不能马虎，确保药物的剂量和使用时间准确无误，才能让病人快速恢复。
2. 饮食指导饮食方面，也得给病人一些建议。
出血后，最好不要吃刺激性食物，比如辣的、酸的。
这时候，病人可能会问：“那我能吃啥？”你可以推荐一些易消化、营养丰富的食物，比如粥、蒸菜。
注意饮食，能够帮助肠胃尽快修复，这可不是小事儿。
3. 情绪支持别忘了，出血的病人心理也很脆弱。
你得多关心他们的情绪，给他们一些安慰。
有时候，一句“没事，我们会照顾好你的”就能让病人放松不少。
心理的支持同样重要，能够帮助他们更快地适应治疗过程。
三、教育与沟通1. 相关知识普及查房的时候，跟病人和家属沟通时，记得普及一些关于消化道出血的知识。
比如，出血的原因、可能的并发症等。
让他们了解病情，不仅能减轻他们的焦虑，还能提高他们的配合度。
知识就是力量嘛，知道了就不那么害怕了。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房
一、病情观察：
1.病史：了解患者的病史，包括患者是否有胃溃疡、糜烂性胃炎、食管裂孔疝等消化道疾病，是否有肝硬化、血液病等相关疾病。
2.症状：观察患者的症状，如呕血、黑便、恶心、呕吐、腹痛等。
3.体征：注意观察患者的体征变化，如皮肤苍白、脉搏快速、血压下降等。
4.出血量：观察患者出血的情况，包括呕血量、呕血颜色、便血量、便血颜色等。
二、出血处理：
1.保持呼吸道通畅：患者出血之后可能频繁呕吐，护理人员应及时清理患者口腔内的血液，保持呼吸道通畅。
2.维持循环稳定：保持患者平卧位，保暖，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。
如有需要，可以给予补液、止血药物等治疗。
3.给予适当的饮食：对于轻度出血的患者，可以给予流质或半流质饮食；对于大量出血的患者，注意禁食，以减少胃肠道刺激。
4.尽量避免刺激：患者应避免过度劳累、激动、饮酒、吸烟等，以减轻胃肠道的刺激。
三、护理干预：
1.观察尿液：注意监测患者的尿量和尿液颜色，如尿量减少、尿液呈暗红色，可能是患者肾功能受损。
2.监测静脉输液：如果患者需要输液，护理人员需要密切观察输液的
速度和容量，避免过快或过大的输液量，以免造成血液稀释和负荷过大。
3.心理护理：对于出血的患者来说，可能会感到害怕、焦虑、紧张等，护理人员需要给予适当的安慰和支持，缓解患者的心理压力，提高治疗的
依从性。
4.安全护理：患者出血后可能会出现虚弱、头晕等症状，护理人员需
要提醒患者注意安全，避免摔倒或其他意外发生。
消化道出血护理查房教案
消化道出血护理查房教案一、病情概述消化道出血是一种临床常见的急危重症，其特点是出血量大、病情变化快，容易引发各种并发症，对患者生命安全构成严重威胁。
在护理过程中，查房是评估、观察患者病情变化和指导护理措施的重要环节。
本教案将介绍消化道出血护理查房的流程和注意事项。
二、护理查房流程1. 随访患者一般状况- 观察患者是否意识清楚，行为活动是否正常。
- 询问患者是否有恶心、呕血、黑便等消化道出血特征症状。
- 检查患者的体征，包括血压、脉搏、呼吸频率、体温等。
2. 观察消化道出血症状- 检查患者的吐血、呕血情况，记录出血量、颜色、质地等特征。
- 观察患者是否有潜血阳性的黑便，记录黑便的频率和性状。
3. 观察并发症情况- 检查患者是否存在休克、贫血等并发症，观察患者皮肤苍白、脉搏细速等表现。
- 观察患者是否存在感染的迹象，如发热、白细胞计数上升等。
4. 肠道净化护理观察- 检查患者是否接受了灌肠等肠道净化护理措施，观察排出物颜色和质地的变化。
- 检查患者是否存在腹胀、腹痛等不适症状。
5. 注意药物治疗情况- 询问患者是否按时、按量服用止血药物、质子泵抑制剂等药物。
- 观察患者是否存在药物不良反应，如药物过敏等。
6. 总结与交流- 总结患者病情变化和护理措施效果，如出血情况的改善、生命体征的恢复等。
- 与医疗团队进行交流，沟通患者的病情、护理问题和进一步的治疗计划。
三、护理查房注意事项1. 护理查房要有系统性，按照一定的顺序进行观察、询问和记录。
2. 护理查房要及时准确地记录患者的病情变化和护理措施的效果。
3. 护理查房要注重观察各种并发症的发生情况，并及时采取相应的护理干预。
4. 护理查房要关注患者对药物的依从性和药物治疗的效果。
5. 护理查房要与医疗团队保持良好的沟通，及时交流患者的病情和护理问题。
总结：消化道出血护理查房是护理过程中的重要环节，通过对患者病情的观察和护理措施的评估，能够及时发现病情变化和并发症的发生，指导进一步的护理干预和治疗计划。
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房医生在门外轻轻地敲了敲门，然后推开门走了进来。
病房里弥漫着药物的气味，床上的病人苍白而虚弱。
这是一间用于消化道出血患者护理的病房。
医生是来进行护理查房的，他要确认病人的情况并制定相应的护理措施。
1. 病历资料查房医生在进门前先准备好纸和笔，以备记录。
他的第一步是查阅病人的病历资料，比如手术报告、化验单等。
他仔细阅读每一个报告，以了解病人的病情、治疗方案以及特殊要求。
这些资料对医生来说是非常重要的，能够帮助他更好地了解病人并作出准确的判断。
2. 观察病情医生对着床上躺着的病人，仔细观察。
他检查病人的面色、呼吸、心率、血压等生命体征。
同时，他还要观察病人有无恶心、呕吐、腹痛等消化系统方面的症状。
这些观察能够为医生提供重要的线索，帮助他判断病情的严重程度和制定进一步的护理计划。
3. 胃管的护理对于消化道出血患者，许多人都需要留置胃管来保持胃内的引流和冲洗。
医生会仔细观察胃管的通畅性，并根据需要进行引流。
同时，还要检查胃管周围的皮肤是否有损伤或溃疡，避免感染发生。
医生还要监测胃管的位置是否正确，以确保治疗的有效性。
4. 药物治疗的观察对于消化道出血患者，药物治疗是必不可少的。
医生会观察病人是否按时服药、剂量是否正确，并注意药物是否引起任何不良反应。
对于抗酸药物和止血药物，医生要关注它们的疗效和副作用，并在必要时进行相应的调整。
5. 饮食护理消化道出血患者在病情稳定后，医生会根据病人的具体情况制定相应的饮食方案。
一般情况下，病人需要采用清淡的饮食，避免辛辣食物和刺激性食物。
医生要确保病人在进食时没有任何不适感，并监测病人的营养摄入是否足够。
6. 患者心理护理在进行查房时，医生还要关注病人的心理状态。
消化道出血患者常常处于恐惧和焦虑状态，医生应给予他们安慰和支持。
医生可以与病人进行交谈，了解他们的疑虑和担忧，并给予相应的解释和建议。
通过有效的沟通，医生可以帮助病人建立信心，更好地应对疾病。
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房消化道出血是指在消化道黏膜层发生破损或溃疡形成后，伴有持续性或间歇性的呕血或黑便等症状的一种疾病。
护理查房是对患者的病情进行全面评估，辅助医生制定合理的护理方案。
下面是对消化道出血患者护理查房的详细描述。
一、患者基本情况1.患者个人信息：姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2.主诉：患者出现呕血或黑便的详细描述，如频率、量、质地等。
3.病史：了解患者的既往病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
4.目前病情：了解患者当前的症状，如是否有发热、腹痛、呕吐等。
5.体格检查：包括血压、脉搏、呼吸、体温等常规检查。
二、生命体征监测1.血压：记录患者的血压水平，了解患者的血流情况。
2.脉搏：观察患者的脉搏频率和节律是否正常，了解患者的心脏功能。
3.呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，了解患者的呼吸功能。
4.体温：测量患者的体温，了解患者是否伴有发热。
三、病情观察1.呕吐情况：询问患者的呕吐频率和呈血性或咖啡色等情况，观察呕血量是否有增多或减少。
2.大便情况：询问患者的排便次数和颜色，观察黑便的质地是否有变化。
3.腹痛情况：询问患者的腹痛程度和部位，了解疼痛的性质。
4.美容：检查患者的皮肤和黏膜颜色，观察有无苍白、发绀等情况。
5.意识状态：观察患者的清醒度和神志状态，了解患者是否有意识障碍。
四、实验室检查1.血常规：了解患者的血红蛋白水平、血小板计数等，判断患者是否存在贫血或凝血功能障碍。
2.凝血功能：检测患者的凝血指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等，了解患者的凝血状态。
3.电解质：监测患者的血钠、血氯、血钾等电解质水平，了解患者的电解质平衡情况。
4.肝功能和肾功能：了解患者的肝功能和肾功能是否正常，判断患者的代谢和排泄功能。
五、护理措施1.病情观察：密切观察患者的病情变化，如呕血或黑便情况、咳血等，及时向医生报告。
2.倾听：耐心倾听患者的心理需求和疑虑，在有效沟通基础上给予患者心理支持。
肝硬化并消化道出血患者护理查房
2021. 11.14
2021. 11.15
血压尚平稳
暂停“去甲肾上腺素”
2021. 11.21
2021. 11.23
隐血试验(粪便):隐血阳性↑ BP：78/30
潜在并发症：肝性脑病、
上消化道出血
1密切监测生命体征，观察患者神志、尿 量、大便颜色及性质、末梢温度，发生 休克及时抢救 2避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，保 持大便通畅，进食优质植物蛋白
04 循证护理
循证护理
循证 问题
文献检索数据库：中国知网
肝硬化并发消化道出血的患 者如何从饮食方面预防再次 出血？
护理措施
有导管脱出的危险
1牢固固定各种导管，使导管各部衔接紧密。 2保持皮肤清洁，易于固定。 3定时巡视，观察导管街接部位有无松动，固定胶有无起卷， 如有及时更换胶布重新固定。 4翻身前先妥善固定好各导管，以防牵拉时使导管脱出。 5进行导管护理，更换引流装置时，动作应轻稳，以防用力
过猛将导管脱出。
与固定不良及患者活动有关
潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血
03 护理措施
护理措施
组织灌流量不足
1遵医嘱予以止血、抑酸、补液等对症治疗，观察用药后反 应 2严密观察生命体征、精神及意识状态，准确记录出入量。
营养失调：低于机体需要量
1避免进食粗糙、干硬、油炸等刺激性食物，温凉饮食 2指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，定时 、定量、有节制，多食含钾的食物。 3禁食期间遵医嘱予以能量摄入
循证护理
循证应用 根据出血程度合理选择饮食，从禁食到温凉的全流食逐渐过渡到半流食、软食、普食。
查房-肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案
消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信心和勇气，以配合进一步治疗。
用力排便等。 2．告知病人怎样判断上消化道出血 (1)呕吐物的颜色为鲜红色、暗红色或咖啡色。
(2)大便的颜色为黑色、柏油样或暗红色、鲜红色。
(3)量大者可伴有头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等，出现上述症状应注意有上消化道出血的可能，应及时到医院就诊，及时治疗。
2．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现病人未发生异常情况。
问题3．恐惧 1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情 绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因。
2?慎防气囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的发生。
3?加强鼻、口腔护理，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。
4?如出血停止，48-72小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12—24小时．如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油20—30ml，再将管慢慢拔出。
2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。 3．熟练进行各项护理操作。 问题4．肝性脑病的可能
1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。 2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。
消化道出血护理查房
03-15
CONTENTS
• 患者基本信息与病情回顾 • 消化道出血相关知识讲解 • 护理查房重点观察内容 • 护理措施实施与效果评价 • 团队协作与沟通机制建立 • 总结反思与持续改进计划
01
患者基本信息与病情回顾
患者基本信息介绍
姓名、性别、年龄、职业等基本 信息 入院时间、主诉、现病史等简要 情况 过敏史、手术史、家族病史等重 要信息
康复期指导及健康教育普及
饮食指导
向患者及家属讲解消化道出血的饮食原则和注意事项，指导患者逐步 恢复正常饮食，避免刺激性食物和饮料的摄入。
生活方式调整
建议患者戒烟限酒，保持规律作息和良好心态，避免过度劳累和精神 紧张。
用药指导
告知患者各类药物的服用方法、剂量和注意事项，强调遵医嘱按时服 药的重要性。
04
护理措施实施与效果评价
消化道出血急性期护理要点
严密观察病情变化
持续监测生命体征，包括体温 、脉搏、呼吸、血压等，观察 呕血、黑便情况，评估出血量
及速度。
保持呼吸道通畅
及时清理口腔、鼻腔分泌物和 血液，防止误吸导致窒息或吸 入性肺炎。
迅速建立静脉通道
补充血容量，纠正休克状态， 维持重要脏器的血液灌注。
定期复查
提醒患者定期到医院进行复查，以便及时发现并处理可能出现的并发 症和复发情况。
05
团队协作与沟通机制建立
医生、护士、患者三方沟通渠道畅通保障
建立定期沟通会议制度
01
医生、护士和患者代表共同参与，就消化道出血护理中的问题
进行讨论和交流。
强化信息反馈机制
02
鼓励患者和家属提出意见和建议，医生和护士及时给予答复和
消化道出血护理查房
主要治疗经过
• 19/2予拨除胃管（负压引流瓶内胃液为澄清 色），持续心电监护监测生命体征、吸氧、禁 食，定时监测血糖情况，蛇毒血凝酶im并完善 相关检查。
2017-2-22
主要治疗经过
• 20/2患者诉暂无解黑便，无上腹不适感，生命 体征正常，复查血红蛋白量为：89g/l，予停禁 食改冷全流饮食，停用奥美拉唑組液，停心电 监护、停吸氧，并拟于21/2行胃镜检查，结果 为：十二指肠球部溃疡（A1期）。 • 22/2予改饮食为低纤维饮食。
2017-2-22
临床症状
4.氮性血症 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高， 1～2天达高峰，3～4天内降至正常。尿素氮增高是由于大 量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾 血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦 可同时增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而 尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在 1000ml以上。
2017-2-22
2017-2-22
病因
1.胃十二指肠溃疡
约占1/2，其中3/4是十二指肠
溃疡（最常见）。 2.门静脉高压症 食管胃底静脉曲张破裂出血多是 肝硬化门静脉高压并发症，约占25%，是上消化道出 血的最常见死因（最严重）。 3.出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约 占5%，与酗酒或服用非甾体类药物、休克创伤大手 术脑血管意外等有关。 4.胃癌 5.胆道出血
+
+
2.97×10¹²
21/2 胃镜检查可见球部前壁有一约0.5*0.6c㎡溃疡，周边黏膜充血水肿明显， 未见活动性出血。（提示十二指肠球部溃疡 A1期） 胸片、B超、心电图未见异常。
消化道出血患者护理查房
调整饮食方案， 确保患者营养 摄入充足
调整护理措施， 如增加监测频 率、调整卧姿 等
调整心理护理， 关注患者情绪 变化，提供心 理支持
消化道出血患者护理 查房的注意事项
保持良好的沟通
倾听患者的需求：了解患者的病情、心理状态和 生活需求，以便提供更合适的护理服务。
及时反馈：将患者的病情变化、治疗效果等及时 反馈给医生，以便调整治疗方案。
制定护理计划
评估患者病情：了解患者出 血原因、出血量、出血部位 等
制定护理措施：包括药物治 疗、饮食护理、心理护理等
制定护理目标：确保患者生 命安全，减轻患者痛苦，促 进康复
制定护理计划：根据患者病 情和护理目标，制定详细的 护理计划，包括护理时间、 护理内容、护理人员等
确保患者安全
01
评估患者病情：了解患者出 血原因、出血量、出血部位
出血情况评估
出血部位评估：根据患 者病史、影像学检查等
判断出血部位
出血趋势评估：根据患 者症状、体征、实验室
检查等判断出血趋势
01
02
03
04
出血量评估：根据患者 症状、体征、实验室检
查等综合评估出血量
出血原因评估：根据患 者病史、实验室检查等
分析出血原因
治疗方案调整
根据患者病情 变化，调整药 物剂量和种类
消化道出血患者护理查房
演讲人
目录
01.
消化道出血患者护理 查房的目的
02.
消化道出血患者护理 查房的内容
03.
消化道出血患者护理 查房的注意事项
消化道出血患者护理 查房的目的
评估患者病情
了解患者消化道出血的原因和类型 评估患者出血的严重程度和持续时间 评估患者出血的部位和范围 评估患者出血的并发症和风险因素 评估患者对治疗的反应和效果 评估患者心理状态和生活质量
消化道出血护理查房
4、治疗并发症
4）三B腔p气下B囊p降、管、P压心、迫率R止、增血尿快量、神 （志2、）呕S血BP与<黑90粪m量m、Hg
5、治疗原发病
（或H较b、基R础B压C、下B降U2N5%等）。 （3）Hb<70g/L或血细
胞比容低于25%。
➢气囊压迫止血
✓优点:止血确实
三腔二囊管
✓缺点: •痛苦 •并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) •早期再出血率高
病情介绍
诊断： 1. 急性上消化道大出血 2. 失血性休克 3. 失血性贫血 （重度） 4. 酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进 5. 代谢性酸中毒
诊疗计划：
1. 予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸 2. 输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃
，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺 钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生 长抑素联合止血 3. 垂体后叶针将门静脉压力 4. 密切监测生命体征及神志瞳孔变化 5. 尿少，酸中毒严重，，予行CRRT治疗。
② 精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜 睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。
③ 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围 静脉特别是颈静脉充盈情况。
④ 准确记录出入量，测每小时尿量，应保持尿量 >30毫升每小时
护理诊断与护理措施
⑤ 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑥ 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红
消化道出血护理查房
6床 ✘✘✘ 男 ✘岁
因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2 次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相关检查 及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病 情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状， 见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢， 无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕 吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍 白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射 消失。口鼻腔可见血污
消化道出血护理查房
THANK YOU
汇报人：XXX
时间：XXXX
张，输红悬2U
入院急诊 12-24 15：00 解黑便一次，量不详
12-25 04：00
12-25 22：00 内镜下行食管静脉曲张组织 胶注射术，明确诊断：肝硬 化伴食管胃底静脉曲张破裂 出血
治疗经过
患者10h尿量为220ml，血 压为103/62mmHg,于当日 输注红悬2U
解大便1次，量少， 成形，色深夹黄,血 小板计数31x109/L 考虑患者原有疾病未 予特殊处理
心理社会：家庭支持系统良好，积极配合治疗。
病例汇报
生命 体征
阳性 指标
护理 评分
T:38.2℃ P:102次/分 R:18次欠/分 BP:116/62mmnHg； 神志清，精神欠振，上腹胀痛，稍有心慌，恶心未呕吐；
白细胞:4.26X109/L;红细胞计数:3.58X1012/L;血红蛋白：123.00g/L 全腹部CT示：1 .肝硬化，脾大，静脉曲张；肝右叶片状低密度影；2. 前列 腺增大；右侧腹股沟疝； 胸部CT：两肺间质纤维化，门脉高压伴侧枝循环开放，肝癌术后 改变，肝 硬化，脾大，胆囊炎，胆囊多发结石
舒适度的改变的护理
措施:
• 对于术后咽部不适者可含少量温水漱口保持口腔的湿润减少不适，或遵医嘱用药； • 做好口腔护理，保持口腔清洁，增加患者的舒适度； • 整理好各设备的导联线，保持床单元的清洁；
潜在并发症：再出血、肺及门静脉栓塞
措施:
• 再出血：加强观察患者生命 体征、腹部症状、大便及皮肤粘膜情况发现异常及时 向医生进行报告；对于患者血小板较低嘱其卧床休息为主；及时检测实验室指标；
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房消化道出血是临床常见的急症之一，病情严重者可能危及生命。
因此，对于消化道出血患者的护理至关重要。
本次护理查房旨在深入探讨消化道出血患者的护理要点，提高护理质量，保障患者的生命安全。
一、病例介绍患者_____，男，年龄岁，因“黑便 3 天，呕血 1 次”入院。
患者 3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日 1-2 次，量约 100-200g。
1天前出现呕血 1 次，为暗红色血液，量约 500ml，伴头晕、乏力、心慌。
既往有胃溃疡病史 5 年，未规律治疗。
入院时，患者神志清楚，精神差，面色苍白，血压 90/60mmHg，心率 110 次/分，血红蛋白 70g/L。
二、护理评估1、健康史询问患者既往有无胃肠道疾病、肝病、血液系统疾病等病史。
了解患者近期的饮食、用药情况，有无酗酒、服用非甾体类抗炎药等。
2、身体状况观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
观察患者的面色、神志、皮肤黏膜的色泽和温度，判断有无贫血和休克。
检查患者的腹部体征，有无压痛、反跳痛、肠鸣音亢进或减弱等。
3、心理社会状况评估患者及家属对疾病的认知程度和心理状态，是否存在焦虑、恐惧等情绪。
了解患者的家庭支持系统和经济状况。
三、护理诊断1、体液不足与消化道大量出血有关。
2、活动无耐力与失血后贫血、虚弱有关。
3、恐惧与突然大量出血、病情严重有关。
4、潜在并发症：休克、再出血。
四、护理目标1、患者的体液得到及时补充，维持生命体征平稳。
2、患者的活动耐力逐渐提高，能够满足日常生活需求。
3、患者的恐惧心理减轻，能够积极配合治疗和护理。
4、及时发现并处理并发症，保障患者的生命安全。
五、护理措施1、立即建立静脉通道，迅速补充血容量遵医嘱快速输入生理盐水、右旋糖酐、羟乙基淀粉等晶体和胶体溶液，以补充血容量。
输血时，严格执行输血操作规程，密切观察有无输血反应。
2、密切观察病情变化每 15-30 分钟测量一次生命体征，观察患者的神志、面色、皮肤黏膜的色泽和温度等。
一例肝硬化患者并发下消化道出血护理查房
保持患者呼吸道通畅，预防窒息；定期翻 身拍背，预防压疮；加强口腔护理，预防 口腔感染等。
04
治疗措施及护理配合
药物治疗及护理观察
药物选择
根据患者病情，遵医嘱选用止血 药、生长抑素、抗生素等药物。
用药观察
密切观察患者用药后的反应，注意 有无过敏反应或药物副作用，及时 调整用药方案。
静脉通路
建立并保持静脉通路通畅，确保药 物及时、准确输入。
饮食调整建议及营养支持
1 2 3
饮食调整建议
指导患者遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的 饮食原则，少量多餐，避免粗糙、刺激性食物。
营养支持
根据患者病情和营养需求，制定个性化营养支持 方案，如静脉营养支持等，确保患者获得足够营 养。
饮食禁忌
告知患者避免饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮品， 以及油炸、坚硬食物等，以免加重病情。
家属沟通技巧培训
家属心理支持
指导家属给予患者情感上的支持和鼓励，共同应对疾病带来的挑 战。
有效沟通技巧
教授家属如何与患者进行有效沟通，倾听患者心声，理解患者需求 ，避免产生误解和冲突。
家属参与护理
鼓励家属积极参与患者的护理工作，如协助患者翻身、按摩等，提 高患者的舒适度和生活质量。
07
总结与展望
内镜下止血治疗配合
术前准备
协助患者完成内镜检查前准备， 包括禁食、肠道准备等。
术中配合
在内镜治疗过程中，护士需密切 观察患者生命体征，协助医生进
行止血操作。
术后护理
内镜治疗后，患者需卧床休息， 护士需密切观察患者有无再出血
、穿孔等并发症，及时处理。
手术治疗准备与术后护理
01
术前准备
协助患者完成术前检查，做好术前宣教和心理护理，提高患者对手术的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无反跳痛，双下肢无浮肿。T36.9℃，P98次/分，
BP122/67mmHg,R20次/分。ADL评分40分，诺顿评分23分，跌倒 评分6分，医嘱予特级护理，心电监护，予艾速平、生长抑素、荷莫
合治疗，病程中出现大便隐血++，考虑消化道出血，予特里加压素
止血，改善肾循环。患者于9月19日出现呕血，考虑消化道出血，给
与生长抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低门脉压止血抑酸治疗，
现为办理出入院，再次入院。
病例介绍---现病史
入院诊断：1.原发胆汁性肝硬化（失代偿期）消化道出血2.肝囊肿3.
胆囊结石4.肺部阴影5.肺部慢性炎症6.慢性肝衰竭
黑便次数增多，粪便稀薄，
啡色转为鲜红色。
转为暗红色，伴有肠鸣音亢
进。
外周循环衰竭经补液及输血 后未见改善或经短时好转而 又恶 化；经快速补液输血， 中心静脉压仍有波动，稍有 稳定又再下降。
门静脉高压病人原有脾大，
出血后缩小，如不见脾恢复 肿大提示出血未止。
护理诊断
护理措施
1.休息与环境：给予安静舒适的环境，舒适卧位。卧床休息至出血停止，保持充
足的睡眠和休息，出血停止后适当室内活动。指导病人在呕血时，采取侧卧位
或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 2.饮食护理：合理膳食，避免进食硬性食物，以稀软易消化的温凉饮食为主， 避免刺激性食物，加强营养，要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素 丰富的食物 呕血时禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性 的冷流质，出血停止后改半流质。 3.加强体温的观察与护理：上消化道大量出血及多数患者在24h内出现低热，但 一般≤38.5℃，持续3～5天降至正常，如果体温＞38.5 ℃且患者能耐受，则不 需要做特殊护理，出汗较多时及时更换衣服与床单，做好皮肤与口腔护理，预 防并发症。
80.1 85
74
64 77
47
60 56
10.3
10.18
3.2
3.5
73.3
62.4
67
68
69
38
病例介绍---辅助检查
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
91 83.7
77.5 74
80.1
64 60
85 77 56
73.3
69 67
68 62.4 38
48
47
肝硬化、消化道出血 的护理查房
2017年10月24日
目录
01 02
病例介绍 肝硬化的相关知识 消化道出血的相关知识 急救护理 护理诊断 护理措施
03
04
CONTENT
05
06
病例介绍
现病史
既往史
辅助检 查
病例介绍---现病史
患者，石宝娣，女，68岁，退休人员
患者因“反复肤黄、尿黄5年，再发伴加重1月余”入院，患者5 年前无明显诱因下出现尿色发黄，伴有全身皮肤黄染，就诊西溪医
消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸
贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着
肝硬化的临床表现
2.门静脉高压（三个主要特征）
脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数
侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔
上消化道出血的临床表现
1.呕血与黑便: 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上
者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。
2.失血性周围循环衰竭： 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或 进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口 渴、肢体冷感及血压偏低等。
32 18 31.9 9.26
AST 白蛋白
31
34 28.3
23 18 28.7
8.24
9.6
总胆红素
9.19
ALT
10.3
10.18
病例介绍---辅助检查
日期
8.28 9.2 9.6 9.12 9.20 9.26 10.18
PT
25.3 22 26.8 29.3 21.3 24.4 测不出
APTT
病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病
肝硬化的临床表现
代偿期 ——症状轻、缺乏特异性
症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛
体征：肝、脾轻度肿大
肝硬化的临床表现
失代偿期 ——症状显著
1.肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面容
应立即报告医生，组织抢救。
5、 注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐
惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱
患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防 止血液大量涌入呼吸道造成窒息。
上消化道出血，怎样判断出 血是否停止及估计出血量？
出血量的估计
3.氮质血症
4.贫血和Байду номын сангаас象变化 5.发热
上消化道出血的治疗
1.一般治疗：大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以
免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。
2.补充血容量 3.止血（1）药物治疗 ①奥美拉唑，也可用去甲肾上腺素8mg加入冰 盐水100ml口服，或者凝血酶口服，用时新鲜配制。②食管、胃底静 脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药，生长抑素，对上消化道 出血的止血效果好。 （2）三腔气囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）血管 介入技术 （5）手术治疗
静脉扩张。
腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现
肝硬化的治疗
代 偿 期：
针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期
失代偿期：
对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症
肝硬化的并发症
感染
A
肝性脑病
B
C
并发 症
E D
上消化道出血
功能性肾衰
体液失衡
上消化道出血的定义
上消化道出血是肝硬化门脉高压
的严重并发症,直接威胁病人的生 命, 是导致死亡的主要原因。 上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道，包括食管、胃、十二
时间空间概念不清
病例介绍---现病史
6.现入院2月余精神状态仍较差，主诉仍感乏力、纳差、尿黄，全身 皮肤散在淤斑，剑突下压之不适。 现体温正常，血氨正常，血钾正 常，凝血功能仍差，PT/APTT测不出，无呕血黑便情况。患者目前
处于慢性肝衰竭期，胆红素显著升高，预后不佳。现ADL评分40分，
诺顿评分26分，跌倒评分9分。
指肠或胰胆等病变引起的出血，
胃空肠吻合术后的空肠病变出血 亦属这一范围。
肝硬化合并上消化道出血的分类
在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底静脉曲
张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者
约41%～80%，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症或溃疡 等引起。
17
18 31
25
32 34
25.9
31.9 28.3
10.18
255.7
23
18
28.7
病例介绍---辅助检查
300 294.6
270
240 210 180 150 120 90 60 30 0 44 39 24.6
244.2
255.7 226.3 193.6
206.2
23 16 26.9
1725 25.9
塞、瑞甘、喜美欣护胃止血祛氨护肝退黄治疗。
病例介绍---现病史
1.患者住院期间反复出现消化道出血情况：呕血2次，黑便数次
2.凝血功能差：PT、APTT多次报危机值，股静脉穿刺后右侧腹股沟
大面积淤斑。 3.反复出现发热：最高体温达39.5℃（考虑院内感染，邦达、抗感染） 4.反复出现低钾：最低3.01mmol/L 5.出现肝性脑病表现：血氨145μ mol/L，反应迟钝、计算力下降、
大便隐血试验阳性提示每天
出血量＞5-10ml。
出血量超过1000ml时，即出 现急性周围循环衰竭的表现， 严重者引起失血性休克。
出现黑便表明出血量在
50-70ml以上。
出血量超过400-500ml时，可出现
头晕、心悸、乏力
胃内积血量达250-300ml 时可引起呕血。
继续或再次出血的判断
反复呕血，甚至呕吐物由咖
出血病因分类： 食管胃底静脉曲张合并出血
胃黏膜糜烂－胃粘膜病变合并出血 食管贲门撕裂合并出血 炎症合并出血 溃疡合并出血
上消化道出血的病因
上胃肠道疾病：如反流性食管炎、消化性溃疡、空肠Crohn病等
门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：如肝硬化、门静脉血
栓形成等 上胃肠道临近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、主动脉 瘤等 全身性疾病：白血病、尿毒症、严重感染等
院，诊断“原发性胆汁性肝硬化”，予以利胆退黄对症支持治疗好
转后出院。5年来患者病情反复多次住院治疗，定期门诊随诊。长期 予以“利福昔明、熊去氧胆酸、速尿、螺内酯”对症支持治疗，病
情控制尚可。
病例介绍---现病史
1月余前患者自觉肤黄尿黄，伴发力纳差，于2017.8.232017.9.26我科住院治疗，予利尿消肿，利胆退黄，纠正低蛋白血症、 抗感染、祛氨、护胃以及血浆、凝血酶复原合物、纤维蛋白原等综
护理措施
（6）加强预防肝性脑病的观察与护理：此类患者绝大多数肝功能较差，加上