脑卒中后踝关节背屈功能诱发策略

脑卒中后踝关节背屈功能诱发策略

苏久龙副主任治疗师

C ontent 踝关节的骨关节解剖

踝动作肌动学

卒中后踝的特征

卒中后踝背屈的诱发

踝背屈诱发注意事项

下肢运动链三大关节中最远端的关节；

通常与足部作为一个整体联合运动；

多关节相互配合下的三维复合运动，稳定中有灵活； 踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽。

内翻跖屈

痉挛

痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起，常以固定的模式出现，因而构成卒中偏瘫患者特定的外形。

踝关节：跖屈，内翻。

（痉挛不是刻板的、不可逆转的，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。）

Burbaud, P., et al. A randomised, double blind, placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic

联合反应对卒中偏瘫患者有以下不良影响：

造成患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、足内翻、下肢伸展，导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。

Mitoma, H., Hayashi, R., Yanagisawa, N. & Tsukagoshi, H. Gait disturbances in patients with pontine medial tegmental lesions: clinical characteristics and gait analysis. Arch Neurol 57, 1048-1057 (2000).

下肢共同运动对卒中患者运动功能的影响：

（1）屈肌共同运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影响步态；

（2）伸肌共同运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。

（3）由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。

紧张性迷路反射对卒中偏瘫患者的影响：

站立时，患者头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。

Ada, L., Vattanasilp, W., O'Dwyer, N.J. & Crosbie, J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke?

J Neurol Neurosurg Psychiatry 64, 628-635 (1998).

对称性紧张性颈反射

卒中患者的姿势与动作出现以下特征：

（1）步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。

（2）步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重。

Sleight, P., et al. Physiology and pathophysiology of heart rate and blood pressure variability in humans: is power spectral analysis largely an index of baroreflex gain? Clin Sci (Lond) 88, 103-109 (1995).

阳性支持反射

是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌紧张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。

卒中偏瘫患肢运动功能出现如下影响：

（1）患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足趾着地。

（2）患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。

训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高

Perry, L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs 10, 463-473 (2001).

良肢位的摆放

仰卧位时足底垫斜型垫与足底成15°～30°角，膝关节垫起成15°～20°角，防治伸肌痉挛；

非偏瘫侧卧位时脚部应放置长型枕垫，长度从膝部到足尖，防止足内翻；

站立位时足下垫斜型垫为30°。

鼓励患者始终坚持

体位选择

非偏瘫侧卧位 --- 仰卧位----坐位---站位---步行中；

充分屈髋屈膝---屈膝屈髋---伸膝伸髋；

静态-动态；

诱发策略（仰卧位）

第一阶段：诱发足趾屈伸运动的感觉

（1）仰卧位，髋膝屈曲90o 治疗师将患者踝关节及足趾背屈，并通过口令让患者进行踝关节背屈动作。踝关节不能背屈时，治疗师应加以帮助，使其能够充分背屈；（3组，20次，bid）

注意事项：

对于肌张力高者，应首先将肌张力作适当缓解之后再进行训练；

患侧下肢及上肢充分放松，以防止残留较高的张力；

治疗师的手不能触及患者脚心，以免引起牵张反射。