体外循环围手术期的合理用血
体外循环期间的血液保护
体外循环期间的血液保护体外循环期间血液与异物表面接触、体外循环血泵的机械转动和负压吸引等所产生的涡流和剪切应力变化、各种化学因素和生物因素等使血液的质与量在短期内产生变异而引起机体凝血机制的变化，进而诱发全身炎症反应，都可引起术后诸多体外循环相关并发症。
如何在围术期减少和避免手术及体外循环对血液的破坏，是减少血及血制品的输注量、预防术后并发症、维持体内生命器官功能的重要措施。
体外循环期间血液的保护重点在于减少血细胞的机械性破坏和血液凝固功能失常、纠正因体外循环操作对血液成份和功能的变化以减轻术中和术后失血和因血循环功能改变对机体器官功能的影响。
一、体外循环对血液成份的影响（一）体外循环对红细胞的影响体外循环血泵的机械挤压，氧合器、管路、微拴滤器以及各连接部位骤然口径变化的剪切应力和喷射力，低于1/3大气压的过大负压吸引，吸引术野血液过程中产生的气－血界及组织－血界，选用生物相容性较低的体外循环套路材料等多种因素均可破坏红细胞膜，导致急性溶血。
体外循环还使红细胞机械脆性增加，寿命缩短，诱发延迟溶血。
红细胞溶血后释放的二磷酸腺苷（ADP）可进一步激活血小板产生聚集。
溶血后的血红蛋白通过网织内皮系统处理，游离血红蛋白浓度达100mg/dl出现血红蛋白尿，超过300mg/dl可产生肾功能损害。
（二）体外循环对白细胞的影响通过直接途径或补体激活的间接途径激活白细胞，使其释放细胞因子、颗粒酶体内容物、花生四烯酸代谢产物、氧代谢产物等多种介质，进而诱发全身炎症反应。
（三）体外循环对血小板的影响预充液的稀释作用，氧合器的大面积吸附，人工材料异物表面等各种直接或间接途径均可激活血小板，使其发生粘附、聚集、收缩、释放等反应，导致术后血小板数量和功能的消耗性下降，患者术后的凝血功能降低，出血增加。
体外循环机的血流停滞区及湍流部是血小板聚集之处。
鼓泡式氧合器及负压吸引管中的的气－血界面使血小板的减少呈指数增加。
低温、肝素、鱼精蛋白及漂浮导管的使用等均会对血小板数量及功能产生影响。
临床合理用血标准
临床合理用血标准 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-合肥市第一人民医院临床合理用血标准一、总则1根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本标准。
2血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、手术及创伤输血指南1悬浮红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1.1血红蛋白＞100g/L,可以不输。
1.2血红蛋白＜70g/L,应考虑输。
1.3血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
2 血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
2.1血小板计数＞100×109/L，可以不输。
2.2血小板计数＜50×109/L，应考虑输。
2.3血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
2.4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
3新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。
3.1PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
3.2患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
3.3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
3.4紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
4全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
5附注：5.1红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。
贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。
失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。
围手术期患者血液管理制度
围手术期患者血液管理制度1.目的明确围手术期患者血液管理技术原则，减少患者失血，合理用血。
2.范围本文件的执行部门/科室为临床科室、麻醉科和输血科；执行人员主要为临床医护人员、麻醉医师和输血科工作人员。
适用于围手术期患者血液管理工作。
3.术语、缩略语和定义围手术期（perioperativeperiod）：是指从确定手术的相关治疗开始，到与手术相关治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。
患者血液管理：以患者为中心，以循证医学证据为基础，采用多种专科技术与方法，使需要输血的患者获得最佳治疗所采取的系列措施统称。
4.目标达到围手术期合理用血的要求。
5.职责、权限和相互关系5.1临床医师负责患者术前、术后血液管理，实施减少患者出血的外科技术。
5.2麻醉医师和手术医师负责患者术中血液管理，实施减少患者出血的麻醉和手术技术。
6.工作程序围手术期患者的血液管理包括：①术前评估可能导致输血的危险因素并进行积极地预防和治疗有效减少手术失血，以及严格掌控术前、术中输血指征，实施合理的输血方案（包括自体血和异体血）；②术中采用手术效果最佳且出血少的手术方式，采取控制性低血压、急性等容性血液稀释、止血药、维持正常的凝血功能等措施；③术后监测和管理出血，减少医源性失血，有效管理止血/抗凝，监测药物副作用导致的贫血等。
6.1术前评估内容（1）临床医师在术前应详细了解患者病史（包括输血史、出血史和用药史等），并进行体格检查（包括心、肺、肝、肾等体格检查及出血倾向等），结合相关实验室检查（肝/肾功、血常规、凝血功能等），评估患者是否存在贫血、止凝血功能是否正常，根据拟进行的手术评估患者出血量和输血的可能性。
（2）麻醉医师术前评估患者时应注意发现和识别输血“高危”患者，以便手术时实施有效保护措施。
输血“高危”患者包括：①年龄≥70岁；②术前贫血；③体重<50kg；④急诊手术；⑤术前未停抗凝药；⑥凝血功能异常；⑦再次手术；⑧复杂手术（心血管、多部位等）；⑨合并疾病（如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、胰岛素依赖性糖尿病、肝功能和/或肾功能不全、血液系统相关疾病等）。
用血规范及科学合理用血
4.使用全血的适应证： ﹒进行性失血的休克病人； ﹒体外循环； 换血疗法。
5.使用全血的禁忌证： ﹒血容量正常的贫血病人； ﹒贫血伴有心功能不全的病人； ﹒可能施行干细胞移植或器官移植的病人。
（二）慎用 “ 新鲜血 ”
1.新鲜血的新鲜度难下定义 2.输血目的不同，新鲜血的含义不一样： ﹒补充红细胞，保存期内的血视为新鲜血； ﹒补充粒细胞，8小时内的血视为新鲜血； ﹒补充血小板，12小时内的血视为新鲜血； ﹒补充凝血因子,
由于输血存在较大的风险，临床输血的技 术和管理越来越受到重视。每一位临床医生 都有责任慎重对待每一位即将接受输血治疗 的病人。输血，有治病救人的人道意义，更 有涉 “法” 的色彩。科学合理用血是安全输 血的重要保证。让我们在科学合理用血的道 路上共同探索吧!
科学合理用血
过快增长的人均用血量给医疗机构和采供 血机构带来巨大压力,如不及时加强管理, 总 有一天会影响到真正需要用血救命的人!
﹒保存液是针对红细胞设计的（保存期内的 红细胞输入人体后 24 小时，在受血者循 环血中红细胞存活率 ≥ 70% ）；
血液各种细胞、成分的保存温度及保存时限
红细胞
4℃± 2℃
35天
白细胞
室温*
8小时
血小板
22℃±2℃
5天
FFP
-20℃以下
1年
FP
-20℃以下
4年
凝血因子
-20℃以下
1年
（ * 室温下保存的白细胞,其粒细胞的炎症趋化
6.输注 ·血液输注过程中应密切注意观察病人有无
输血不良反应，并做好输血记录。 ·对发生输血反应者应及时处理,并填写《输 血不良反应记录单》， 送交苏州市中心血库）， 及时与血站联系，共 同查找造成输血不良 反应的原因。
输血安全与临床合理用血(讲义)
血小板： 血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血 小板，血小板输注指征：
①血小板计数>50×109/L一般不需输注 ②血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床 出血情况决定，可考虑输注 ③血小板计数<50×109/L ，应立即输血小板防 止出血
④预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致
（3）紧急非同型血液输注
必须同时符合以下情况：边远地区 3小时内不 能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血 挽救生命。 ■ 紧急ABO非同型血液输注 ■ 紧急Rh非同型血液输注
■
紧急ABO非同型血液输注
ABO血液选择原则： 输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者 血浆或冷沉淀-AB型可输注给O 、A、B受血者
科学合理用血(缺什么，补什么)
3.严格掌握输血指证
举例：外科输血 (1)大量失血 严重创伤、烧伤 妇科(产后大出血） 手术或其他原因
急性失血
机体的反应和症状取决于失血量和速度
< 15%
< 750
15% ~ 30% 750 ~ 1500
心率增快
脉压缩小
早期休克
30% ~ 40% 1500 ~ 2000
(HIV, HBV, HCV)
给病人带来的
Benefit
益处
给病人带来的
Risk
风险
（2）血液免疫因素
■ ■ ■ ■
红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血 白细胞抗原抗体-非溶血发热 血小板抗原抗体-输注无效 其他免疫因素-过敏、急性肺损伤
2.科学合理用血不尽如人意
（1）输血认识误区
■
■
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过去的教科书只教我们如何输血，很少 教我们少输或不输血 总认为输血利大于弊，较少关心输血带 来的危害，如传播病毒、降低免疫功能 增加感染等 还有人认为手术患者出的是全血，就应 该输全血，没有全血就用红细胞与等量 血浆重建
围手术期血液保护方案
围手术期血液保护方案为贯彻落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等法律、规范和标准，提倡手术中尽一切可能减少血液丢失和减少同源异体血液成分的输注，结合我院实际情况特制订本方案。
围手术期血液保护方案的具体措施：①开展自身储血、自体输血工作②术前促红细胞生成素的应用③急性等容血液稀释一自体输血④回收式自身输血⑤术中控制性低血压技术⑥提高外科技术和局部应用止血药物⑦掌握输血指征，合理用血一、开展自身储血、自体输血工作。
自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。
出于对输血安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期(限期)手术前、RhD阴性或稀有血型等有指征估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。
术前自体血储备在国外已常规用于择期手术。
根据预测术中出血量的多少，在术前7—21天，采用“蛙跳法”采集血1—3单元(每单元400m1)，每次呆血1单元(不多于估计全身总血量的1 2％)，间隔1周。
采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。
术中可能出血6 00—8 0 0ml，可自体储血4 00ml，则术中不用输异体血。
适应与禁忌：1、只要患者身体一般情况好，血红蛋>110g／L或红细胞压积>0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。
2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。
3、每次采血不超过5 00ml(或自身血容量的1 0％)，两次采血间隔不少于3天。
4、在采血前后可给患者铁剂、维生素c及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
5．血红蛋白<100g／L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
二、术前促红细胞生成素的应用。
术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素(EPO)的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPo 4 oo“／kg，每周两次。
围手术期综合血液保护在无血手术中的应用
快排 出预充的液体 ，也可节省传统预充过程 中所使用的血液。
由于体外 循环心 内直视手术患者 一般体质较差 ，采用术前 自 体
储血 ，一定要严格掌握适应证，在抽血的同时应常规输液；术中精
确 的适用控 制低 血压技 术 ；纠正术 前贫血 以及抑肽酶 、促红细胞 生
液及转机余血 ，经过 自动洗涤、离心等处理再回输给患者。
量不 用异 体 血液 提供 了应 用 的前景 和方 法 ；这不 仅产 生 了 良好 的 社会 效应 ，更 是 减少 了患 者 的经济 负担 。但 应 注意 ：对 有肝 炎等
传染病患者 ，当然回收血液对术者本人并没有危险 ，但对操作者
及设 备有 受 污染 的可能 ，应 注意采 取相 应 的保护 措施 。 麻 醉 后 、手术 前 的急 性 等容 量 自体 输 血 ，可 使 血 液 达 到 中 度 、深度 稀 释 ，使红 细胞 间距 增加 ，黏 滞性 下 降 ；微循 环灌 注增 加 ，既 可保 护红 细胞 和凝 血 因子 ，又可 使 术 中失血 时血 液 中 的有 效 成分 丢 失相 对 减少 ；适 度 的等容 量 血液 稀 释 ，既 可有 效地 保 护血 液有形 成分 ，又 可避 免诸 多并 发症 发生 ［ ３ ］ 。 无 血预充 是用 适量 的胶 体溶 液和 晶体 溶液按 一定 比例混 合作 为预 充液 ，即可 以达 到用 全血 预充那 样 有效 地维 持血 管 内的 胶体 渗透 压 ，保 持血 流通 畅 ，减少 水 的转移 ，又有利 于 复温 时利 尿尽
行Ｃ Ｐ Ｂ 不输异体库血手术 ，效果满意 ，现报告如下 。 １ 资料 与方法
１ ． １ 一般 资料 ：完 全 不用 库 血施 行 Ｃ Ｐ Ｂ 手术４ 例 。男 ３ 例 ，年龄 １ ７～５ ２ 岁 ；女 １ 例 ，年 龄 ５ ２ 岁 。术前 诊 断 ：主 动脉 瓣 狭 窄合 并关
围术期输血指征
围手术期输血及辅助治疗
1、 围手术期输血相关监测 （1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）； （2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、 尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、 电解质、混合静脉血氧饱和度 ； （3）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、 INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图 （TEG）、Sonoclot等；
红细胞 （1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、 少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量 相当用于200ml全血中红细胞含量。 （2）输入的指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞ 100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～ 100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有 无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩 物（PPC）和维生素K； （4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使
用重组活化因子Ⅶ，它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用 剂量为90～120ug/kg，可反复使用； （5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为 20～50mg/kg，可反复使用或1～2mg/（kg•h）静脉泵注维持； （6）Ca2＋：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血； （7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血 减少，但重复使用可使疗效降低。
围术期输血指征
一、术前评估
1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格 雷等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史； 6、一般体格检查； 7、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型 鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估； 8、术前重要脏器功能评估；
围手术期血液保护
围手术期血液保护 1 目的：节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全。
2 原则：改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏。
3 措施： 3.1 成分输血与输血指征 3.1.1 提倡成分输血，提高疗效，减少不良反应，合理有效地使用血液。
3.1.2 务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb\Hct，手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。
3.1.3 把握手术及创伤输血指征：卫生部输血指南（2000年，手术及创伤）：①Hb>100g/L不必输血；②Hb<70g/L考虑输浓缩红细胞；③Hb70-100g/L之间，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。
心肺功能良好的病人术后Hb维持在80-90g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90-100g/L不必输血。
④急性大出血出血量>30%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
3.1.4 新鲜冰冻血浆输注指征：主要用于补充凝血因子，血容量在5000ml时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆；失血量超过2000ml可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般来讲，只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。
3.1.5 血小板输注指征：主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。
血小板>50×109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。
血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。
卫生9部输血指南（2000年，手术及创伤）：血小板>100×10/L，可以不输；血小板99<50×10/L，应考虑输；血小板在50~100×10/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。
血液制品临床使用指南
血液制品临床应用指南血液制品在临床各科多种疾病的治疗上广泛应用。
但临床存在不合理应用问题非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
为规范血液制品的临床应用，提高临床医师和输血工作者对血液制品的认识，保障医疗质量和医疗安全，控制不合理医药费用，依据《血液制品临床应用指导原则》，结合我院实际，特制订《血液制品临床应用指南》，临床在诊疗过程中应参考或遵循本指南。
一、血液制品临床应用基本原则血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。
目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应。
针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。
（一）严格掌握适应证和应用指征血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。
应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。
（二）血液制品的选择根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。
选择血液制品时，要保障来源合法性。
安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。
商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。
（三）避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。
二、各类血液制品使用的适应证和注意事项（一）全血【适应证】1.用于急性出血引起的血红蛋白(hemoglobin,Hb)和血容量迅速下降并伴有缺氧症状时。
血容量丢失大于总量30%，Hb＜70g/L或红细胞压积＜0.22L／L，或出现失血性休克时可考虑输注。
2.用于新生儿溶血疾病或其它需全血置换的疾病治疗。
【注意事项】1.输注全血前应仔细核对其外包装、血液外观、有效期及输血相容性检测结果等，确保血液符合临床输注标准。
2.输注前应将血液摇匀。
术中规范用血制度
术中规范用血制度一、患者的血液管理1.患者的血红蛋白（Hb）和血小板（PLT）等指标应提前评估，确定是否需要输血。
2.严格掌握患者的输血指征，避免过度输血。
3.在手术前进行补充和纠正缺血状态，维持患者的血容量和循环稳定。
二、确保血液安全1.选择血液供应商：选择规范的血液供应商，确保血液质量和安全。
2.血液样本标本采集：确保血液的标本采集过程规范和准确，避免误采或交叉感染。
3.血液配型鉴定：对患者和供血者进行血型鉴定和配型，确保输血血液的配型相合。
4.交叉配型：在进行输血之前，进行交叉配型试验，确保患者和供血者之间无配型不合的风险。
5.乙肝病毒表面抗原（HBsAg）和丙肝病毒抗体（anti-HCV）检测：对血液供应者进行乙肝和丙肝病毒的检测，确保血液无传染疾病风险。
6.出血及输血风险评估：根据患者的出血情况和输血风险进行评估，选择适当的输血方式。
三、术中输血操作1.输血前准备：将血液标本与患者进行核对，验证血型配型准确无误；检查输血包和输血管道，确保无漏气和污染。
2.血型确认：在输血前再次核对患者的血型，确保与血液配型结果一致。
3.用血指征确定：根据患者的病情和实验室检查结果，确定用血的数量和方式。
4.用血前讨论：医务人员应对用血事项进行沟通和讨论，确保大家都明确用血的目的和方式。
5.输血操作：医务人员应按照规范的步骤进行输血操作，包括：验证血液包，确认血液的有效期、血液配型和交叉配型结果；排除空气，连接输血管道；逐渐向患者输注血液，监测输血速度和患者的反应。
四、术后血液管理和监测1.术后血细胞计数：术后对患者进行血红蛋白和血小板等血细胞计数，评估输血效果和患者的血液恢复情况。
2.输血效果评估：术后对患者进行输血效果评估，包括血压、心率、尿量等监测指标，及时发现和处理输血不良反应和并发症。
总结：术中规范用血制度是一套科学的、系统的输血流程，旨在确保患者的血液安全和输血质量，减少输血相关的风险和并发症。
输血管理制度
输血管理制度临床用血管理制度为保证临床用血安全、合理有效，避免滥用血液、减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。
1、输血科应认真做好用血计划，库存血液应尽量在2周内周转。
一般认为：库存的血量应是全月用血总量的1/4~1/8。
血型按O、A、B、AB大约3：3：3：1的比例储备，使供应不致脱节。
2、凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查。
内容包括血型、血红蛋白、血小板计数、血细胞比容、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒，检验结果入病历保存。
急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单和输血治疗同意书上注明留取血标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单入病历。
3、《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”指出，低血容量患者可应用晶体液或胶体液，Hb＞100g/L，可以不输红细胞。
4、医院的临床输血管理委员会应当根据以往常见手术的平均用血量，为择期手术的患者制定一个申请用血方案。
5、申请用血由经治医生逐项填写《临床输血申请单》，有主治医生批注签名，连同血标本至少于输血日期前1天送交输血科备血。
凡申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）的血液，特殊血液成分，如Rh(D)阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前2-3天报送输血科，以便向血站预约（急诊除外）。
凡资料不全，特别是缺乏输血史、妊娠史或无上级医师签字的《临床输血申请单》应退回临床用血科室及时补上，不可迁就。
6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历，无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科及主管领导同意备案，并存入病历。
同时经治医生应在病历中记录输血的原因以及与患者或家属交谈的有关内容。
心脏手术术后合理用血管理措施讲课分享
合理使用血液制品和止血药
04
物
合理使用血液制品和止血药物
01 关于心脏手术患者术后的输血指征，临床国内外 尚无统一观点。
02 这类患者是否需要输注红细胞，需结合实验室检 验指标、血流动力学参数及患者临床表现等因素 进行综合评估。
THANKS
感谢观看
外科止血还包括应用局部止血剂，目前 常用的有纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海 棉、可吸收纤维素纱布等。
为减少术后创面的出血与渗血，任何出 血都应认真处理。
不可忽视长时间手术创面广泛渗血，特 别是关胸前更应彻底止血。
防止低体温
低温会影响血小板功能，并可影响凝血酶及凝血因子的 级联反应，导致术后低体温（34～36℃）易发生凝血 功能障碍，增加术后创面失血。
02 采用血红蛋白80g/L为输注指征比90g/L、 100g/L更能节约血液资源，且能降低患者的血液 黏滞度。
合理使用血液制品和止血药物
但从患者耐受缺血缺氧程度的角 度上看，心脏手术患者输血不足
的潜在危险之一是心肌缺血。
把输血阈值适当的提高可能会使 患者获益。
Spiess等发现CABG手术后较高 的血细胞比容是预测心肌梗死的 独立危险因素，而不是良好预后
对于实施低温麻醉或低体温体外循环手术的患者，在手 术结束前应将患者体温恢复至正常并予以保持，可减少 术后创面渗血。
有关术中体温管理的详细内容见本书第五章“术中体位 调整和体温管理”。
预防与治疗应激性溃疡
应激性溃疡是一种严重的应激反应情况，多发生在上消化道出血中。
预防应激性溃疡的具体的措施有术后患者应监测并补足血容量，维持心 功能，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气氧合会加强黏膜的完整
围手术期输血管理
临床输血技术规范
除自体输血外，采用控制性降压、低中心静脉 压技术及避免低温的麻醉策略亦可有效减少术 中出血。
临床输血技术规范
控制性降压指采用降压药物与技术，将收缩压下降至 80～90 mm Hg或平均动脉压降低至50～65 mm Hg 或低于基础值的30％，不致有重要器官的缺血缺氧性 损害。通常儿童的目标血压可以略低，高血压患者略 高；当手术野高于心脏水平，目标血压可以略高，65 mm Hg即可。控制性降压过程中应提高吸入氧浓度至 60％～70％。为了避免终末器官缺血，每1小时应升 压1次，每次持续5～10分钟。伴有重要器官实质性病 变患者，如脑血管病变、心功能不全、肝肾功能不全、 外周血管病变、术前低血容量或贫血患者，不建议使 用控制性降压策略。
术前评估
常用的凝血功能检查包括凝血酶原时间 （Prothrombin Time，PT）、部分活化凝血酶 原时间（Activated Partial T hromboplastin T ime，APTT）和血小板计数。PT与AP T T受 多种因素影响，为进一步评价凝血功能，还可 进行纤维蛋白原、凝血因子（vWF 、Ⅱ 、Ⅴ 、 Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅺ ） 、血小板功能等检 查。
病例
术前评估
术前评估是围手术期输血管理的第一步，良好 详尽的术前评估能够有效地减少围手术期自发 性出血、创伤性出血与手术后出血的可能性。 术前评估主要内容包括围手术期出血风险相关 危险因素、凝血功能与抗凝治疗、并存疾病及 术前血红蛋白水平。
术前评估
与患者围手术期出血风险相关的危险因素包括： ①手术方式，通常心血管手术、骨科（关节置 换与脊柱手术）及肝移植手术术中出血量较大； ②患有先天性或获得性凝血疾病，如血友病甲、 血友病乙、因子Ⅺ缺乏症、特发性血小板减少 性紫癜及肝功能不全等；③有溶栓、抗凝及抗 血小板药物使用史，如华法林、氯吡格雷、阿 司匹林及影响凝血功能的维生素和中草药等。
围手术期血液保护
围手术期血液保护分析围手术期患者需要输血原因，采取综合措施予以纠正。
如术前积极治疗原发疾病，最佳麻醉状态；术中彻底止血；开展无输血手术；术前药物替代输血；自体输血；免输血医学。
科学合理输注各种血液制品；避免或减少异体输血降低输血风险；科学合理用血，促进整体医疗水平的提高，同时缓解目前的血液供应紧张，保障医疗安全。
标签：围手术期；输血；血液保护围手术期是围绕手术的一个全过程，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期，术中出血、渗血是手术常见的并发症。
术前疾病引起贫血或手术操作引起失血常常导致缺氧、有效循环血容量下降、血液状态改变等，临床输血对抢救失血疾病至关重要，及时合理、充足、有效的血液输注既能抢救生命又利于患者恢复。
围手术期输血特别是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。
围术期输血是所有的临床医生，特别是麻醉医生都会面临的问题。
1 采取有效措施，积极治疗术前合并疾病1.1 贫血找出贫血的原因，及时诊断、治疗和预防，不轻意输血。
1.2 凝血功能障碍详细询问病史，如血小板减少症、肝病、抗血小板聚集药物治疗等病史，及时完成出凝血相关检查。
择期手术前停用抗凝剂和抗血小板药物，必要时请血液病专家或输血专家会诊。
1.3 术中凝血功能障碍原因较复杂，病情本身因素、肝功能异常、术中低温、免疫抑制剂应用、血管破裂出血等。
1.4 创伤性凝血病在严重创伤的打击下，主要表现为机体出现凝血功能障碍。
近年临床研究显示[1]，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。
1.5 止血药物使用不当临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，合理有效使用。
2 输入正确的血液成分成人患者，术中失血在1000～1200 mL，应避免先输注红细胞，可使用晶体液、胶体液；健康成人患者，则可耐受急性等容性血液稀释至血红蛋白浓度为50 g/L[2]。
一旦确定患者的出血被控制，就应该限制其血液制品的输注[3]。
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再者，术前自体献血（ PABD） 的概念近年来也多有 报道。采用急 性 等 容 血 液 稀 释 的 方 法，用 晶 体 液 或 胶 体液等容置 换 出 患 儿 自 身 的 血 液，减 少 了 体 外 循 环 过 程中自体ห้องสมุดไป่ตู้ 与 体 外 循 环 管 道 表 面 接 触 的 机 会，而 保 存 的自身血血 小 板 和 凝 血 因 子 含 量 较 高，回 输 后 有 利 于
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·7051·
·专家笔谈·
体外循环围手术期的合理用血
朱德明
我国婴幼儿体外循环心脏手术已经得到较大范围 内的发展和普 及，包 括 麻 醉、手 术、监 护 及 体 外 循 环 技 术的提高使整体治疗效果有了长足的进步。围手术期 的合理用血 问 题 以 及 血 制 品 使 用 的 利 弊 之 争，近 年 来 一直是国内外同行交流的热点议题之一。
婴幼儿体重小，全身血容量少，同样接受体外循环 手术所造成 的 血 液 稀 释 较 成 人 更 为 明 显。 因 此，在 预 充液及术中需使用一定量的库血和（ 或） 血制品，以提 高血红蛋白水平和胶体渗透压，增加血液携氧能力，改 善组织氧合。 但 输 血 也 可 引 发 各 种 并 发 症，特 别 是 输 血性疾病的 传 播，全 身 炎 症 反 应 的 激 活。 文 献 报 道 患 儿术中用血 量 与 术 后 死 亡 率 可 能 具 有 相 关 性，但 尚 缺 乏大样本的临床研究［1］。波士顿儿童医院报道输注 3 个单位红细胞和主动脉阻断 ＞ 85 min，是术后纵隔炎发 生的两个独 立 危 险 因 素，研 究 提 示 输 血 量 与 术 后 转 归 可能存在联系［2］。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 012 作者单位： 200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心体 外循环科 Email： scmccpbzhu@ yahoo． com． cn
浓度，使患儿凝血功能趋于生理状态，减少术后血制品 的使用量。术毕血细胞压积保持在 28% 以上，有利于 血小板功能 的 恢 复。 与 血 小 板 的 单 独 作 用 相 比，在 红 细胞的协同作用下，血小板可释放 3 倍的血清素和 6 倍的腺苷酸二磷酸 （ ADP） ，促进凝血功能的恢复［3］。 在术后监护中，排除外科性出血原因后，监护医师应仔 细观察患儿 临 床 表 现 来 决 定 输 血 指 征，对 于 处 于 临 界 值的患儿，应 连 续 观 察 患 儿 的 心 率、血 压、静 脉 氧 饱 和 度、乳酸变化情况来辅助判断。2007 年《新英格兰杂 志》发表过一篇关于小儿心脏术后输血指征的研究发 现，两组输血指征分别为血红蛋白 7 g / dl 与9. 5 g / dl的 心脏手术患 儿 在 多 脏 器 功 能 衰 竭 发 生 率，监 护 室 滞 留 时间，术后 28 d 死亡率等指标上比较并无明显差异。 但对于行姑 息 性 手 术 的 青 紫 型 先 天 性 心 脏 病 患 儿，术 毕仍需保持较高的血细胞压积水平［4］。
其次，体 外 循 环 设 备 中 氧 合 器，管 路，动 脉 微 栓 过 滤器等耗材的技术进步以及静脉回流负压装置 （ VAVD） 等设备的使用，使体外循环预充量减少成为可 能，从而达到真正节约用血的目的。和我们在 20 世纪 80 年代曾经推行过的不用血、少用血研究相比，由于受 到认识的局限，未从全身器官保护考虑，使得当年的作 为更显得牵强，患儿往往出院时血细胞压积低，全身抵 抗力弱。观念的变化带来设备的革新，目前临床 10 kg 以下患儿使用的氧合器，其预充量仅为 40 ml。VAVD 的应用使氧 合 器 抬 高 到 几 乎 与 手 术 台 相 平，不 必 维 持 40 cm位差而依赖重力回保持引流通畅，大大缩短管路 长度。准确调 节 泵 管 的 压 力 松 紧 度，适 时 调 整 心 内 吸 引的大小，都可减少预充量，减少血细胞的破坏。纽约 儿童医院的大样本研究表明，在 5 kg 以下的小婴儿及 新生儿手术中，通过减小管道尺寸，去除动脉微栓过滤 器（ 氧合器和动脉过滤器整合） ，使用迷你超滤器（ 预充 量 8 ～ 14 ml） 等方法，体外管路总的预充量仅为172 ml。 而与预充量 218 ml 组相比，虽只减少了 46 ml，但在术 后红细胞使用量上（ ＞ 2 U） ，存在明显差异［5］。
体外循环术中的血液稀释程度取决于多种因素， 包括患儿术前情况（ 是否为青紫型先天性心脏病） ，外 科操作技术 及 手 术 难 度，以 及 体 外 循 环 设 备 等 多 种 因 素。因此，体外 循 环 围 手 术 期 的 合 理 用 血，节 省 用 血， 是一项需要多方面技术改进，外科、麻醉、体外、监护多 学科协作的综合技术。