厦门市职工生育保险待遇申领表-范本
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内,或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。
二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份,并提供下列材料:
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。
三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份,并提供下列材料:
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。
二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。
三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起,15个工作日内完成审核工作,对不符合规定的,退回单位。
对符合规定的,通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。
二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前,将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户,单位负责按规定发放。
四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时,按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件;
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件;
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件(农业户口)等原始资料;
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿(女职工);
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件;
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料;
7、社保部门要求提供的其他材料;
8、每月25日之后不再受理。
福建省生育保险待遇申领申请单(空白表格)
基本资料
姓 名
性别
社保卡号
生育时间
(或手术时间)
参保单位
生育服务证号码
(准生证)
报销类型
生育医疗费用 □ 生育津贴□ 男职工未就业配偶 □ 其他 □
孩次
胎儿数
怀孕天数
银行户名
银行账号
开户银行
及支行名称
类 别
顺产 □ 难产 □ 剖宫产□ 多胞胎生育 □
引产 □ 怀孕3个月内流产□ 怀孕4—7个月内流产□
计划生育手术类别
放置宫内节育器 □ 摘取宫内节育器 □ 输卵管结扎 □
输卵管复通术□ 输精管结扎 □ 输精管复通术□
生育医疗费用
就诊医院(门诊)
就诊医院(住院)
门诊发票张数
门诊发票金额(单位:元)
住院发票张数
住院发票金额(单位:元)
男职工未就业配偶填写
结婚登记号
配偶身份证号码
受理材料
基本资料: 本人有效银行卡原件复印件 □ 生育服务证原件复印件 □
生育津贴报销: 出院小结ห้องสมุดไป่ตู้件复印件(加盖医院公章)□
生育医疗费用报销: 医疗费用发票(加盖医院章) □ 医疗费用明细清单(加盖医院章) □
出院小结复印件(加盖医院章) □ 未刷卡生育医疗费用备案表 □
男职工未就业配偶: 结婚证原件复印件 □ 配偶身份证复印件 □ 个人承诺书 □
备注
申请人或代办人:受理人:
联系电话:受理时间:
备注:1、本表一式二份,经办机构和参保个人各留一份;
2、2018年1月1日起生育医疗费用未刷卡结算的参保人员应当自生育之日起12个月内或实施计划生育手术之日起6个月内携带相应材料申领生育保险待遇;
生育保险待遇申请表填写案例
以下是一个关于生育保险待遇申请表填写的案例,以供参考:
申请日期:XXXX年XX月XX日
1. 申请人信息:
姓名:张XX
身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
2. 配偶信息:
姓名:李XX
身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
3. 申请生育保险待遇原因:
申请人张XX于XXXX年XX月XX日在XX医院成功分娩一名健康婴儿。
由于家庭经济困难,现申请生育保险待遇。
4. 生育保险待遇项目及金额:
a. 产假津贴:X个月X元/月=X元
b. 一次性营养补助费:X元
c. 生育医疗费用:X元(凭医疗费用发票实报实销)
d. 其他生育保险待遇:X元(如有其他生育保险待遇,请详细说明)
5. 申请人承诺:
申请人承诺所填写的生育保险待遇申请表内容真实、准确,如有虚假,愿承担相应法律责任。
同时,申请人同意按国家法律法规及当地生育保险政策规定享受相关生育保险待遇。
申请人签字:__________ 日期:XXXX年XX月XX日。
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
注:报帐时需携带的材料,发票收原件(非医保刷卡记账发票或复印件),其余材料审核原件收复印件(请用A4纸复印)
1、女职工分娩:女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》;
2、男方补助:男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明(户口所在地或居住地社区、村委会证明;失业证;女方没有享受待遇的其它证明);
3、放(取)环、绝育、复通术:女方身份证、现金发票、病历、手术证明(医院病假条)或出院证、出院小结;
4、人流、住院保胎失败流产:女方身份证、现金发票、病历、手术证明(医院病假条)或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证;
5、异位妊娠、葡萄胎:女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)
申报材料:1、此表一式壹份,由社保局保存。
2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证(复印件)、出生医学证明(复印件)、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结(或出院记录)。
3、流产或引产报销提供结婚证(复印件)、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结(或出院记录),如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料(标识孕产次信息),如属带环受孕的另需提供放环证明。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。
●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号(复印件)。
●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的,另需提供无工作证明(由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具)或就业失业登记证(由就业部门出具)、结婚证(复印件)。
(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险,不符合申报生育保险待遇的,另需提供女方未享受生育保险待遇证明(由女方所在参保地社保经办机构出具)、结婚证(复印件)。
●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的,另需提供职工失业证(复印件)、本人的银行帐号(复印件)。
●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的,另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。
以上材料除注明复印件的需出示原件核验外,其他请提交原件。
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)联系电话:姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明:①.生育类别为“顺产”或“难产(剖宫产、胎儿吸引、产钳助产)”;计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。
②.同一孕期内的所有生育待遇(含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗)在本次妊娠终止或分娩后统一申报。
生育保险申请表-范本模板
企业职工生育保险待遇申报表
单位(盖章):单位养老保险代码:单位医疗(生育)保险代码:
填表说明:1、申报单一式二份,财务、生育保险科各一份;
2、申领生育待遇申报材料:婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件,医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件,二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料:双方身份证、结婚证原件及复印件,医院收据及诊断书、
门诊医疗手册,退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
厦门市职工生育保险待遇申领表
厦门市职工生育保险待
遇申领表
集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
厦门市职工生育保险待遇申领表
1、本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填
写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。
下载网址为:→业务办理→生育保险→表格下载;
2、关于经办归属问题,请咨询本单位人事或电话咨询12333;
3、申领流程、须备材料,请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领
须知》,网址同上;
4、盖章:在职人员和外来离职人员由用人单位盖章,本市失业人员由所辖居委会盖章;
5、生育前(不含生育或手术当月)累计有效缴费月数应≥
6、生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期:年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称(全称)
分娩或流产时间
年月日
提供材料(请在提供的材料后打勾)
1、计划生育证明材料(原件/复印件)□
2、出院小结(出院记录)□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件(复印件)□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误,并对所提供材料的真实性负责。
(公章)
年月日
结果送达方式(勾选)
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时,需附材料:①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对,复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份,经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导:您好!我是_____(单位名称)的职工_____(姓名),身份证号为_____,现因生育相关事宜,特向您提交职工生育待遇申请表,希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____(具体日期)与_____(配偶姓名)结婚,此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____(具体日期),实际生育日期为_____(具体日期)。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____(顺产/剖宫产/难产等)。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____,性别为_____,出生体重为_____克,出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____(单位名称)已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____(具体时长),期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程,不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦,经济上也面临一定的压力。
在孕期,我需要进行多次产前检查,包括各种项目的化验、B 超等,这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间,由于需要休息调养,无法正常工作,收入也会受到影响。
因此,我希望能够通过申请生育待遇,获得一定的经济支持,以缓解生育带来的经济负担,让我能够安心休养,更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定,我希望能够获得相应的生育津贴,以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等,希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体,希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请,我已经准备并提交了以下相关材料:1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺,以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明:
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料:
(1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的:①从确认怀孕开始(末次月经)时间的病历复印件一份;②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
(3)申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份;③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
(4)申请未就业配偶待待遇的:①医疗诊断证明或出院记录复印件一份;
②生育医疗费发票原件一份;③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申请表填写模板
生育保险待遇申请表填写模板一、填写前的准备工作在填写生育保险待遇申请表之前,您需要准备以下材料:1、本人身份证或其他有效身份证明原件及复印件。
2、生育服务证(准生证)原件及复印件。
3、婴儿出生证明原件及复印件。
4、住院病历、出院小结、医疗费用明细清单等医疗证明材料。
5、单位出具的生育情况证明(包括生育时间、生育方式等)。
二、申请表的基本信息填写1、申请人姓名:请填写您的真实姓名。
2、身份证号码:准确填写您的身份证号码。
3、联系电话:填写您常用的手机号码或固定电话号码,以便相关部门与您联系。
4、工作单位:填写您所在的工作单位名称。
三、生育信息填写1、生育时间:填写孩子出生的具体日期。
2、生育方式:选择顺产、剖宫产、难产等相应的生育方式。
3、胎次:如果是第一胎就填写“1”,第二胎填写“2”,以此类推。
四、医疗费用相关填写1、住院费用总额:填写您在住院期间产生的总费用。
2、自费费用:列出您自己承担的费用项目及金额。
3、医保报销费用:填写医保已经报销的部分费用。
五、产假相关信息填写1、产假开始时间:填写您开始休产假的日期。
2、产假结束时间:填写产假结束的日期。
3、产假天数:根据相关规定计算并填写您应享受的产假天数。
六、申请待遇类型填写1、生育津贴:如果您申请生育津贴,在此栏打勾,并填写您预期的津贴金额。
2、生育医疗费用报销:如果您申请报销生育医疗费用,在此栏打勾,并附上相关费用清单。
七、单位意见填写由您所在的工作单位填写意见,包括对您的生育情况是否属实、是否同意申请等,并加盖单位公章。
八、注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整,不得虚假填报。
2、字迹清晰、工整,避免涂改。
如有涂改,需在涂改处签字确认。
3、按照申请表上的要求,附上所有相关的证明材料,确保申请能够顺利审核。
|项目|填写内容|||||申请人姓名|张三||身份证号码| 123456789012345678 ||联系电话|138****5678||工作单位| XX 公司||生育时间| 20XX 年 X 月 X 日||生育方式|顺产||胎次| 1 ||住院费用总额| 8000 元||自费费用| 1000 元||医保报销费用| 5000 元||产假开始时间| 20XX 年 X 月 X 日||产假结束时间| 20XX 年 X 月 X 日||产假天数| 128 天||申请待遇类型|生育津贴(打勾)预期金额:15000 元<br> 生育医疗费用报销(打勾)||单位意见|情况属实,同意申请。
厦门市职工生育保险待遇申领表-范本
厦门市职工生育保险待遇申领表
填写说明:
1、本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打
“√”或涂黑。
下载网址为:→业务办理→生育保险→表格下载;
2、单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询12333;市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理;
3、申领流程、须备材料,请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》,网址同上;
4、生育前(不含生育或手术当月)累计有效缴费月数应≥12个月方可申领生育保险待遇。
生育前累计缴费月数请
电话咨询12333或上网查询;
5、生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。
生育保险待遇申请表doc-范本模板
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(剖宫产)
□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(阴式产)
□妊娠3(含)至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为.
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择:□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证(原件及2份复印件)
□门诊病历(报销生育费用可不提供)
□住院病历首页及出院记录(复印原件)
□诊断证明 (原件)
□汇总费用清单(原件)
□报销票据(原件)
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件)
□出生证(原件及复印件)
□转账声明(转账支付应备)
□申请人存折或银行卡(转账支付应备)
□代办人身份证(委托办理应备)
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明(男性职工申请应备)
计划生育
手术补贴
□放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕(保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
厦门市职工生育津贴申领表
厦门市职工生育津贴申领表
填写说明:
1、本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文
正楷填写;下载网址为:;
2、单位市区属问题,请咨询本单位人事或电话咨询12333,区属职工请到相应区
社保中心办理,以免误跑;
3、生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询;
4、申领流程、须备材料,请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申
领须知》,网址同上;
5、盖章:在职人员由用人单位盖章,外地户籍失业人员由原用人单位盖章,本市
失业人员由所辖居委会盖章;
6、申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡。
职工生育保险待遇申请表
参保人员情况(必填项,请按实际情况勾选)
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年; 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年,已办理就医凭证,按规定就医或急诊 情况 就医;
本人签名:
单位名称(盖章):
填表日期:
填 报 须 知(填写前请认真阅读)
1.此表由经办人或参保人填写,经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认;单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外,其余部分如有 涂改,需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户,原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定,并已由个人垫付的生育医疗费用,可拨付到参保人社保卡金融账户,通过社保卡发卡银行
账号
开户行(需明 确到具体支 行)
开户名
银行行号(异 地银行账户填
写)
单位/个人意见(必填)
同意申报,本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件,如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下:
对于经审核按 定额支付的, 填写此栏
经审核,按 级医疗机构 审核人员签名:
生育保险待遇申领表
申领人签名: 申领日期: 2、填表说明详见背面例示。
上海市社会保待遇申报信息
备注
本次生育属于计划内生育,且提供的材料和填报的内容均真实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。
待遇领取人姓名公民身份号码
流产:□自然流产 □人工流产
分娩:□男 □女 □多胞胎:__男__女 婴儿姓名:________
男方婚姻情况
□初婚 □再婚 男方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___ 女方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___ 曾于______年___月___日生育___个孩子 □男 □女 孩子姓名:________双方婚姻后的生育情况
(不含本次生育)双方婚姻前
的生育情况联系地址
邮政编码男方姓名
公民身份号码双方结婚日期
女方婚姻情况□初婚 户籍地址
联系电话生育保险待遇申领单(申领6)
女方姓名
公民身份号码。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
厦门市职工生育保险待遇申领表
填写说明:
1、本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”
或涂黑。
下载网址为:业务办理→生育保险→表格下载;
2、单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询12333;市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理;
3、申领流程、须备材料,请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》,网址同上;
4、生育前(不含生育或手术当月)累计有效缴费月数应≥12个月方可申领生育保险待遇。
生育前累计缴费月数请
电话咨询12333或上网查询;
5、生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。