脂肪栓塞综合症

创伤性因素
骨手术：骨关节矫形手术 如髓内钉手术， 全髋置换术（THA)，全膝置换术(TKA)均可 导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。 有 资料表 明 THA 后 ， FES 发病 率大约 为 0.1%；单侧TKA为1.8%～7%，而双侧TKA 为 12% ～ 29 ％。尤其是全膝置换术中止血 带的释放，与FES有很大关系。
脂肪栓塞综合征
(fat embolism syndrome，FES)
概 述
1862 年 Zinker 首次发现严重胸腹挤压 伤病人死后尸检肺内有大量脂肪球。一个 多世纪以来，国外文献积累了大量 FES病例 报告和动物实验资料。近年血气分析技术 的发展为 FES早期诊断和治疗监护提供了可 靠手段，使其死亡率明显下降。
暴发型FES
表现为伤后数小时出现急性肺 水肿，严重低氧血症，低血压及脑征， 死亡率高于 50%，通常1~3天内死亡。
特殊型FES
没有肺部症状的全身性脂肪栓塞， 这可能是脂肪颗粒通过开放的卵圆孔而 进入全身循环，导致脑、肾、皮肤、视 网膜及其他器官毛细血管的血栓。在正 常人群中大约有 30~35% 的人存在有开 放的卵圆孔。
临床表现
三、 瘀点 发生在大约 50% ～ 60 ％的病人中，常在伤 后24～48h内出现。在病人的两侧腋部、胸 部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘 膜等处出现。 引起瘀点的因素包括：血液淤滞、凝血因 子和血小板减少、FFA损伤毛细血管壁导致 内皮损伤等。
临床表现
心血管系统表现：
心率常在100－120次／分以上，血压尚正 常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及 右束支传导阻滞 。 血液系统：血红蛋白急剧下降，12小时内 下降40－50g／L。 眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。 发热：发热可能系脑部血供锐减，导致中 枢性体温调节紊乱所致。
临床表现
二、神经系统表现 发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、 嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗 及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮 质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻 者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如 四肢瘫、癫痫等严重神经病理学障碍。合并头 部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的 原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症 状的间隔时间有助于诊断。
创伤性因素
烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患者,皮下脂肪 可经损伤血管进入血液。脂肪肝挤压伤时, 游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血管。
非创伤性因素
急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、动脉内顺铂化
疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态 或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。
心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病，
实验室检查
血常规：血红蛋白 67% 的病例早期即表现为血红 蛋白的减少（60～110g/L ）。因此，血红蛋白减 少也可作为早期诊断指标。血小板减少（ 50% 的 病人），因 FES 与其它严重多发创伤均可出现明 显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为 23%，出现较早。在 排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。 低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。
临床表现
FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、
皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主 要表现。 典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症 发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫 绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即 使充分供氧，肺功能改善也慢）。
临床表现
一、肺部表现 开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度 换气；紫绀有时不会出现；因肺泡渗出物 少，不足以刺激气管、支气管粘膜，故咳 嗽、咳痰少见或出现较晚；因病变以肺泡 为著，对胸膜刺激轻而少胸痛；气管支气 管因梗阻不著，故干鸣音少见。涉及肺的 FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa， 如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难 和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。
诊断标准
现行FES的诊断标准是沿用1974年Gurd的标准。
主要标准3项 次要标准2项 参考标准7项
有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标 准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。 无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项 以上者，为可疑诊断。
Gurd诊断标准
主要标准3项 ①点状出血； ②呼吸系统症状，肺部X线表现； ③无头部外伤而出现脑部症状。
生化理论
通过静脉内注射植物油建立的FES动物 模型证实了中性脂肪栓子是引起肺毛细血 管损伤的主要原因。由于临床上出现的严 重肺和神经功能障碍不能用单纯的血管闭 塞解释，而FFA能损害肺组织，故认为FES 的发病机制可能与血循环中FFA增加有关。
凝结理论
在早期由于组织和内皮细胞损伤，凝血因 子Ⅲ从损伤细胞的内质网释放入血，启动外源 性凝血系统；血管内皮细胞损伤可导致基底膜 暴露，启动内源性凝血系统，引发血液的高凝 状态。脂质微血栓引起微循环变化，肺内微血 管压力增高，血流缓慢，出现红细胞，乳糜微 粒，血小板在肺微血管淤积，血中脂肪粒为其 提供了附着和激活表面，释放炎性介质，分解 中性脂肪； FFA 可损伤肺微血管内皮，活化的 血小板继而激活凝血－纤溶系统产生级联反应， 进一步可发展成DIC。
机械阻塞理论
Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件：
（1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴 （2）损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环 （3） 损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压 力升高，促使脂滴进入血管。
机械阻塞理论
犬实验性股骨骨折可诱发FES，从肺内洗脱 出的脂质形态与骨髓脂质相似，而与乳糜微粒不 同。研究表明，在THA中，通过经颅超声多普勒 监测，可在骨水泥的填塞、髋关节的变换位置及 髋臼的植入时可观察到栓子的迹象。在对13例 THA术后猝死的病例进行尸解发现有11例有脂肪 栓子栓塞。对于休克的患者，由于静脉压较低， 脂肪滴更易进入静脉。但此学说无法解释无骨损 伤的患者出现脂肪栓塞。
FES的分型
1
亚临床型FES 临床型FES 暴发型FES
2
3
4
特殊型FES
亚临床型FES
又称不完全型。一般无症状或症 状无特异性。表现为心动过速，呼吸急 促 、 发 热 ； 未 吸 氧 状 态 下 PO2<80mmHg ， PCO2<30mmHg ， 血 小板 <200×109/L 。此型几乎无死亡病 例。
细胞凋亡理论
FFA可发生于任何创伤和应激性疾病，是 因为脂肪代谢的改变所致。脂肪和脂酸对肺血 管内皮细胞造成损害。血管内皮细胞是一些生 物胺、肽、前列腺素、去甲肾上腺素代谢的重 要场所、脂酸导致此代谢功能障碍，以致引起 全身血管舒张和肺血管收缩水平增加，所以它 对肺微血管压力性损害远比通透性损害更为突 出。
临床型FES
又 称 完 全 型 或 典 型 FES 。 伤 后 12~48小时出现典型呼吸系统和脑部症 状以及皮肤黏膜淤斑三联征。脂肪颗 粒聚集于肺及体循环的毛细血管，在 脂蛋白酯酶的作用下释放出高浓度的 游离脂肪酸，引起血小板聚集，轻微 的DIC及肺、脑毛细血管破裂。
临床型FES
肺组织学检查示肺泡内出血、肺毛 细血管脂肪堆积及肺水肿。脑组织学检查 示弥漫性脑水肿并有多处出血性紫癫。皮 肤紫癫组织学检查显示有外周血管出血。 胸片示双肺高密度影，呈“暴风雪样改变。 吸空气PO2<60mmHg，病死率0.5%。
镰形红细胞病，输血，体外循环，骨髓炎等。
骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。
脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。
百度文库
发病机制
一、机械阻塞理论 二、生物化学理论 三、凝结理论 四、炎症反应理论 五、细胞凋亡理论
机械阻塞理论
骨折或软组织受伤后，骨髓腔的脂肪细 胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴进入血液循 环，机械性阻塞肺微血管。而微小的脂肪 滴（直径7~10µm）可以通过肺毛细血管进 入体循环的动脉系统，阻塞脑、皮肤的毛 细血管。
炎症反应理论
动物试验证实，单纯血管内的FE几乎 不产生炎症介质，但创伤后的二次打击可 产生大量的炎症介质。Beck等在2001年 通过对化学激活物的mRNA表达的测定发 现在ARDS中多巴胺可以诱导在肺微血管 内皮细胞化学激活物表达增强，化学激活 物可以通过活性氧的氧化机制介导白细胞 到达受损的内皮细胞，尤其是IL-8。以上 试验说明了肺部损伤机制中有炎症介质的 参与。ARDS患者血清中5-羟色胺，一氧 化氮，硝酸盐/亚硝酸盐比值明显增加。
Gurd诊断标准
次要标准2项 ①PaO2＜60mmHg↓和PCO2↑； ②血红蛋白＜100g/L。
Gurd诊断标准
参考标准7项 ①心率＞120次／min；②体温＞39℃； ③血小板计数＜150×109／L； ④尿或痰中找到脂肪滴； ⑤血沉快； ⑥血清脂肪酶升高； ⑦血中有游离脂肪滴。
Schonfeld诊断标准
影像学检查
1.胸部X线： 2.高分辨胸部CT： 3.颅脑CT扫描或磁共振：
影像学检查
胸部X线 有阳性发现者占全部 FES 患者的 1/3 左 右。早期可以正常，而后 1 ～ 3 天内逐渐出 现肺间质改变及肺泡渗出，但无胸膜渗出， 典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变 影，似“暴风雪”样改变。若无并发症， 肺部阴影约1周后即可消失。
生化理论
正常情况下，血液中脂肪颗粒主要以乳糜微粒和 极低密度脂蛋白的形式进行运输。当机体在应激状态 下，血脂乳化不稳定而析出脂质颗粒，形成较大脂粒 阻塞血管。同时大量儿茶酚胺分泌增加，动员大量的 外周脂肪入血，又可以活化脂肪酶，活化的脂肪酶把 甘油三酯分解为甘油和游离脂肪酸，由中性粒细胞介 导的FFA诱发严重的“生物化学性”炎症反应，损伤 肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致肺泡结构破坏， 表面活性物质合成减少，毛细血管通透性增高，肺水 肿，出血，严重者发生呼吸窘迫综合征（ARDS)。
FES
1. 定义
2. 病因及发病机制 3. 临床分型及临床表现 4. 诊断标准
5.
治疗及预防
定义
脂肪栓塞（FE）VS 脂肪栓塞综合征（FES)
FE 是病理诊断名词， 是脂肪小滴进入循环 的一种状态，可有或 没有临床表现，几乎 见于所有的长骨骨折 或膝、髋关节置换的 患者。 FES是指脂肪颗粒阻塞血 管腔而引起的一系列病理 生理改变的临床综合征。 其主要症状为呼吸困难， 低氧血症，无头部外伤的 神经症状和皮肤黏膜出血 点。
影像学检查
高分辨胸部CT 轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影，小 叶间隔增厚，局限性斑片状影，结节状影 等。平均16.4天恢复正常。
影像学检查
颅脑CT扫描或磁共振 早期不能显示FES颅内病变，但有助于排除颅 脑外伤。MRI T2加权像是目前诊断FES最敏感到影 像检查，能准确显示脑损害的严重程度，在FES神 经系统症状出现 4 小时后能显示深层白质、基底神 经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变，这种改变随 着神经系统症状的消退而转为正常。对于合并有严 重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑 CT 扫描可显示有 进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位。
1983年Schonfeld 等提出脂肪栓塞指数来半定量诊断FES,给予 每一项临床特征一定的分值，得分五分以上可以确诊。 The Criteria of Schonfeld et al for the Diagnosis of FES 项目 得分 *瘀点 5 胸部X线 4 低氧血症 3 发热 1 心动过速 1 呼吸急促 1 意识混乱 （confusion） 1 * 5分以上者可确诊为FES。
FES是FE的结果，但其发生率显著低于FE。
病因
FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占 FES总病例的90%以上），但也继发于 机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创 伤无关（约5%），有关病因如下。 创伤性因素 非创伤性因素
创伤性因素
1
2
3
骨折
骨手术
烧伤及 脂肪肝 挤压伤
创伤性因素
骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内血管。 据报道，长骨骨折后， FES 发病率为 0 ． 5 ％－ 2 ． 0 ％，在多发性骨折或骨盆骨折中 为5％－10％。 但在儿童中发生率较低，原 因在于骨髓成分不同，儿童骨髓油酸酯含 量少，软脂酸酯及硬脂酸甘油酯含量多。 另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势， 而脂肪组织较少。