急性胆囊炎-护理查房记录单
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胆囊炎的护理查房
2.适当锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利机体功能的恢复。术后可以进行想步行这样的活动，以促进集体的恢复。
3.定期复查遵医嘱服药，遇有不适及时告知护士或医生，在医生的指导下，服用消炎利胆药物。
4.少数病人可出现一些不适症状，如术后出现腹胀、腹泻、大便次数增多。
5.胆囊切除术后的胃肠不适征状是可以慢慢缓解的，时间长短因人而异，有些病人术后1-2月就可以明显缓解，有些病人持续很长。这主要取决于胆囊切除术后胆总管代偿功能的快慢及每个胃肠功能的差异。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分R 20次/分Bp 110/80mmHg体重41kg
咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助
行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食
护理诊断/问题
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断依据
护理目标
护理措施
评价
疼痛
与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-542 5mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
6.避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻大便次数增多的。
7.保持引流通畅，妥善固定引流管，防止打折、扭曲、受压，避免脱落。
8.伤口保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，请告知护理人员，以协助更换
3.切口部位疼痛可采用热敷。
4.手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。
3.定期复查遵医嘱服药，遇有不适及时告知护士或医生，在医生的指导下，服用消炎利胆药物。
4.少数病人可出现一些不适症状，如术后出现腹胀、腹泻、大便次数增多。
5.胆囊切除术后的胃肠不适征状是可以慢慢缓解的，时间长短因人而异，有些病人术后1-2月就可以明显缓解，有些病人持续很长。这主要取决于胆囊切除术后胆总管代偿功能的快慢及每个胃肠功能的差异。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分R 20次/分Bp 110/80mmHg体重41kg
咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助
行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食
护理诊断/问题
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断依据
护理目标
护理措施
评价
疼痛
与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-542 5mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
6.避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻大便次数增多的。
7.保持引流通畅，妥善固定引流管，防止打折、扭曲、受压，避免脱落。
8.伤口保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，请告知护理人员，以协助更换
3.切口部位疼痛可采用热敷。
4.手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。
护理查房之急性胆囊炎
为什么胆囊结石患者常 夜间发病
夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，
结石松动，易随胆汁进入胆囊而发 生嵌顿 夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚 餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩， 促使胆石嵌入胆囊管
胆石症病人为什么取 右侧卧位
因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左
侧卧位时，“瓶口”便会朝下， “瓶底”朝上，胆石在重力作用下， 易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。
谢 谢！
残余结石
术后指导
1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。 2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防 止肠粘连。 3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下 床活动时注意不要牵拉，以免脱落。 4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高 纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。 5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以 免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管， 48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道 测压或行T管造影。
治疗原则：手术切除
胆囊管
肝脏 胆囊 肾 胰
胃
胆总管
胆 囊
位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造， 有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、 三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌 层和外膜三层组成。
胆囊的功能
(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空
胆石的分类
从术后24小时起，就应该从床上坐起。
术后48小时后，就应该努力下床活动。 开始时可以每天下床行走1-2次，每次 0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量 可适当加大。 活动时用手捂住切口防止 伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、 脱落
T管引流的护理
急性胆囊炎护理业务查房
常见护理措施
病情监测
生命体征监测：包括体温、脉搏、
01
呼吸、血压等
疼痛评分：使用疼痛评分量表评估
02
患者疼痛程度
腹部检查：观察腹部症状，如压痛、
03
反跳痛等
实验室检查：包括血常规、肝功能、
04
肾功能等指标
影像学检查：如B超、CT等，了解
05
胆囊炎的严重程度和并发症情况
药物治疗
01
抗生素：用于 控制感染，如 头孢菌素、青
观察病情：密切观察患者病情变化， 如有异常及时报告医生。
心理护理
01
保持积极心态： 鼓励患者保持 乐观，积极配 合治疗
02
减轻焦虑情绪： 通过沟通、陪 伴等方式，帮 助患者减轻焦 虑和恐惧
03
提供心理支持： 为患者提供心 理支持和情感 支持，帮助患 者度过难关
04
关注心理健康： 关注患者的心 理变化，及时 发现并处理心 理问题
04
化学性刺激：胆 汁中某些成分， 如胆盐、胆汁酸 等，可能对胆囊 壁产生化学性刺 激，引发炎症。
临床表现
症状
1 腹痛：右上腹或中上腹疼痛，可放射至右肩背部 2 恶心、呕吐：可伴有消化道症状 3 黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿液呈深黄色 4 发热：体温升高，可伴有寒战、出汗 5 右上腹压痛：右上腹有明显压痛，可伴有反跳痛 6 呼吸困难：可伴有呼吸急促、胸闷等症状
体征
腹痛：右上腹或 中上腹疼痛，可 放射至右肩背部
黄疸：皮肤、巩 膜黄染，尿液呈
深黄色
发热：体温升高， 可伴有寒战、出
汗
恶心、呕吐：可 伴有食欲不振、 消化不良等症状
腹部压痛：右上 腹或中上腹压痛，
可伴有反跳痛
胆囊炎的护理查房
5.兼有肝、胰病变时，应同时治疗。如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应及时治疗。
术后观察
呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎
辅助检查与诊断
血常规×10/LTNT肌钙蛋白%
×10/LHb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图正常窦性心律ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石来自胆总管扩张拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
术后饮食
患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物
健康宣教
1.注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-5425mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
术后观察
呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎
辅助检查与诊断
血常规×10/LTNT肌钙蛋白%
×10/LHb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图正常窦性心律ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石来自胆总管扩张拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
术后饮食
患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物
健康宣教
1.注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-5425mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
胆囊炎护理查房
(四)赖敏玲护士:胆囊炎患者非手术治疗包括禁食和/或胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持,及时使用消炎利胆和解痉药物,在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症应及时手术治疗。
五、总结：
护士长：通过这次查房我们学习了胆囊炎的护理常规，同时也对胆囊炎的相关知识得以了解。通过与患者及家属沟通还可以了解患者的需求与护理执行情况,从中收到反馈信息。希望大家能够掌握胆囊炎护理要点、及其并发症的预防及处理。更希望今天的学习能对今后我们的护理工作有一定的帮助,提高护士的参与意识,促进患者对护理工作的理解与意识,促进了患者对护理的工作的理解和配合,密切了护患关系。
(二)护师：胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎可由结石阻塞或嵌顿或者由于胃肠道的菌感染。慢性胆囊炎大多数继发于急性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果。超过90%的患者有胆囊结石。
(三)护士：胆囊炎患者多数实验室检查血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。影像学检查中B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。慢性胆囊炎B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。
3.介绍病情相关注意事项及健康宣教
二、床边查体情况：
T：37℃P：78次/分R：20次/分BP：150/73mmHg
神志清楚，发育正常,营养中等，急性面容，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常。巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未间及杂音。腹部平软，中上腹及右上膜压痛明显，无反跳痛，未扪及腹内包块，肝脾助下未触及，莫菲征阳性，麦氏点无压痛，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。四肢肌力正常，病理征未引出。
五、总结：
护士长：通过这次查房我们学习了胆囊炎的护理常规，同时也对胆囊炎的相关知识得以了解。通过与患者及家属沟通还可以了解患者的需求与护理执行情况,从中收到反馈信息。希望大家能够掌握胆囊炎护理要点、及其并发症的预防及处理。更希望今天的学习能对今后我们的护理工作有一定的帮助,提高护士的参与意识,促进患者对护理工作的理解与意识,促进了患者对护理的工作的理解和配合,密切了护患关系。
(二)护师：胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎可由结石阻塞或嵌顿或者由于胃肠道的菌感染。慢性胆囊炎大多数继发于急性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果。超过90%的患者有胆囊结石。
(三)护士：胆囊炎患者多数实验室检查血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。影像学检查中B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。慢性胆囊炎B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。
3.介绍病情相关注意事项及健康宣教
二、床边查体情况：
T：37℃P：78次/分R：20次/分BP：150/73mmHg
神志清楚，发育正常,营养中等，急性面容，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常。巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未间及杂音。腹部平软，中上腹及右上膜压痛明显，无反跳痛，未扪及腹内包块，肝脾助下未触及，莫菲征阳性，麦氏点无压痛，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。四肢肌力正常，病理征未引出。
急性胆囊炎患者的护理查房
护理评估与问题识
03
别
生命体征监测结果分析
体温
患者体温是否升高，有 无发热症状。
脉搏
脉搏速率是否在正常范 围内，有无过快或过慢
现象。
呼吸
呼吸频率、深度和节律 是否正常，有无呼吸急 促、呼吸困难等表现。
血压
血压是否在正常范围内 ，有无高血压或低血压
情况。
疼痛程度评估及护理措施
01
02
03
04
疼痛部位
THANKS.
营养状况评价
通过对患者身高、体重、皮下 脂肪厚度等指标的测量，评估
患者的营养状况。
饮食指导
根据营养状况评价结果，为患 者制定个性化的饮食计划，提 供合理的营养支持。
饮食调整
针对患者胆囊炎的病情，调整 饮食结构，避免高脂肪、高胆 固醇等食物的摄入。
营养补充
对于营养不良的患者，适当补 充营养素，如维生素、矿物质
既往病史
患者有高血压病史，长期服用降 压药物，血压控制良好。
家族史
患者的母亲曾患有胆结石，无其 他家族遗传性疾病。
目前治疗方案及效果评估
治疗方案
患者目前接受抗生素治疗，同时辅以 解痉止痛药物。医生建议患者卧床休 息，暂禁食油腻食物。
效果评估
经过治疗，患者的腹痛症状有所缓解 ，但仍需密切观察病情变化。
诊断依据
根据患者的病史、临床表现和实验室检查进 行诊断。病史中常有胆绞痛或胆道疾病史， 临床表现有右上腹疼痛、恶心、呕吐等。实 验室检查中，血常规检查可显示白细胞计数 升高，血清胆红素和碱性磷酸酶可能升高。 B超是首选影像学检查方法，可显示胆囊壁
增厚、胆囊增大或缩小、胆囊内结石等。
治疗方法及预后情况
胆囊炎的护理查房
护理诊断/问题
诊断依据
护理目标
护理措施
评价
疼痛
与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-542 5mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 Hale Waihona Puke 助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关
营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，胃肠道功能恢复正常
胃肠功能恢复后给予流质饮食，3-5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁油腻食物及饱餐
诊断依据
护理目标
护理措施
评价
疼痛
与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关
减轻疼痛
采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-542 5mg肌注
患者住院期间病情得以控制。
发热
与继发胆囊感染有关
控制感染、降温
物理降温，抗生素治疗
患者入院后体温平稳。
有体液不足的危险
与呕吐、禁食、胃肠减压有关
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 Hale Waihona Puke 助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关
营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，胃肠道功能恢复正常
胃肠功能恢复后给予流质饮食，3-5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁油腻食物及饱餐
急性胆囊炎护理查房
其他因素：如创伤、 5 手术、肿瘤等也可 引起胆囊炎。
症状
01
腹痛：右上腹或中上腹疼痛， 可放射至背部或右肩胛骨
02
恶心、呕吐：由于胆囊炎刺 激胃肠道，引起恶心、呕吐
03
发热：体温升高，可伴有 寒战
04
黄疸：皮肤、巩膜黄染， 尿液呈深黄色
05
右上腹压痛：右上腹有明显 压痛，可伴有反跳痛
06
呼吸困难：由于胆囊炎引起 膈肌刺激，可出现呼吸困难
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因
胆结石：胆结石 阻塞胆囊管，导 致胆汁淤积，引 发急性胆囊炎。
01
04
胆囊收缩功能障碍： 胆囊收缩功能障碍 导致胆汁淤积，引 发急性胆囊炎。
细菌感染：细菌 通过胆道逆行感 染胆囊，引发急
好的生活习惯
监测生命体征： 密切监测患者的 生命体征，如心 率、血压、呼吸 等，及时发现并 处理异常情况。
心理护理
保持积极心态：鼓励患者保持 乐观，积极配合治疗
减轻焦虑和恐惧：解释病情， 消除患者对疾病的误解和恐惧
提供心理支持：倾听患者心声， 给予关心和支持
帮助患者适应环境：指导患者 适应医院环境，减轻陌生感
止痛治疗：使用 止痛药缓解疼痛， 提高患者舒适度
手术治疗：对于 病情严重、保守 治疗无效的患者， 考虑手术治疗
生活习惯调整： 指导患者调整饮 食、作息等生活 习惯，预防复发
饮食护理
01
饮食清淡，避免油腻、 辛辣、刺激性食物
02
少食多餐，避免暴饮暴 食
急性胆囊炎护理查房初稿
护理查房
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、 引流管放置有关
I.
II.
III.
IV.
目标：病人住院期间皮肤完整 措施 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮的重 要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗，保持皮肤清洁干燥 做好各种引流管周围皮肤的护理 评价：住院期间病人的皮肤完整
护理查房
知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识
护理查房
谢谢!
④
⑤
护理诊断 舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的放置有关 自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛，引流管放置 有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管放置 有关 知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多脏器功能不全或 衰竭
护理查房
舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的 放置有关
病史简介
入院后给予抗炎补液、解痉止痛治疗， 密切观察病情及腹部体征，必要时给予急 诊手术治疗
护理查房
病史简介
治疗经过： 入院后予心电监护、补液、抗感染等对症治疗。 08-05患者在全麻下行开腹胆囊切除术，术后带入颈 内静脉置管、镇痛泵、肝下引流管、留置尿管各一根， 术后心电监护、吸氧、护胃、补液等对症治疗。 现在病情： 诉切口疼痛轻，进食少量稀饭后无明显腹痛腹胀， 无恶心呕吐，肛门排气已恢复。查体：生命体征尚平 稳，腹软，无肌紧张，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音 4次/分，切口尚干燥，无渗液渗血，肝下引流管拔除。
护理查房
急性结石性胆囊炎
李玉芳
护理查房
主要内容
病史简介
护理 胆囊结石相关知识 手术相关知识
护理查房
病史简介
胆囊炎的护理查房
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
6.避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻大便次数增多的。
7.保持引流通畅，妥善固定引流管，防止打折、扭曲、受压，避免脱落。
8.伤口保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，请告知护理人员，以协助更换
与胆系疾病反复发作，担心手术及预后有关
焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理
根据病人及家属的心理反应，耐心倾听病人及其家属的述说，根据病情给予详细解释，说明手术的必要性、重要性、疾病的转归，以消除其顾虑，能够积极配合手术和护理
其家属焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理
潜在并发症
有胆囊穿孔、感染性休克、胆瘘、胆结石残留腹腔感染肝功能损害等的危险
个人信息
姓名：苏雄兰性别：女民族：彝年龄：21
出身地：渔门镇职业：退休 床号：43住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
6.避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻大便次数增多的。
7.保持引流通畅，妥善固定引流管，防止打折、扭曲、受压，避免脱落。
8.伤口保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，请告知护理人员，以协助更换
与胆系疾病反复发作，担心手术及预后有关
焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理
根据病人及家属的心理反应，耐心倾听病人及其家属的述说，根据病情给予详细解释，说明手术的必要性、重要性、疾病的转归，以消除其顾虑，能够积极配合手术和护理
其家属焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理
潜在并发症
有胆囊穿孔、感染性休克、胆瘘、胆结石残留腹腔感染肝功能损害等的危险
个人信息
姓名：苏雄兰性别：女民族：彝年龄：21
出身地：渔门镇职业：退休 床号：43住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
及时补充体液，恢复血容量
静脉输液、营养支持
患者入院后体液控制平稳无不适主诉
营养失调的危险
与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关
相关主题
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血淀粉酶
尿淀粉酶
脂肪酶
谷草
谷丙
总胆红素
直胆红素
尿素
血钾
08-28
77
/
104
168↑
/
/
/
/
/
08-29
1271.4★
/
3698↑
97.7↑
119.2↑
34.91↑
16.62↑
2.98↓
/
08-30
526↑
2430★
2348↑
/
/
/
/
/
3.26↓
08-31
385.8↑
1410↑
/
34.8
60.9
50.57↑
braden：21，morse：2，barthel：80，NRS：4Padua：0
08-28：入院后于一级护理，禁食，补液予抑酸护胃支持治疗，入院时查谷草168 u/l，葡萄糖干式：8.06mmol/l，门诊腹部CT示急性胆囊炎
08-29接检验科危急值血淀粉酶1271.4U/L，查看患者，无腰背部疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心慌，禁食中，小便稍黄，巩膜稍黄染，大便今未解,告病重，予记24h出入量，监测Q6h血糖，心电脉氧监测，氧气3L/min持续吸入，善宁2.3ml/h持续泵入，抑制胰酶分泌及活性、抑酸、抗感染、止痛、肠道清污及补液对症支持治疗
33.96↑
1.53↓
3.40↓
09-01
219.1↑
/
/
131.1↑
89.7↑
121.42↑
103.18↑
/
3.86
09-02
80
120
/
/
/
/
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/
/
09-03
78
138
/
/
/
/
/
/
/
09-04
/
/
/
29.7
52.5↑
21.78↑
16.17↑
/
3.67
09-09
216.8↑
/
569.7↑
31.2
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.5
参加人员及签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
一、病情简介
1.现病史：
基本情况；姓名何良红,女,69岁,因“腹痛、腹胀8小时”于2019.08.28. 19:30入院。患者8小时前无明显诱因下出现腹痛，以中上腹及右上腹为主，呈隐痛，伴有腹胀，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，无反酸、嗳气，今日至本院就诊，门诊查体右上腹、中上腹压痛，查血常规示中性粒细胞86.9%，肾功能、心肌酶谱、血淀粉酶大致正常，腹部CT示急性胆囊炎，为求进一步治疗，门诊拟“急性胆囊炎”收住入院。自发病以来，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕乏力，食欲可，睡眠可，小便正常，大便正常；近期体重未见明显减轻。
刘曙明：查房的时候要注意患者心理护理这一方面
徐晶晶：量鼻胆管的时候可以做好记号，只量做好记号那一段，可以提高效率
荣艺：腹部查体的时候没有双腿屈曲
梁雪：患者术后下来有腹痛，应该抬高床头
许新怡：对于术后患者，中班护士应该看一下各类评分有无评
09-0214:40患者在咽部麻醉+镇静下，行ERC+EST+ENBD术，术毕，患者安返病房，予安置舒适卧位，心电、指脉氧监测，氧气吸入，告知患者禁食，带入鼻胆管，外露刻度为180cm，留取胆汁培养并送检，连接负压引流袋，妥善固定，予防管路滑脱宣教，现患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，予奥曲肽静注预防ERCP术后胰腺炎发生。予查术后6小时、12小时、24小时血尿淀粉酶，
2.既往史：既往有胰腺炎史
3.过敏史：否认食物及药物过敏史。
4.家族史：无特殊遗传性疾病史。
5.心理社会：家庭和睦，关系融洽，文化层次较高，经济条件可，发病后比较焦虑。
6.诊治及护理经过：
08-2811：43患者因“腹痛、腹胀8小时”由轮椅推入病房收住院。
入院诊断：急性胆囊炎、胆石症待排
查体：T：36.0，P：64次/分，R：17次/分，BP：143/85mmHg
09-06予停记24小时出入量，减少补液量，停病重，停禁食改流质，予百普力口服后无不适。
09-09钾3.31mmol/L，直接胆红素11.44μmol/L，淀粉酶216.8U/L，甘油三酯1.89mmol/L，脂肪酶569.7U/L，患者症状、体征、辅助检查明显好转，治疗有效，予以停用抗生素，停用保肝药，嘱半流质饮食，停用百普力，钾低考虑为进食少有关，予补钾治疗。
16.11
11.44↑
3.21
3.31↓
二、护理诊断：
1、疼痛：与胆石嵌顿梗阻胆道、感染和Oddis括约肌痉挛有关
2、管路滑脱的风险
3、潜在并发症：出血、穿孔、感染的风险［1］
4、活动无耐力：与长期卧床，体位性低血压有关
5、知识缺乏
三、床边护理查房（回顾式护理查房）
四、讨论记录
居伟：这次查房我们选的是一个胆总管结石行ERCP术后的患者，总体来说查房还是很成功的，那么我们就患者行ERCP术交接班式查房讨论一下，希望大家踊跃发言。
护理查房记录单
时间
2019-09-23
地点
消化科
主持人
****
汇报/记录者
***
主题
急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后的护理
目的
了解急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后护理的相关知识
重点解
决问题
急性胰腺炎（胆源性）的病情观察及护理。
病人信息
病区
消化科
姓名
/*****
住院号
00147607
诊断
急性胰腺炎（胆源性）
08-30今接检验科危急值尿淀粉酶(干式)(急)：尿淀粉酶（干式）2430U/L；无恶心呕吐，无腹泻，无胸闷气喘，禁食中，睡眠可，小便正常，大便未解，有肛门排气,巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗
08-31患者未解大便，予中药灌肠通便治疗，灌肠过程中患者无腹痛腹胀，灌肠后解黄稀便
09-01今查淀粉酶219.1U/L；上中腹磁共振+MRCP示1、急性胆囊炎，周围脓肿形成可能，肝肾隐窝、右侧腹壁渗出；2、胆囊管迂曲，胆囊管小结石可能；3、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胆总管下端可疑小结石；4、肝门部多发小淋巴结；5、考虑两下肺炎。修正诊断为急性胆源性胰腺炎、化脓性胆囊炎，患者黄疸加深，存在梗阻性黄疸，考虑存在胆总管结石可能；6.患者仍有腹痛，且黄疸加深，治疗效果不理想，可能与胆总管结石相关，今日予以抗生素加量，请外科会诊，并考虑行ERCP治疗
09-03患者腹痛好转，无恶心呕吐，无腹泻，小便正常，大便未解，黄疸好转，腹部体征好转，治疗有效，鼻胆管无引流，复查血尿淀粉酶示正常
09-04患者小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量110ml，深褐色。结合病史，急性胆源性胰腺炎(轻症)、化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊炎诊断成立
09-05患者无腹痛腹胀，小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量190ml，深绿色，患者今日行鼻胆管造影，无异常，予拔管，停善宁、停吸氧，皮肤黏膜黄染较前好转。
尿淀粉酶
脂肪酶
谷草
谷丙
总胆红素
直胆红素
尿素
血钾
08-28
77
/
104
168↑
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08-29
1271.4★
/
3698↑
97.7↑
119.2↑
34.91↑
16.62↑
2.98↓
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08-30
526↑
2430★
2348↑
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3.26↓
08-31
385.8↑
1410↑
/
34.8
60.9
50.57↑
braden：21，morse：2，barthel：80，NRS：4Padua：0
08-28：入院后于一级护理，禁食，补液予抑酸护胃支持治疗，入院时查谷草168 u/l，葡萄糖干式：8.06mmol/l，门诊腹部CT示急性胆囊炎
08-29接检验科危急值血淀粉酶1271.4U/L，查看患者，无腰背部疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心慌，禁食中，小便稍黄，巩膜稍黄染，大便今未解,告病重，予记24h出入量，监测Q6h血糖，心电脉氧监测，氧气3L/min持续吸入，善宁2.3ml/h持续泵入，抑制胰酶分泌及活性、抑酸、抗感染、止痛、肠道清污及补液对症支持治疗
33.96↑
1.53↓
3.40↓
09-01
219.1↑
/
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131.1↑
89.7↑
121.42↑
103.18↑
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3.86
09-02
80
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09-03
78
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09-04
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29.7
52.5↑
21.78↑
16.17↑
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3.67
09-09
216.8↑
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569.7↑
31.2
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.5
参加人员及签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
一、病情简介
1.现病史：
基本情况；姓名何良红,女,69岁,因“腹痛、腹胀8小时”于2019.08.28. 19:30入院。患者8小时前无明显诱因下出现腹痛，以中上腹及右上腹为主，呈隐痛，伴有腹胀，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，无反酸、嗳气，今日至本院就诊，门诊查体右上腹、中上腹压痛，查血常规示中性粒细胞86.9%，肾功能、心肌酶谱、血淀粉酶大致正常，腹部CT示急性胆囊炎，为求进一步治疗，门诊拟“急性胆囊炎”收住入院。自发病以来，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕乏力，食欲可，睡眠可，小便正常，大便正常；近期体重未见明显减轻。
刘曙明：查房的时候要注意患者心理护理这一方面
徐晶晶：量鼻胆管的时候可以做好记号，只量做好记号那一段，可以提高效率
荣艺：腹部查体的时候没有双腿屈曲
梁雪：患者术后下来有腹痛，应该抬高床头
许新怡：对于术后患者，中班护士应该看一下各类评分有无评
09-0214:40患者在咽部麻醉+镇静下，行ERC+EST+ENBD术，术毕，患者安返病房，予安置舒适卧位，心电、指脉氧监测，氧气吸入，告知患者禁食，带入鼻胆管，外露刻度为180cm，留取胆汁培养并送检，连接负压引流袋，妥善固定，予防管路滑脱宣教，现患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，予奥曲肽静注预防ERCP术后胰腺炎发生。予查术后6小时、12小时、24小时血尿淀粉酶，
2.既往史：既往有胰腺炎史
3.过敏史：否认食物及药物过敏史。
4.家族史：无特殊遗传性疾病史。
5.心理社会：家庭和睦，关系融洽，文化层次较高，经济条件可，发病后比较焦虑。
6.诊治及护理经过：
08-2811：43患者因“腹痛、腹胀8小时”由轮椅推入病房收住院。
入院诊断：急性胆囊炎、胆石症待排
查体：T：36.0，P：64次/分，R：17次/分，BP：143/85mmHg
09-06予停记24小时出入量，减少补液量，停病重，停禁食改流质，予百普力口服后无不适。
09-09钾3.31mmol/L，直接胆红素11.44μmol/L，淀粉酶216.8U/L，甘油三酯1.89mmol/L，脂肪酶569.7U/L，患者症状、体征、辅助检查明显好转，治疗有效，予以停用抗生素，停用保肝药，嘱半流质饮食，停用百普力，钾低考虑为进食少有关，予补钾治疗。
16.11
11.44↑
3.21
3.31↓
二、护理诊断：
1、疼痛：与胆石嵌顿梗阻胆道、感染和Oddis括约肌痉挛有关
2、管路滑脱的风险
3、潜在并发症：出血、穿孔、感染的风险［1］
4、活动无耐力：与长期卧床，体位性低血压有关
5、知识缺乏
三、床边护理查房（回顾式护理查房）
四、讨论记录
居伟：这次查房我们选的是一个胆总管结石行ERCP术后的患者，总体来说查房还是很成功的，那么我们就患者行ERCP术交接班式查房讨论一下，希望大家踊跃发言。
护理查房记录单
时间
2019-09-23
地点
消化科
主持人
****
汇报/记录者
***
主题
急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后的护理
目的
了解急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后护理的相关知识
重点解
决问题
急性胰腺炎（胆源性）的病情观察及护理。
病人信息
病区
消化科
姓名
/*****
住院号
00147607
诊断
急性胰腺炎（胆源性）
08-30今接检验科危急值尿淀粉酶(干式)(急)：尿淀粉酶（干式）2430U/L；无恶心呕吐，无腹泻，无胸闷气喘，禁食中，睡眠可，小便正常，大便未解，有肛门排气,巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗
08-31患者未解大便，予中药灌肠通便治疗，灌肠过程中患者无腹痛腹胀，灌肠后解黄稀便
09-01今查淀粉酶219.1U/L；上中腹磁共振+MRCP示1、急性胆囊炎，周围脓肿形成可能，肝肾隐窝、右侧腹壁渗出；2、胆囊管迂曲，胆囊管小结石可能；3、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胆总管下端可疑小结石；4、肝门部多发小淋巴结；5、考虑两下肺炎。修正诊断为急性胆源性胰腺炎、化脓性胆囊炎，患者黄疸加深，存在梗阻性黄疸，考虑存在胆总管结石可能；6.患者仍有腹痛，且黄疸加深，治疗效果不理想，可能与胆总管结石相关，今日予以抗生素加量，请外科会诊，并考虑行ERCP治疗
09-03患者腹痛好转，无恶心呕吐，无腹泻，小便正常，大便未解，黄疸好转，腹部体征好转，治疗有效，鼻胆管无引流，复查血尿淀粉酶示正常
09-04患者小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量110ml，深褐色。结合病史，急性胆源性胰腺炎(轻症)、化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊炎诊断成立
09-05患者无腹痛腹胀，小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量190ml，深绿色，患者今日行鼻胆管造影，无异常，予拔管，停善宁、停吸氧，皮肤黏膜黄染较前好转。