中医科医院质量与安全管理评价标准与考核细则

二、医德医风管理（10分）
1、坚守岗位，尽职尽责；2、保护隐私，维护权益；3、文明礼貌优质服务；4、遵纪守法，廉洁守法；5、因病施治，行为规范；6、顾全大局，团结协作；
参照医院《医德医风考核指标及评分标准》执行
三、医疗质量与安全管理与持续改进（20分）
1. 落实各项医疗质量管理制度，科室QC小组组织健全，每月有活动，科室QC登记本记录详实、完整，根据每月业务考核情况，提出医疗质量持续整改措施及效果评价方式。
5、执行对同级及上级医院的检查、检验结果互认制度，并将同级及上级医院的检查、检验报告单存放病历中。
6、承担传染病筛查的发现、救治及报告任务。
7、按照医院的安排，参加继续医学教育培训，医师初级及以下职称每年度不低于15分，护理、中级及以上职称专业技术人员每年度不低于25分，其中国家级1类学分5-10分，自治区级1类学分5-10分，地州级II类学分10-15；公需课与指令性学分学习完整。
3、病区感染管理情况：“三区”划分清楚、各项工作流程规范；工作人员掌握隔离技术，知晓手卫生知识，熟知标准预防、职业暴露及暴露后的处理流程；医护人员严格执行无菌操作原则；医疗废物正确分类、收集、放置、收集记录准确；按要求开展环境卫生学检测，科室各项院感资料记录完整。
4、耐药菌及其他特使感染患者的管理：工作人员知晓多重耐药菌知识；多重耐药菌感染患者有“隔离”医嘱，隔离措施，隔离标示；多重耐药菌患者的非急诊用仪器专用，并按时消毒有记录；频繁接触的物体表面每天进行擦拭消毒并记录，被患者体液、血液等污染时立即消毒并记录；接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护，如口罩、帽子、隔离衣、手套、防护镜等；当发生耐药菌病例聚集出现时（感染明显高于既往），科室应及时通知感染管理办，并按要求采取隔离措施；发病以外有特殊感染和有传染病的患者隔离安置，有标示。
11、遵照医院新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，开展诊疗新技术、新项目准入工作。
12、严格执行“危急值”报告制度与流程；登记、分析、处置情况记录完整、清晰。
1、未开展每次/项扣2分，开展不完善或缺项，每项扣0.2。
2、危机值按照医院《危急值管理办法》执行。
五、医保管理（10分）
2. 严格遵守和执行国家及部门法律法规、规章规范。按要求制定科室质量与安全管理制度、工作计划并实施。
3. 对制度的执行情况经常性检查，就存在问题及时整改。 质量与安全管理小组履行职责，定期自查，并及时召开会议，对质量与安全工作进行评价、分析，对存在问题及时整改。
4、执行医疗质量管理制度，重点是18项核心制度。每月组织科室人员学习核心制度，对执行执行情况进行自查，存在问题记录在QC登记本上，并制订整改措施并落实。
7、患者评估。科室负责对患者进行病情评估管理。患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
8、按医院规定对就诊患者施行唯一标识（身份核查）管理。
9、按规定开具完整的医嘱或处方。执行紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
10、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
3.康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
4. 执行康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程，并规范记录于病历中。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
11.会诊制度执行情况，充分发挥中医特色，为西医临床科室提供会诊。
12.按照《病历书写及质量控制标准》，从书写规范、质量控制到归档保存，实现病案全过程管理。
13、强化住院时间超30天的患者进行管理与评价，科室主动上报超30天分析表。
14、执行出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施
4、对医护人员进行相关制度、规范的培训。有岗前培训计划并落实，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗后再培训。
5、上班期间要行为端庄、衣帽整齐、佩戴胸卡上岗、举止文雅、态度和蔼，礼貌待患，使用文明用语。
6、医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
7、仪器设备的管理和使用规范，功能状态良好。医疗器械未经主管院领导允许，不得外借。
10、带教进修、实习、轮转人员有计划，每月有培训、考核。
11、固定资产台账记录完整，一年两次自查盘点，盘点记录完整，离岗或调岗需进行交接。
12、完成医院安排的各项指令性任务。
1、未开展扣2分，开展不完善或缺项，每项扣0.2。
2、考勤按照《轮台县人民医院奖惩管理制度（2018年2月28日修订）》的要求进行处理。
4、患者投诉与纠纷处理。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
5、患者及其家属教育与沟通。医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
6、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
8、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷；认真执行医疗纠纷防范的工作制度、流程等相关规定；并不定期查看科室意见本，处置患者反馈的意见和建议。
9、熟练掌握并落实各类相关应急预案，确保应急预案及时启动、快速实施。每季度举行一次演练，演练记录完整。
10、执行医院医疗风险（不良事件）相关管理制度、规范和流程。针对本科室主要医疗风险，制定方案重点管理，并对医疗风险（不良事件）进行检查、分析、评价，对存在问题及时整改。每季度将不良事件培训纳入业务培训1次，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
2、药品/医疗器械不良反应监测按照《关于上报药品器械不良反应的通知》要求执行。
八、医院感染控制与预防（10分）
1、科室建立医院感染管理小组及职责，每月进行院感管理质量自查分析，有持续质量改进措施；每月开展预防、控制医院感染知识的培训一次，记录完整，参加学习人员要占到全科人员的80%以上。
2、感染病例的监测和上报：查看散发院内感染是否在24小时上报，爆发病例及时上报。感染病例报告卡及登记表填写内容准确；按时上报院感目标性监测表。
8、按要求保持病区清洁卫生，环境舒适安全。安全管理（保卫、消防）管理到位，按要求开展各项工作。
9、按照医院要求开展政治学习，每月组织4次业务学习，科室人员全部参加（除外特殊情况）、学习内容与计划相符，通知、签到、课件、试卷、总结记录规范。按要求组织科室人员参加医院的三基培训、考核及其它相关培训学习，覆盖率≥95%、合格率≥95%。
6. 对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
7.执行康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员培训与考核。
1、未开展每次/项扣2分，开展不完善或缺项，每项扣0.2。
七、合理用药与重点监控药品（5分）
1、执行《处方管理办法》的规定，处方项目填写完整，书写规范。规范使用与管理抗菌药物。抗菌药物使用率控制在合理范围内，实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权；遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
2、医疗服务的可及性与连贯性。保证本专业患者从门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。患者及其法定代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。保护患者的隐私权。
5、综合指标：住院病历在3个工作日之内回归病案统计室比率≥90%；出院小结符合规范率≥95%；
1、工作量每增减3%，附加分增减1分。
2、抗菌药物使用监测指标、药占比每增减1%，附加分加减0.2分。
3、其余指标一项不达标，每项/次扣0.5分。
考核时间： 年 月Байду номын сангаас日 考核者签字： 被考核者签字：
规范开展医保、药品、医疗费用、医疗服务行为的管理
违规情况参照《医保服务协议》与《医保专项检查考核评分标准表》执行。
六、康复专科管理（5分）
1. 有住院患者康复治疗的相关规定。有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。康复治疗记录规范。
5、环境卫生监测。工作场所无私人物品，室内布局合理。进行紫外线消毒、空气培养、工作人员手培养、物体表面培养，不合格有分析改进记录。
未开展扣1分，开展不完善或缺项，每项/次扣0.5。
九、否决项目
1、严格执行首诊（问）负责制等18项核心制度。
2、规范服务行为，严格执行诊疗操作规范，保证医疗质量安全。
1、推诿病人、患者有文字投诉批评意见，视情节一次否决5%-10%。
2、优先使用基本药物，强化重点监控药品，规范开展药品/医疗器械药品不良反应监测。
3、规范执行毒、麻、精神药品的相关规定。
4、临床药师加强处方点评力度，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；对违规问题立即向临床医师反馈。
5、规范书写病历，保存基本信息。
1、未开展每次/项扣2分，开展不完善或缺项，每项扣0.2。
医院对科室( 中医科)医院质量与安全管理评价标准与考核细则
考核项目
评价标准
评价方式及方法
存在问题及扣分
一、科室行政管理（10分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。无非卫生技术人员从事诊疗活动；所有在科室执业的医师、护士均已注册；执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告；在一切医疗行为中无收受红包/回扣。