实用分享人工膝关节置换手术入路详解
TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤
TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤
TKA的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
人工膝关节置换的要点分析
软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
精品课件
截骨技术
基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
精品课件
截骨技术
等量截骨技术
➢ 股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用 假体厚度相同
屈曲挛缩畸形
• 导致屈曲挛缩畸形的原因是多 方面的，但是，后侧骨赘的形 成，后方关节囊粘连，关节囊 、交叉韧带、腘绳肌加重固定 屈曲挛缩的情况、抑制膝关节 的伸直。股骨髁后方组织应完 全松解；在屈曲挛缩非常明显 时；通常需要松解腓肠肌的中
外侧；松解并切除后叉韧带。
精品课件
软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形
精品课件
软组织平衡技术
内翻畸形的处理—顺序
➢ 松解MCL深层 ➢ 切除交叉韧带 ➢ 胫骨垂直力线截骨9mm ➢ 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 ➢ 应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间
隙的紧张程度，并进一步松解，两种方 法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在 胫骨远端松解 MCL 浅层 ➢ MCL在股骨止点的截骨位移。
精品课件
DirecPtetseMnAd.noCns.eLorfinseumsimemb精r品a课n件oPsPouosstsetreiroormcerduicailacteaplisgualme ent
软组织平衡技术
外翻畸形的处理—原则
➢ 松解从股骨开始 ➢ 屈、伸均紧张时：
外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体
➢ 仅在伸直位紧张：
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定，而 当屈膝90°时，对内翻应力不能起到外侧稳定 的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲时是 稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
人工膝关节置换手术步骤全解
人工膝关节置换简介人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。
人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。
人工关节是人工器官中疗效最好的。
现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。
人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。
据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。
什么样的人可以做人工膝关节置换术1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。
2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。
人工膝关节置换手术前需要做哪些准备1.心肺情况良好，能够耐受手术。
2.肢体无足癣及其他感染性病灶。
3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。
4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。
5.术前2天静脉应用抗生素。
人工膝关节置换材料人工膝关节置换手术的麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。
人工膝关节置换手术时候的体位病人取仰卧位，上止血带。
人工膝关节置换手术步骤1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点 (图3)。
3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，剥离髌韧带止点的内1/3，将髌骨向外翻转 (图4)。
4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 (图5)。
关节囊切开——人工全膝关节置换术手术入路
关节囊切开——⼈⼯全膝关节置换术⼿术⼊路膝关节的⼿术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。
伸膝装置中共有4条索带通通过髌⾻：外侧束、内侧束、远侧束和近侧束。
⼿术⼊路⼜可分为标准型和扩⼤型。
较⼩的两个索带（内侧束和外侧束）是由⽀持带和关节囊组成的，松解这些较⼩的索带就形成了标准的⼿术暴露⽅式。
另两个较⼤的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较⼤的索带的⼿术就形成了扩⼤型⼿术暴露。
膝关节置换关节囊的切开⽅式包括髌旁内侧⼊路、股内侧肌下⽅⼊路、经股内侧肌⼊路、髌旁外侧⼊路及扩⼤显露⽅法等。
其中以内侧髌旁⼊路最为常⽤。
⼀、常规⼊路（⼀）髌旁内侧⼊路髌旁内侧⼊路是最经典的膝关节置换术⼿术⼊路，⼜称 Von Langenbeck ⼊路，后由Insall 改良推⼴（图 5-2-1）。
该⼊路优点是难度⼩，切⼝延长⽅便，暴露充分，神经⾎管创伤⼩等，⾮常实⽤。
只要适当调整切⼝长度，⼤部分膝关节⼿术都可以经此切⼝完成。
不⾜之处是，不利于显露关节后结构，也不宜于膝外侧⼿术。
另外，对膝关节前⽅有纵向切⼝瘢痕，或有伸膝装置挛缩者，此⼊路可能会遇到⿇烦。
其次是隐神经髌下分⽀损伤，造成的膝关节前外侧⽪肤⿇⽊、感觉下降。
少数病⼈也可出现髌⾻半脱位、脱位及⾎运受损造成的⾻折等。
操作技巧：（1）膝前正中⽪肤切⼝，暴露股四头肌肌腱、髌⾻和髌韧带内侧缘。
在股四头肌肌腱中内1／3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，⾄股内侧肌髌⾻⽌点附近绕向髌⾻内缘。
保留髌⾻内缘有 0.5～1cm 宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延⾄胫⾻结节内下缘。
切开内侧⽀持带，关节囊和滑膜，进⼊关节腔（图 5-2-2）（2）适度屈膝，牵开半⽉板，显露并切断连接内外侧半⽉板前脚的膝横韧带，深达⾻性平台。
将内侧软组织连同局部胫⾻⾻膜⼀起从胫⾻⽪质表⾯剥离，⾏向后下，可直抵半膜肌腱胫⾻附着处（图 5-2-3）。
（3）拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫⾻之间的关节囊。
图文详解——膝关节手术入路
图文详解——膝关节手术入路01髌旁内侧入路图1 膝关节髌旁内侧入路切口髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。
1.适应证（1）膝关节融合术。
（2）人工全膝关节置换术。
（3）膝关节成形术。
（4）髌骨切除术。
（5）膝关节滑膜切除术。
（6）内侧半月板切除术。
（7）膝关节游离体切除术。
（8）膝关节前交叉韧带修复术。
（9）化脓性膝关节炎切开引流术。
（10）膝关节结核病灶清除术。
2.体位图2 膝关节髌旁内侧入路体位图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。
3.操作要点（1）浅层：切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。
（2）深层：图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。
若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。
02内侧半月板切除术的内侧入路图5 内侧半月板切除术的切口采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。
皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。
1.适应证（1）膝关节内侧异物取出术。
（2）内侧半月板切除术。
（3）膝关节内侧游离体切除术。
（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。
2.体位图6 内侧半月板切除术的体位患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。
人工膝关节置换手术入路介绍(二)
挛缩畸形、 低位髌骨、 膝关节过度外翻、 曾接受过全膝关节置 换术或高位胫骨切开术的患者等等。在这些情况下 ， 陈旧的
手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转 ， 妨碍手术操 图３ 经股内 侧下方的关节囊入 可 路， 保留 伸膝装置 的完 整性 作。
中图分类号 ： １．７ Ｒ３ ８ １ 文献标识码 ： Ｅ
０００） ３ ０ １
２４ 经股内侧肌下方的关节囊入路（ｕ ｖｓ ｓ ｐｒａｈ ． Ｓ ｂａｔ ｐｏｃ ） ｕＡ 由霍夫曼（ ｏ ｎ ） ４ Ｈ ｆ ｎ 等ｃ 针对膝关节置换术所提出的另 ｍａ ］
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节囊缝合时， 应先在近端关节囊切 口 缝合一针， 作为对合点，
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人工膝关节置换手术步骤
人工膝关节置换手术步骤
膝关节置换手术，又称人工膝关节置换手术，是一种常见的骨科手术，旨在帮
助恢复膝关节功能和减轻疼痛。
以下是该手术的一般步骤：
1. 术前准备
在手术开始之前，医生会对患者进行全面评估，包括身体检查、X光和其他影
像学检查。
医生会询问患者的病史和症状，以确保手术是必要的并为手术做好准备。
2. 麻醉
手术开始前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉，以确保手术过程中患者没有疼
痛感。
3. 手术切口
医生会在患者的膝关节处进行切口，以便进入膝关节区域进行手术。
4. 骨切削和准备
医生会移除受损的软骨和骨头，并为人工关节的植入做准备。
5. 人工关节植入
医生会将人工膝关节植入到患者的膝关节部位，确保其正确安装和定位。
6. 关节调整和稳定
医生会测试人工关节的功能，并进行必要的调整和稳定，确保患者的膝关节在
手术后能够正常运作。
7. 伤口缝合
手术结束后，医生会缝合伤口，并为患者提供适当的伤口护理和后续康复计划。
结语
人工膝关节置换手术是一项常见且有效的治疗膝关节疾病的方法。
通过这种手术，患者可以获得减轻疼痛和恢复关节功能的机会。
然而，术后的康复和恢复同样重要，患者需要积极配合医生的康复计划，以取得最佳效果。
手术讲解模板：旋转铰链型人工膝关节置换术
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 1.术后继续使用抗生素5～7d。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 2.当24h内引流量少于50ml，或术后72h可 拔除引流管。当然，也有人主张不放引流 管的，但是最好术后常规使用引流管。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理：
术后护理： 6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者， 术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后护理： 7.术后当天进行有序的康复锻炼。
谢谢！
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症： 诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症：
一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲 洗术，但只适用少数患者：即后4周以内 出现的感染，或急性血行播散性感染，同 时假体固定牢固，但是在清创时一定要更 换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创 冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位 器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥 占位器。感染控制后，二期行翻
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 5.术后继续使用COX2抑制药，可以明显减 少强力镇痛药的使用。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者， 术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 7.术后当天进行有序的康复锻炼。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症：
和人员的流动、手术人员戴双层手套、减 少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲 洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使 用万古霉素。
人工膝关节置换术手术步骤
人工膝关节置换术手术步骤人工膝关节置换术，听起来有点吓人对吧？别担心，咱们就像聊聊天一样，轻松讲讲这事儿。
咱们得知道，很多人因为膝盖疼得像被针扎一样，最后不得不走上这条手术的道路。
医生说，这个手术就像给膝盖换个新衣服，穿上之后，活动起来倍儿轻松。
手术之前，咱们得做一些准备工作，医生会给你安排个详细的检查，看看你身体是否能承受这个大动作，毕竟，身体是革命的本钱嘛。
手术那天，先得来个“仪式”。
到医院后，护士会把你安排到一个舒适的地方，稍微等一等。
感觉就像在等你最爱的外卖，既期待又有点紧张。
等到一切准备就绪，麻醉医生会来给你讲讲麻醉的事儿。
嘿，这可重要了！麻醉就像是给你装上了个开关，等你睡着的时候，医生就能开始大展身手。
一般来说，会选择全身麻醉或者局部麻醉，具体怎么选，得看你的情况和医生的建议。
等你在手术台上躺好，医生就会开始了。
他们会在膝关节的地方划个小口子，真心不大，差不多就像一颗小葡萄那么大。
然后，医生会慢慢剥开肌肉和组织，就像剥洋葱，慢慢露出你那个老旧的膝盖。
这时候，医生可能会喃喃自语，哦，不是因为他们紧张，而是他们在观察和评估关节的情况，看看要怎么处理。
之后，旧的膝盖部分会被取出，哇，这一幕就像换掉了老旧的零件，真是让人感到耳目一新。
最精彩的时刻来了，医生会把一个新的膝关节装进去。
这个新的膝关节可不是随便找的，是经过严格挑选的优质材料，能让你活动自如。
就像换上了新鞋子，再也不用担心磨脚了。
医生会仔细地把新的关节固定好，确保它能稳稳当当，不会随便掉下来。
整个过程可能持续一到两个小时，时间过得飞快，等你再醒来时，可能已经回到恢复室，心里不禁感慨，这个手术真是个大工程。
醒来的时候，麻醉的效果还在，可能感觉有点糊涂。
护士会在旁边照顾你，问你感觉怎么样。
也许你会觉得膝盖有点疼，那是正常的，医生已经提前给你准备了止痛药，像个温暖的守护者，能让你轻松很多。
之后，医生会告诉你，手术顺利，一切都好，这时候心里一块大石头终于落地了。
完整word版,人工膝关节置换手术步骤全解
人工膝关节置换简介人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。
人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。
人工关节是人工器官中疗效最好的。
现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。
人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。
据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。
什么样的人可以做人工膝关节置换术1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。
2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。
人工膝关节置换手术前需要做哪些准备1.心肺情况良好，能够耐受手术。
2.肢体无足癣及其他感染性病灶。
3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。
4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。
5.术前2天静脉应用抗生素。
人工膝关节置换材料人工膝关节置换手术的麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。
人工膝关节置换手术时候的体位病人取仰卧位，上止血带。
人工膝关节置换手术步骤1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点 (图3)。
3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，剥离髌韧带止点的内1/3，将髌骨向外翻转 (图4)。
4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 (图5)。
人工全膝关节置换术手术操作要点
人工全膝关节置换术手术操作要点1.3手术操作要点①上充气止血带。
②膝正中切口,取内侧髌旁入路打开关节囊。
③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。
④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用髓外定位方法。
⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。
⑥选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切忌过紧。
⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。
⑧充分止血。
1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。
②术后第二天作膝关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。
③踝泵运动。
④主动帮助下负重行走3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。
②严重的骨性关节炎。
③少数创伤性关节炎。
④胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。
⑤少数老年人的髌股关节炎。
⑥静息的感染性关节炎(包括结核)。
尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。
本组患者多数年龄较高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。
3.2手术常见并发症3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以致手术完全失败。
虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。
本组感染3例,1例为深部感染,2例为低毒感染。
深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。
经过1.5年的随访未有异常。
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实用分享人工膝关节置换手术入路详解来源：实用骨科杂志,第13卷,第1期.作者：山西医科大学第二医院张民卫小春人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。
全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。
全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。
本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。
皮肤切口图1 手术入路示意图a.皮肤切口包括正中切口，偏内侧弧形切口，偏外侧弧形切口b.关节囊切口包括内侧，髌旁入路，正中入路，外侧髌旁入路常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1a)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。
自髌上缘以上5～7cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。
最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。
如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。
如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。
一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。
皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。
关节囊切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。
关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。
内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach)内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图1b)。
自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。
然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可切除髌下脂肪垫。
屈膝90°，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。
切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。
修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。
该入路的优点是能提供良好的暴露，且很少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。
然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%～30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。
众所周知，以上并发症主要源于此入路需切开股四头肌腱的内侧1/3而破坏了伸膝装置，并且在不得不行外侧膝关节囊松解时又损害了髌骨外侧的血运(内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏)。
正中入路这一入路最初是由约翰·英索(Jone Insall)所描述，是为髌骨外侧脱位的手术而设计，目前仍被很多术者采用(见图1b)。
切口始于股四头肌腱的顶点，通过腱的内侧面与股内侧肌交界处，向远侧延伸。
切口经髌骨表面内侧1/4将股四头肌扩张部纵行切开，从髌骨面上剥离，切开滑膜和脂肪垫到达髌骨的远端，终止于髌骨止点内侧1cm。
然后自髌前将附着其内侧的髌腱以及胫骨结节的部分骨膜剥离，使胫骨骨膜、鹅足止点及部分髌腱相延续，保证术后关节内侧的稳定性。
这一入路的优点在于：a)对于膝关节近乎强直的病人，可以避免胫骨结节撕脱骨折。
即使发生撕脱，由于髌腱仍和部分胫骨骨膜相延续，可重新固定；b)缝合关节囊时，由于骨膜上附有鹅足纤维，可免于缝线撕脱。
因此，术后关节稳定性好，关节囊愈合较快；c)可保留强有力的附着在股内侧肌的致密坚实的纤维组织，以利于将来的缝合其缺点是术中关节腔暴露效果欠佳。
外侧髌旁入路此种入路尤其应适用于有膝外翻的病例(见图1b)。
对这类病例如采用经典的内侧髌旁入路，结合广泛的外侧关节囊松解，包括髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱等，很易造成髌骨及伤口周围皮肤血运受损，增加关节的不稳定性。
另外，膝外翻病人常合并有胫骨外旋，内侧入路使收缩的关节囊后外侧角更加远离手术区域，影响术中操作。
外侧髌旁入路的优点是将关节囊切口合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响。
在操作过程中，股四头肌-髌腱内移造成胫骨内旋，从而使挛缩的关节囊后外侧角前移至手术野，方便局部软组织的松解。
作关节囊外侧切口:切口旁开胫骨结节1.5cm，远端止于胫骨结节以远5cm处。
截除胫骨结节并连同髌骨一起内翻。
随后的手术步骤可简单分为三步：a)松解髂胫束。
在胫骨Gerdy结节处骨膜下掀起髂胫束等软组织；b)松解外侧副韧带、腘肌腱。
屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和腘肌腱从骨膜下掀起；c)切除腓骨头。
屈膝90°，将腓骨头的骨膜全部掀起，然后切除腓骨头，关节外上方暴露十分清楚。
每行一步后，给患膝一定的内翻应力，患膝应恢复至0°，撤除外力后弹回至5°～8°外翻位。
若没有达到此标准，不继续进行下一步操作，这样可避免不必要的外侧松解，保持关节稳定性。
在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补髌骨外侧支持带缺损。
在内缘切开脂肪垫，脂肪垫外缘仍与髌韧带相连，向上及向下切开脂肪垫，将髌骨恢复原位，将切开的脂肪垫与周围的外侧支持带缝合。
该入路不足在于，手术技术要求高，并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。
但权衡利弊，在有严重膝外翻的病例中，利仍大于弊。
经股内侧肌下方的关节囊入路(Subvastus Approach) 图2 经股内侧下方的关节囊入路 ,可保留伸膝装置的完整性由霍夫曼(Hofmann)等针对膝关节置换术所提出的另一项选择，又称Southern入路(见图2)。
术中将股内侧肌向外翻转，在股内侧肌平面以下邻近髌骨及股骨内侧进入关节囊。
首先确定深筋膜层，并将深筋膜层与股内侧肌周筋膜钝性分离。
向前牵拉股内侧肌肌腹，确定其在内侧髌旁支持带的腱性移行部分。
在保持肌腹有张力的情况下，L 形切开关节囊。
向外侧翻转髌骨，逐步屈膝，暴露关节腔。
在术后作关节囊缝合时，应先在近端关节囊切口缝合一针，作为对合点，以保证关节囊能解剖复位闭合。
该入路的优点是：a)手术中组织分离较合乎人体自然状况。
这是唯一可以保留完整伸膝装置的入路，可将髌股关节不稳定与髌股轨道不正的可能性降到最低。
保持伸膝装置的完整性，能更加准确地判断髌骨滑行轨迹和外侧关节囊松解的必要性，避免关节切开处伤口开裂造成髌骨半脱位的可能。
另外，若有皮肤感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处扩散；b)髌骨血供损伤相对较小。
保留股内侧肌与伸膝装置的连接，也就保留了膝上动脉的髌骨上半部血供；c)术后疼痛轻微，可有效避免发生股内侧肌肌腹裂开。
股四头肌的完整与膝关节功能的及早恢复都可有效减少卧床休息造成的并发症。
最主要的缺点是暴露不足、无法预料暴露程度，髌骨外翻亦有困难。
此外，为分开肌间隔需向近侧延伸至股动脉的内收肌裂孔水平，股内侧肌下方(Subvastus)区域本身又包含一些较重要的神经血管结构，如膝降动脉及其分支、肌间隔血管与隐神经，因此必须非常熟悉这部分的局部解剖。
相对禁忌证为：肥胖患者(尤其同时有股骨较短、大腿肌肉发达的情况)、合并骨质增生及继发性膝僵直、较严重的关节屈曲挛缩畸形、低位髌骨、膝关节过度外翻、曾接受过全膝关节置换术或高位胫骨切开术的患者等等。
在这些情况下，陈旧的手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转，妨碍手术操作。
经股内侧肌入路(Vastus Approach)如上所述，内侧髌旁入路可获得膝关节部位良好的暴露，而经股内侧肌下方的关节囊入路可保留较佳的膝关节伸肌装置。
经股内侧肌入路则是取两者优点的折衷办法，兼有髌骨外翻容易及髌股关节稳定良好的特点。
此入路首次由Engh等人提出，作为内侧髌旁入路以外的一种选择。
内侧髌旁入路直接分离肌肉后内侧关节囊的修复问题与失血量较多促成了经股内侧肌入路的发展。
Engh等研究表明，若术前无膝外翻或慢性髌骨半脱位，采用这一关节囊入路的病例术中几乎都不再需要实行外侧松解术，而在条件相同的情况下，传统的内侧髌旁关节囊入路却有50%病例需要施行这一手术。
与内侧髌旁入路相比，经股内侧肌入路的优点是：可减少术后疼痛、通过回避膝降动脉保留髌骨血管分布状况、通过保留部分股肌附着改善髌骨轨道及稳定性、术后较佳的股四头肌控制性与强度、减少股四头肌的损伤、降低失血量以及缩短住院治疗时间等。
髌骨的外翻与侧方移位并不会因为沿着髌骨内侧附着的部分股内肌而受到限制。
对髌上囊的损害亦可通过减少此区域的切开面积降到最低。
与经股内侧肌下方入路相比，经股内侧肌入路术后疼痛症状较为明显，股四头肌功能恢复、髌骨关节稳定性相对差些。
有学者认为，经股内侧肌入路可用于体型不适合进行经股内侧肌下方入路、术前缺乏活动的患者，而这些判定基本上皆依医生自身的经验与观点而定。
患者如有肥胖症、膝关节的屈曲度小于90°、股内侧肌具有较强的伸肌装置或患有增生性关节病者，就不应采用此入路。
术后肌电图显示出股内侧肌的肌动电流有被阻断的现象，不过目前还不知道此现象的临床意义。
其他入路并未显示出肌动电流有任何改变。
此外，临床与Cybex测试均显示，与内侧髌旁入路相比，经股内侧肌入路的患者其股四头肌恢复的速度较快。
V-Y形入路(Coonse-Adams入路)图3 V-Y形入路(Coonse-Adams入路)首先采用正中关节囊入路，然后从股四头肌腱近端与原切口成45°角，切开股外侧肌腱和骼胫束上部，至膝外上动脉附近(注意保护此动脉)。
适用于股四头肌长期挛缩，屈曲严重受限的膝关节，有些再次置换的病人亦须采用此入路。
可避免髌腱在胫骨止点处的撕脱，导致术后伸膝功能受限(见图3)。
此入路的优点是：a)股内侧肌腱与胫骨的联系完整，缝合后关节内侧稳定；b)只需缝合纵行的关节囊切口及髌腱的顶部，而斜行的切口只需根据髌股关节的对合情况做部分缝合，对于髌骨外侧脱位或半脱位的病人能起到外侧松解的作用。
但术后早期由于股四头肌乏力会出现伸展滞缺，影响术后功能锻炼，经过专门训练一般在6个月后才能恢复正常。