骨科精读全膝关节置换的手术原则及技巧，一篇总结到位！

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全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！

全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！TKA手术可以说是一个毫米级的手术，要想达到患者术后满意，精确的手术技巧是保证成功的必要条件。

其中截骨是TKA手术重要的组成部分，是全膝关节置换术中最关键的手术技术问题之一。

今天早读就为大家详解全膝关节置换的截骨原则，值得大家学习参考！一手术目的•解除疼痛•恢复力线•恢复功能切除受损关节面平衡软组织•松解挛缩韧带、关节囊截骨矫正畸形•内翻畸形•外翻畸形•屈曲畸形•强直畸形二截骨的基本要求恢复力线屈伸等间隙矫正畸形——恢复力线：为什么要恢复力线？屈伸间隙相等•最小截骨厚度•最薄胫骨垫片经典式截骨：先截哪部分？股骨？•扩大工作窗•可以清晰显示胫骨后部截骨•髓内定位准确胫骨？•胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间三股骨髁截骨股骨髁截骨：髓内定位矢状面•根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm处为股骨髓腔入点冠状面——内外翻•髓内定位确定外翻角5-7°•髓外导向器辅助定位注意：同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。

注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立位。

否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。

如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外侧弓。

股骨髁截骨：远端截骨量•一般为11mm。

•如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。

股骨髁截骨：测定前后截骨量•靠后髁•贴皮质•调旋转•勿多截•后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm •注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）标尺的尖端应该放在哪里？•外侧嵴的高点；•标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。

股骨髁截骨：前参照截骨前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是屈曲间隙易受影响。

•如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。

在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。

当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。

足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。

不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。

由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。

手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。

这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。

准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。

建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。

这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。

患肢驱血后的止血带充气压力一般在320～350毫米汞柱之间（或者千帕）。

时间控制在90分钟之内。

2 手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal’s切口），皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。

膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。

具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。

髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。

切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。

于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。

全膝关节置换的基本原则及技术要点共155页

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
全膝关节置换的基本原则及技术要点
51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。 ——杰斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。 ——申斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。 ——高尔斯华绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿

膝关节置换的技术要点

膝关节置换的技术要点
1. 适应证的选择
- 严重的骨关节炎或风湿性关节炎导致的关节疼痛和功能障碍 - 关节内创伤或骨肿瘤导致关节严重变形和功能障碍
- 其他无法通过保守治疗获得满意效果的病变
2. 手术方式的选择
- 全膝关节置换术:适用于关节全面受损的情况
- 单髁膝关节置换术:适用于单髁关节受损的情况
3. 手术切口的选择
- 传统前侧切口:易于暴露关节面,但需切开部分肌肉
- 旋转空白切口:切口小,创伤小,但对手术操作空间要求高
4. 植入物的选择
- 考虑患者年龄、体重、活动程度等因素
- 注意植入物与骨头的配合度和固定方式
5. 手术操作要点
- 准确测量和切除骨头,确保植入物的适配
- 注意保护周围软组织,尤其是神经血管
- 植入物的准确定位和固定
- 关节活动度的检查和调整
6. 术后康复
- 及时进行关节活动和功能锻炼
- 预防并发症,如血栓、感染等
- 定期随访,评估植入物的稳定性和功能恢复情况
膝关节置换术是一种有效的治疗方式,但需要严格的手术适应证和操作规范,才能获得满意的疗效和患者满意度。

全膝关节置换的基本原则及技术要点

详细了解病史
包括患者的年龄、性别、体重、活动量等，以及既往手术、
外伤和感染史。
体格检查
评估膝关节的活动度、稳定性、肌肉力量和畸形程度。
影像学检查
包括X线、CT和MRI等，以评估关节病变程度、骨质情况和软组织状况。
术前讨论
与患者进行充分沟通，解释手术目的、风险和预期效果，制
定个性化的手术计划。
预防性抗生素使用
在手术前和手术后适当使用抗生素，以降低感染风险。
伤口护理
术后保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，及时处理伤口渗液。
深静脉血栓
早期活动
鼓励患者在术后早期进行下肢活动，如踝泵运动、股四头肌锻炼等，以促进血液循环。
抗凝药物使用
根据患者病情，可酌情使用抗凝药物，如低分子肝素等，以预防血栓形成。
THANKS
感谢观看
软组织平衡
通过松解紧张的韧带和肌腱，以及加强薄弱的软组织结构，实现膝关节周围软组织的平衡。
试模安装
安装试模，检查关节活动度、稳定性和下肢力线，进一步调整截骨和软组织平衡。
假体选择与安装
假体选择
术后处理
根据患者的年龄、活动量、骨质情况和经济能力等因素，选择合适的假体类型。
关闭切口前再次检查关节活动度和稳定性，放置引流管并逐层缝合切口。术后给予抗感染、抗凝和镇痛治疗，指导患者进行康复训练。
定期随访与评估
定期随访
术后定期随访，评估患者的恢复情况，及时发现并处理潜在问题。
影像学评估
通过X线、CT或MRI等影像学检查，评估假体位置、稳定性及周围组织的恢复情况。
功能评估
采用关节功能评分量表等工具，对患者的关节功能进行客观评估，指导后续康复计划的制定。

全膝关节置换术的要点

全膝关节置换术的要点全膝关节置换术是最常用的骨科手术之一。

全膝关节置换术包括切除膝关节病变的关节面，然后用金属和聚乙烯假体组件进行表面置换。

对于正确选择的患者，该程序导致显着的疼痛缓解，以及改善的功能和生活质量。

尽管全膝关节置换术具有潜在的益处，但全膝关节置换术通常是在选修的基础上进行的，只有在用尽适当的医学疗法和广泛讨论风险，益处和替代方案后才能考虑。

适应症全膝关节置换术用于破坏关节软骨，包括骨关节炎，类风湿性关节炎和炎性关节炎，创伤后退行性关节病或骨坏死或关节软骨破坏导致塌陷。

三个隔室中的一个或多个（侧向，内侧，髌股）的滑膜关节的损伤可能是多种病理状况的结果。

这种损伤导致疼痛并且损害膝关节的正常功能，膝关节是复杂的铰链，主要允许弯曲和伸展但也允许旋转和滑动。

如果需要，全膝关节置换术可以缓解疼痛，恢复功能和活动能力。

在进行手术之前，在大多数情况下应首先尝试非手术治疗。

骨关节炎：超过95％的全膝关节置换术是针对骨关节炎进行的。

在患有骨关节炎的患者中，全膝关节置换术适用于缓解非手术治疗难以治疗的严重膝关节疼痛。

在进入全膝关节置换术之前，应尝试多方面的非手术治疗方案。

非手术治疗具有显着的益处，风险较低。

这些非手术干预的效果，即使是晚期骨关节炎，也得到了临床试验的支持并且是合适的，特别是对于希望避免或推迟手术干预的患者或不适合手术的患者。

炎性关节炎：类风湿性关节炎，痛风，银屑病关节炎和脊柱关节炎，以及其他炎症性关节炎，都可导致膝关节破坏和全膝关节置换术的需要。

然而，由于引入了改善疾病的抗风湿药物，炎症性关节炎引起的全膝关节置换术需求下降。

其他全膝关节置换术的其他适应症包括创伤后关节炎（例如，运动相关，机动车事故后），感染后遗症，肿瘤，缺血性坏死（骨坏死）或先天性关节异常。

禁忌症全膝关节置换术不应在以下临床环境中进行：活动性感染膝盖或身体任何部位的活动性感染。

成功治疗感染后的全膝关节置换术必须非常谨慎。

全膝关节置换的基本原则及技术要点)

胫骨后倾优点：打开屈曲间隙
屈曲时胫骰关节接触面大
胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸
屈膝时，股骨相对于胫骨的过多
后滚
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胫骨假体旋转对位的确定
1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于9mm
避免关节线上升或伸膝间隙大
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股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的大小、旋转方向。切忌发生内旋切骨，否则易导致髌骨外翻或脱位。股骨前方截骨时不能伤及股骨前方的骨皮质，否则术后易发生股骨远端骨折
通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了，如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小心截骨平面发生偏斜。
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股骨远端外翻角
外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型5°，内翻型7°
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股骨髓内定位进化
PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
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股骨侧测量
后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线平衡后交叉韧带减少中度屈曲时的松弛
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股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧带止点的前外方，设置4-6°外翻，一般选择5 °；切骨厚度812mm

膝关节置换基本技术

膝关节置换基本技术膝关节置换技术对手术的成功是至关重要的环节。

而对操作技术的掌握并不仅仅是手技的熟练，更重要的是对假体设计思想和安装要求的理解，以及对重建下肢对线与软组织平衡等必要因素的认识。

一、膝关节置换技术的基本要求全膝关节置换的手术操作技术对不同的假体而言有不同的要求，不同的操作器械系统也有不同的操作方法，但在手术暴露、软组织松解与平衡、纠正畸形等方面的外科处理上则应遵循相同的原则。

成功的全膝关节置换手术的应该做到以下几个方面：1．精确的假体对线根据术前和术中测量，准确地使用配套的导向器械进行精确的对线和切骨，在适当外翻位行股骨远端切骨，与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨，重建正确的下肢对线，包括建立正确的下肢力线和关节线。

将误差限制在最小的范围内。

(见图A、B)2．良好的软组织平衡通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡，纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形。

对内翻畸形，松解内侧限制因素，外翻畸形逐步地松解外侧结构。

假体置入后的内外侧张力保持平衡一致，不存在过度紧张和松弛现象。

3．相等的伸屈位间隙通过测试及必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定。

4．正确的髌骨轨迹可通过股骨及胫骨假体准确定位，髌骨表面精确修整，细致的试件测量，必要时支持带松解来建立正确的髌骨-股骨滑车运动轨迹，以最大限度地减少髌骨并发症。

5．合适的假体型号于股骨侧位像评估前后位假体型号，所选择型号偏小，会在屈膝时造成松动、在股骨皮质上可能产生凹痕；型号偏大则在屈膝时过紧，加大股四头肌移动范围。

胫骨假体应获得最合适的覆盖率。

6．可靠的骨水泥固定通过可控制技术，精确安装假体，避免骨水泥过厚或不均造成假体安装误差。

保证建立全面的骨-骨水泥-假体交锁来实现可靠的固定。

二、膝关节置换的技术要点入路：最常用的是Insall倡导的膝关节前正中入路，在髌骨上极5-10cm经髌骨前方向胫骨结节内侧缘作长约15-20cm的纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，经髌骨的内侧缘作关节囊的前内侧切口止于胫骨结节内侧缘lcm处。

全膝关节置换的手术原则 ppt课件

2、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内
远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。
全膝关节置换的手术原则
骨赘切除
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
膝外翻
病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良
股骨远端截骨角度≤5° 屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
全膝关节置换的手术原则
严重膝外翻畸形
伸直位时内侧松弛行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
全膝关节置换的手术原则
膝外翻畸形Krackow分型
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
全膝关节置换的手术原则
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于9mm
高度屈曲假体
松
或股骨远端切骨垫片加厚
高度屈曲假体或股骨远端切骨
垫片加厚
全膝关节置换的手术原则
伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
全膝关节置换的手术原则
轻度屈曲挛缩
切除后方的骨赘股骨后方关节囊松解股骨后侧隐窝松解
全膝关节置换的手术原则

全膝关节置换的截骨要点与技巧

全膝关节置换的截骨要点与技巧全膝关节置换的目的及根本原则：截除受损的关节面并重建；重建并恢复下肢生理力线；天津市南开医院骨科王奇三维方向上的软组织平衡；重建关节基线；重建良好的髌股关系。

1、下肢生理力线的恢复重建膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。

下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。

对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。

1.1 股骨力线股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。

以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。

通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。

很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。

为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。

股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。

1.2 胫骨力线胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。

通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。

然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。

早读做好全膝关节置换术，这些技巧你需要掌握！

早读做好全膝关节置换术，这些技巧你需要掌握！目前全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）已经成为治疗晚期膝关节炎的可靠方法，要做好一个膝关节置换术的关键点在于手术前全面的评估、详细的术前计划、深入的患者教育与沟通、熟练的手术技术（截骨技术及软组织平衡技术）以及充分的镇痛与康复等。

今天早读就为大家详解全膝关节置换初级基本理论，值得大家学习参考！一膝关节解剖膝关节的辅助结构：（1）半月板：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。

（2）翼状襞：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。

（3）髌上囊和髌下深囊：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。

（4）加固关节的韧带：前后交叉韧带：防止股骨和胫骨前后移位。

腓侧副韧带：从外侧加固和限制膝关节过伸。

胫侧副韧带：从内侧加固和限制膝关节过伸。

髌韧带：从前方加固和限制膝关节过度屈。

膝关节屈肌群1.股二头肌，膝关节屈曲和外旋。

2.半膜肌，使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。

3.股薄肌，膝关节屈曲内旋。

膝关节伸肌群股四头肌，（股直肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌）伸膝二膝关节运动模式屈伸内外旋运动内外翻运动前后位移内外侧位移纵向分离和挤压1、膝关节矢状面上的屈曲运动正常屈伸范围0°-145°在矢状面上膝关节屈伸围绕多个瞬时旋转中心，连续标出每个旋转中心，形成一个J形轨迹。

膝关节屈伸同时股骨髁和胫骨平台见还伴有滑动和滚动。

一般认为，从伸直到屈膝20°的运动主要为滚动，屈膝20°到完全屈曲主要是滑动，兼有少量滚动。

2、膝关节轴向旋转运动在完全伸直前，膝关节有一定的旋转自由度。

完全伸膝时为0°，在屈曲90°时最大达到40°-60°在水平面的旋转是以内侧髁为中心。

屈膝时股骨外旋20°，伸膝时股骨内旋20°（相对于股骨，屈膝胫骨内旋，伸膝胫骨外旋）从完全伸直到屈曲90°，股骨内外髁和胫骨平台接触点会从平台前方向后方移动，内外髁移动的距离不同，内髁平均后移约2mm，外髁平均后移约21mm3、膝关节冠状面的内翻运动作用于足部的力量可使膝关节产生内翻和外翻运动，并可使胫骨和股骨之间发生内外侧移位。

膝关节置换的手术原则

膝关节置换的手术原则膝关节置换手术是一种常见的治疗膝关节疾病的方法。

该手术旨在通过人工关节置换来恢复膝关节的功能，并缓解疼痛，提高患者的生活质量。

以下是膝关节置换手术的原则。

一、适应症膝关节置换手术适用于以下病理情况：严重的骨性关节炎、风湿性关节炎、创伤后关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、关节畸形等。

患者在考虑手术前应进行全面的体格检查和相关检查，以确保手术的适应症。

二、手术方式膝关节置换手术主要有全膝关节置换和单膝关节置换两种方式。

根据患者的具体情况和医生的建议，选择适合的手术方式。

全膝关节置换适用于整个膝关节严重受损的患者，而单膝关节置换适用于只有一侧关节受损的患者。

三、人工关节选择在膝关节置换手术中，选择适合的人工关节是非常重要的。

人工关节应该与患者的骨骼结构相匹配，能够恢复膝关节的正常功能。

在选择人工关节时，应该考虑其材料、耐用性、适应性和生物相容性等因素。

医生会根据患者的具体情况来选择合适的人工关节。

四、手术操作膝关节置换手术需要经验丰富的外科医生来完成。

手术操作应精确、细致并符合解剖学原理。

手术过程中，医生将移除受损的关节面，并将人工关节置入到骨骼中。

手术结束后，医生会对患者的手术部位进行缝合和包扎。

五、术后护理膝关节置换手术后，患者需要进行一定的术后护理。

这包括使用药物控制疼痛和预防感染，进行康复训练来恢复关节的功能，遵循医生的康复指导，保持良好的饮食和生活习惯。

患者应该避免剧烈运动和过度负重，以免对手术部位造成不必要的压力。

六、并发症及风险膝关节置换手术虽然是一种相对安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症。

这些可能包括感染、血栓形成、关节松动、神经损伤等。

患者在手术前应充分了解这些风险，并与医生讨论，以便做出明智的决策。

膝关节置换手术是一种有效的治疗膝关节疾病的方法。

它可以帮助患者恢复关节功能，缓解疼痛，并提高生活质量。

然而，每个患者的情况是独特的，所以在决定是否进行手术之前，患者应咨询医生，了解手术的原则和风险，以便做出适合自己的决策。

全膝关节置换的基本原则及技术要点共155页文档

36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
Hale Waihona Puke 39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
全膝关节置换的基本原则及技术要点
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
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骨科精读全膝关节置换的手术原则及技巧，一篇总结到位！
人工膝关节置换术（Knee replacement surgery）是骨科目前最常用且疗效确切的技术之一。

TKA手术可以说是一个毫米级的手术，要想达到患者术后满意，精确的手术技巧是保证成功的必要条件。

膝关节置换术原则
•建立下肢力线
•正确关节线
•软组织平衡
•相等伸屈位间隙
•正确髌骨轨迹
•正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
关键点关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的矩形间隙关键三、矫正膝关节外畸形
01
正确的下肢力线
下肢力线：三关节中心
假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布平衡的韧带张力降低磨损
膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨性对线股骨的解剖轴——应力轴=5～7°胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
下肢力线矫正顺序髋、膝关节同时病变时：应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线：应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形：应矫正
02
正确的关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘
关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%，74%的病人难以屈膝超过100°关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120°关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
03
切骨与伸屈间隙
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
髓内与髓外定位股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）
切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。

先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。

股骨远端切骨量少于9mm避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
股骨侧测量
•后参照系统（最可靠）
•恢复屈曲位的关节线
•平衡后交叉韧带
•减少中度屈曲时的松弛
股骨远端外翻角外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型5°，内翻型7°
股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）2、
经内外上髁连线3、后髁连线3°外旋4、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法
股骨假体旋转轴对膝关节的影响
膝关节负重下从0°至90 °屈曲时股骨假体内旋
•髌骨半脱位
•增加内侧胫股关节压力
•增加后交叉韧带张力
股骨假体外旋
•恢复髌骨轨迹
•减少内侧胫股关节应力
•减少后交叉韧带张力
胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。

2、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。

髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。

胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异一般3 °-5°，假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：打开屈曲间隙屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸屈膝时，股骨相对于胫骨的过多后滚
三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸致post-cam撞击
切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）
伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
04
切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形外翻畸形
软组织平衡的设计•韧带松解或紧缩•恢复骨性对线
•伸屈间隙对称
•选择合适假体
•恢复正常的髌骨轨迹膝内翻
•先做伸直位平衡
•松解内侧关节囊 MCL •截骨
•切除内侧骨赘，内后角骨赘•平衡内外侧间隙
膝外翻
•病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良•股骨远端截骨角度≤5°
•屈曲位时内侧松弛外侧紧张
•确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
严重膝外翻畸形
•伸直位时内侧松弛
•行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构(90-95%)
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装置松驰，较少见。

Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正或胫骨平台骨折所致
膝外侧松解的软组织：•后外侧关节囊
•髂胫束
•外侧副韧带
•腓肠肌外侧头
•股二头肌腱
•腘肌腱
Ⅰ型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘
松解胫骨外侧和后外侧关节囊
关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形“Z”字延长
游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长
外侧副韧带股骨附着部截骨
外侧腓肠肌股骨起点松解
Ⅱ型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术
近端股骨侧紧缩术
Ⅱ型外翻的处理（Healy）1、植入限制型假体：外侧软组织松解2、非限制型的假体：外侧软组织松解、加厚胫骨垫片3、非限制型假体：外侧软组织松解+内侧副韧带上提
Healy报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年，无内侧副韧带松驰
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
•内侧副韧带缩紧术
•内侧副韧带向远端拉紧
•非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
•内侧副韧带推移术
•骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定
•术后制动3周，指导下进行屈伸训练
Ⅲ型外翻畸形矫正
•膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。

•此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。

•术前确定切骨线，胫骨上端切骨线为0°。

外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。

Ⅲ型外翻畸形矫正内侧副韧带紧缩术
并发症
腓总神经损伤常见于膝外翻畸形，发生率3%原因：矫正不够，强行手法矫正、过度矫正，腓总神经牵拉损伤、缺血损伤解决方法：术中适当显露腓总神经、术后采用CPM、采用限制性假体
05
正常髌骨轨迹
髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，关节间隙存在，年轻、体重大和活动量大的男性病人
髌骨置换：类风性关节炎、痛风性关节炎、绒毛结节性滑膜炎关节炎、滑膜炎明显的骨关节炎、髌骨面呈象牙骨质
髌骨轨迹不良髌骨切骨不匀称髌骨倾斜：外侧支持带紧张髌骨不稳：滑车翼浅，内侧副韧带松弛
髌骨轨迹不良
•下肢残留外翻畸形
•股骨假体外翻放置
•髌骨高位
•假体几何形状不良，解剖型
•滑车翼易与髌骨匹配
06
假体选择
1）假体尺寸（1）股骨①测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；②测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体③术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体④股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体⑤股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体
（2）胫骨胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。

外侧向后突出几mm会造成腘肌腱撞击综合征。

2）假体限制性部分限制型假体
•全膝关节假体都存在不同程度的活动限制,包括CR假体
•真正的非限制性假体是单髁假体
•在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。

高限制型假体
•胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配,控制内外翻稳定,可部分代偿侧副韧带功能
•常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术
•建议加用髓内柄以获得更高的稳定性
全限制型假体
•机械稳定性高,常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术.
•单纯铰链膝仅能伸屈,远期松动率高;旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近部分限制性假体.
3）固定与旋转平台假体
TKA 设计目标减少聚乙烯表面磨损提供稳定，持久的固定界面恢复正常的运动学
假说：在胫骨托-胫骨垫片交界面，旋转平台TKR将多方向的膝关节活动转化为单一方向的旋转，同时在股骨-胫骨垫片交界面产生较少的多方向运动，从而较少磨损
目标：使用生理性膝关节模拟器，比较TKR设计对UHMWPE磨损的影响
旋转平台 TKA 优点
•垫片的上方剪力和磨损减少
•垫片的下方磨损减少，这由于低接触应力及高度抛光的钴铬表面
< 8 MPa (Greenwald, AAOS ICL, 2003)
07
软组织平衡测试
髌骨轨迹测试“无拇指原则”试验膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复“无拇指”试验。