膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述

膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述膝外翻畸形相对膝内翻畸形而言，比较少见，约占全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)患者的10%[1]。

膝外翻畸形往往伴有不同程度的骨或软组织的解剖变异，如股骨髁发育不良、髌骨轨迹变化、外侧软组织紧缩和内侧软组织松弛等[2]。

根据其畸形严重程度和软组织功能状态等可分为3型[3]。

Ⅰ型：外翻角小于10°，伴有外侧软组织挛缩，而内侧副韧带(medialcollateralligament，MCL)完好，可通过手法矫正，这一类型约占总数的80%;Ⅱ型：外翻角在10°~20°，外侧软组织紧缩，MCL被拉伸但仍有部分功能，约占总数的15%;Ⅲ型：外翻角大于20°，外侧软组织绷紧，同时内侧稳定结构失去功能，约占总数的5%。

由于膝外翻畸形所具有的一些骨和软组织的特征性改变，需要术者对于手术入路、术中切骨、软组织处理和假体选择等方面进行综合考虑，因此膝外翻畸形的TKA具有一定的挑战性，现就相关方面作一综述。

1术前准备1.1影像学准备影像学检查对于评估骨量和制定手术计划都具有重要作用。

患者在站立负重位下拍摄膝关节前后位、侧位、髌骨轴位以及双下肢全长片。

在膝关节前后位片上，分别经过股骨干、胫骨干做两条直线。

与胫骨干直线垂直划线，高度以外侧胫骨平台为基准，此为胫骨平台的拟切骨线;而股骨拟切骨线的确定相对复杂，标准的外翻5°~7°切骨只适用于临床36%的患者[4]，因此基于股骨解剖轴和机械轴夹角确定的个性化股骨远端切骨更有价值。

在TKA中负重位的双下肢全长位片尤为重要，摄片时双侧髌骨向前，可保证胫骨是垂直的，尽可能减少旋转。

全长片不仅有助于精确地测量下肢力线与解剖轴关系，确定畸形角度，计划术中切骨，更是被推荐用于存在胫骨近端内翻的膝外翻畸形时假体的选择[5]。

1.2膝关节评估评估患者在仰卧和负重位时膝关节的整体力线情况，通过观察患者步态来确定其动态稳定性。

通过体格检查明确膝关节是否存在固定性屈曲挛缩或旋转畸形等，评估患膝活动范围、外翻畸形的程度、髌骨运动轨迹及内侧副韧带松弛的程度等，判断关节畸形是否可以通过手法部分复位，同时结合影像学资料进一步明确膝关节骨缺损程度、是否存在关节外畸形等，从而全面评估膝关节状况。

1.3假体选择关于膝外翻畸形TKA的假体选择仍有争议，合适的假体使用对于TKA中减少外侧支持韧带松解率具有重要影响[6]。

对于膝外翻畸形，后交叉韧带(posteriorcruciateligament，PCL)往往挛缩，限制了畸形的矫正，术中难以达到满意的内外软组织平衡，在术中想要保留完整的PCL更加困难。

同时，后稳定型(posteriorstabilised，PS)假体比后交叉韧带保留型(cruciate-retaining，CR)假体更加稳定，因为它的轮柱结构使股骨的后滚较大，最大程度模拟正常膝关节矢状位力学，从而改善髌骨轨迹，并尽量减少外侧支持带的松解。

因此，选用PS假体可降低手术难度，并获得更好的稳定性和关节屈伸度[7]。

但是PS假体术中切骨量大，胫骨中央柱是磨损的高发部位，甚至存在断裂可能，股骨后移时通过中央柱与股骨凸轮装置接触产生的应力传导至骨-骨水泥界面，被认为是引起假体松动的因素之一[8]。

因此，部分学者主张严重膝外翻畸形采用CR假体，除非PCL本身严重受损并失去功能。

PCL可保持膝关节运动时股骨髁的后滚运动，提高股四头肌的力量，改善膝关节的稳定性和爬高能力，吸收和分散骨与假体界面间的剪切力，提高假体使用年限。

保留PCL亦有利于维持TKA后的稳定性，减少髌骨撞击综合征和术后出血，并保留本体感觉。

研究发现[9]，患者更趋向于选择保留交叉韧带的假体，其中ACL-PCL保留最受欢迎。

但是在术中应避免PCL张力过高，可根据情况对它进行适度松解。

但是也有学者注意到，CR假体的活动度和屈曲度方面不及PS假体，同时在胫骨高位截骨术后，使用CR假体时，股骨和胫骨假体松动的概率增加[10]。

若术中获得良好的软组织平衡，可选用非限制型假体或者限制性小的假体。

但是如果术前膝关节查体发现外翻畸形是固定的，无法通过手法复位，那么在进行外侧软组织松解后内外侧结构都可能失去功能，导致膝关节不稳定，则应该选用使用半限制性假体。

有研究发现[11]，对于Ⅱ型膝外翻的TKA患者，限制型假体和PS/CR假体在前后和内外侧稳定方面没有显著差异。

但限制型假体在关节力线纠正方面优于非限制性假体。

另一方面，Ⅲ型膝外翻畸形的内侧软组织功能丧失，为了获得术后关节稳定，必须使用高限制型假体。

2手术入路2.1前内侧入路前内侧入路是TKA的经典入路，经股内侧肌腱下缘和髌骨内侧缘显露膝关节，即使是膝外翻畸形也同样适用。

膝关节外翻和胫骨结节的向外偏移使髌骨外翻脱位更加容易，避免外侧切口缝合时外侧支持带张力过高使髌骨有脱位倾向，同时防止外侧切口下的软组织再次粘连挛缩导致膝外翻的复发。

但是外翻畸形往往存在内侧支持带的松弛，因此术中应尽可能减少对内侧结构的松解。

通过此入路进行外侧软组织松解时，膝关节外侧暴露受限，可对髌骨的血供造成不同程度的破坏[12]，同时术中易发生髌骨与髌股关节并发症等。

有研究发现[13]，外翻畸形采用髌旁内侧入路的手术疗效差于膝内翻。

2.2前外侧入路前外侧入路能够获得良好的髌骨轨迹，长期随访显示关节功能良好，但是外侧入路通常需要进行胫骨结节截骨，从而加大手术难度[14]。

Keblish[15]在通过切断股四头肌肌腱来替代胫骨结节截骨，并用Z字形切开法替代原有纵形切口的基础上，提出了改良的外翻畸形的前外侧入路：皮肤切口自伸膝位髌上10cm，沿髌腱的外侧缘直达胫骨结节，潜行剥离皮下筋膜，切开关节囊时用冠状面Z字形切开法，注意保持外侧呈袖套样完整。

向内翻转髌骨，根据紧张度适当松解髌腱外侧，如内翻仍紧张，可咬除髌骨骨赘使之缩小。

屈膝90°，暴露膝关节。

前外侧入路的优点在于，将手术入路与外侧软组织松解相结合，对患侧进行直接暴露，减少髌骨血供的破坏和对内侧支持带的松解，纠正髌骨轨迹，矫正与膝外翻相关的胫骨内旋，同时髌旁外侧入路结合胫骨结节切骨也是解决不可矫正的膝外翻畸形的有效技术[16]。

但是该入路存在髌骨内翻困难、关节内侧显露不充分、影响外侧皮肤血供等缺点，在纠正外翻畸形后，外侧软组织的缝合也变得很困难。

针对术中外侧软组织难以缝合的情况，有2个不同的技巧[15]：①将髌下脂肪垫往髌腱方向靠拢;②分离股直肌与股外侧肌，随后将两股肌腱交错缝合。

研究发现，不进行胫骨结节切骨的前外侧入路与前内侧入路相比，前者在术后活动度方面优于后者[17];而进行胫骨结节切骨的前外侧入路与前内侧入路相比，两者的临床疗效并没有显著差异[18]。

因此，临床仍需要长期的随访来比较两种不同入路对TKA疗效的影响。

3切骨膝外翻畸形时往往存在股骨外侧髁的发育不良和胫骨外侧平台不同程度的骨缺损，这些因素都会影响下肢力线和髌骨轨迹，部分患者还存在胫骨内旋，因此切骨时应根据术前影像学及术中情况实施个性化的切骨。

3.1胫骨切骨切骨时，切骨平面应垂直于胫骨长轴，切骨厚度由胫骨平台的最高点决定，通常要等于胫骨假体厚度。

对于Ⅰ、Ⅲ型膝外翻的患者，应在咬除周边骨赘后再实施切骨，胫骨内侧平台切骨厚度在6~8mm 之间。

因此，对于一些外侧严重骨缺损的胫骨平台，为了避免内侧平台的过度切骨，会出现外侧没有切骨或者错位切骨的现象。

切骨后外侧平台若存在骨缺损，则必须进行修复，因为胫骨骨缺损会导致假体支撑不足，缩短假体使用年限。

切骨后外侧缺损<3mm者用骨水泥填充，3~5mm者用螺钉固定支撑结合骨水泥填充，>5mm者行自体骨移植或加胫骨假体金属垫片[19]。

有研究发现[20]，当使用胫骨髓外定位器进行胫骨切骨时，出现力线内翻的概率较高，这与胫骨远端定位、近端中心、切骨导引的旋转放置，以及力线杆与骨的距离均有关。

因此，为了提高术后胫骨力线的准确度，要注意胫骨近端与远端的前后轴，同时定位杆应该尽可能贴近骨面[21]。

3.2股骨切骨股骨远端切骨时，建议术前测量股骨解剖轴和机械轴的夹角，从而确定股骨远端外翻截骨角度[22]。

切骨厚度通过股骨远端外翻修正角度来确定，一般在7~8mm之间，不能超过10mm[1]。

如果股骨内侧髁表面软骨缺失，软骨下骨裸露，或者在站立位或外翻应力位片上见MCL张开>2mm，则切骨厚度应减少2mm，以避免关节线升高或伸膝间隙过大。

股骨假体的外旋程度由股骨后髁发育不良或磨损程度以及内侧结构的松弛程度所决定，外旋3°~5°。

为了得到合适的外旋角度，一般以股骨远端前后轴作为参考。

若以股骨后髁轴作为参考，当股骨外侧髁发育不良时会出现股骨假体内旋。

对于一些股骨滑车发育不良的患者，其whiteside线(股骨髁前后相轴线)往往难以确定，此时可参照股骨内外上髁轴线或者平行于胫骨导向器切骨以得到理想的外旋角度。

目前，基于导航技术的TKA与传统技术相比具有一定的竞争性。

研究发现股骨远端外翻修正角度在2.9°~6.3°之间[23]，在没有导航的情况下，TKA后依旧存在大于3°畸形的概率为20%~30%[24]，在严重膝外翻时，术后畸形大于3°的概率则更高[25]。

但是该技术也有其局限性，因为术前必须进行CT或MRI扫描，往往需要花费更多的时间进行手术规划和操作指导，增加额外的开销，同时延长手术时间。

到目前为止，与传统技术相比，该项技术并没有显示出对冠状面力线的提高[26]。

4软组织平衡4.1外侧软组织松解膝外翻畸形时外侧软组织，如外侧副韧带(lateralcollateralligament，LCL)、后外侧关节囊(posterolateralcapsule，PLC)、腘肌腱(popliteustendon，POP)、腓肠肌外侧头(thelateralheadofthegastrocnemius，LHG)和髂胫束(iliotibialband，ITB)等均有不同程度的挛缩，而对于严重膝外翻畸形的患者，其PCL也伴有挛缩表现，再加上Q角增大、髌骨向外半脱位等症状，膝外翻畸形进行外侧软组织的松解是必须的。

软组织松解时，膝关节处于伸直位，同时使用板摊开器来检查内外侧部件的松紧度。

目前关于软组织松解的顺序，仍存有较大争议。

Insall等[27]提出通过松解ITB、外侧关节囊、LCL、POP等来调整力线，但是随访发现，由于广泛的松解使膝关节不稳定性增加。

考虑到膝关节长期的稳定性，Ranawat等[3]提出了“insideout”技术，主张先进行PCL的松解，然后在胫骨切骨平面水平松解PLC，最后松解ITB和LCL，但是不进行POP松解，因为POP对于膝关节伸直位时外旋和外翻的稳定性具有重要作用，然而该技术导致医源性的腓总神经损伤风险增加，且多数由松解牵拉所致，而非直接损伤。