2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。
尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。
虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。
CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。
因此，专家组建议将其命名为CMVD。
尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。
目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。
以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。
2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。
2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识(全文)
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识（全文）目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的４０％以上，为我国居民的首位死因。
冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。
心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。
目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。
我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。
中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。
充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。
中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。
本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。
中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。
１适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。
稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。
２康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。
《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》(2020)要点
3.3 冠心病合并心律失常
·控制AMI后早期心律失常，预防心室颤动，降低猝死风险，应首先考虑β受体阻滞剂
·β受体阻滞剂用
3.4 冠心病合并交感电风暴
·β受体阻滞剂是预防及治疗心肌梗死后电风暴的重要方法之一，推荐静脉注射
·紧急药物治疗首选静脉β受体阻滞剂
·尽快达到目标心率50～60次/min，收缩压达到100～120mmHg
（2）冠心病患者β受体阻滞剂应用遵循“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、 Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、 Adequate titration（充分滴定 ）。
1 β受体阻滞剂在冠心病治疗中的循证证据、应用路径及临床推荐
1.1 急性冠状动脉综合征
1.1.1 ST 段抬高型心肌梗死
·若无禁忌证，血流动力学稳定，应尽早（入院24h内）应用β受体阻滞剂
·每日评估血压、心率等，并结合缺血症状发作情况和心功能，在不低于靶心率的前提下，尽快滴定至靶剂量或最大耐受剂量
·剂量调整应以靶剂量为标准，靶心率为55～60次/min
·在无明显钠水潴留情况下，冠心病合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
·小剂量起始，逐步达到靶剂量或最大耐受剂量
·若无禁忌证，冠心病合并HFrEF的患者均需长期应用β受体阻滞剂适应证：（1）病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐
（2）控（3）冠心病合并心力衰竭患者，β受体阻滞剂是控制心房颤动心室率的一线选择（，A）。
临床应用： （1）尽早用药，起始剂量宜小，一般为靶剂量的1/8；（2）药物选择：选择已有证据证实可减少死亡率的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛；（3）滴定的剂量及过程需个体化，如患者能耐受前一剂量，每隔 2～4周剂量加倍直到指南推荐的靶剂量，并坚持长期使用。HFrEF患者应用β受体阻滞剂的初始计量和靶剂量见表5；（4）2018 年中国心力衰竭指南提出静息心率应降至60次/min。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理(2020完整版)
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
最新共识冠心病合并房颤抗栓治疗的11条原则
对于经济困难的患者，应积极寻求社会支持 和援助，减轻患者的经济压力。
原则九：关注并发症预防和处理
在抗栓治疗过程中，应密切关注可能出现的并发症， 如出血、血栓形成等。
对于出现并发症的患者，应及时采取相应的治疗措施 ，防止病情进一步恶化。同时，应加强对患者的监测 和随访，确保治疗的安全性和有效性。
04
临床实践与案例分析
典型案例分析
案例一
患者，男性，70岁，冠心病合并阵发性房颤。经过评估，患者适合使用NOACs进行抗 栓治疗。治疗过程中，患者房颤发作频率和持续时间显著减少，且未出现严重出血事件
。
案例二
患者，女性，65岁，冠心病合并持续性房颤。根据患者病情和医生建议，选用华法林 进行抗栓治疗。经过一段时间的治疗，患者房颤症状得到控制，但需注意定期监测INR
方案。
挑战与解决方案探讨
挑战一
如何平衡抗栓治疗的效果与出血风险？解决方案包括：仔细评估患者的出血风险，选择合 适的抗栓药物和剂量；对于高危患者，可考虑使用质子泵抑制剂等降低胃肠道出血风险的 药物。
挑战二
如何应对患者合并多种疾病时的抗栓治疗？解决方案包括：综合考虑患者的病情和合并症 情况，制定个体化的治疗方案；加强多学科团队协作，共同管理患者的抗栓治疗和其他疾 病治疗。
供辅助决策支持。
个体化治疗推荐
基于大数据和人工智能技术，为患 者提供个体化的抗栓治疗方案推荐 ，提高治疗效果和患者生活质量。
远程监测与管理
借助人工智能技术，实现患者远程 监测和管理，及时发现并处理抗栓 治疗过程中的问题，提高患者安全 性和依从性。
THANKS
感谢观看
抗血小板药物研发
针对血小板活化的不同环 节，研发新的抗血小板药 物，提高抗血小板治疗的 效果。
冠心病抗栓治疗专家共识培训课件
功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
冠心病抗栓治疗专家共识
7
ADP受体拮抗剂
药物 氯吡格雷 噻氯匹定
剂量 负荷量 维持量
监测 血小板/白细 胞计数
300-600mg
7 5 mg， 每 天 否 一次
500mg
250mg，每天 是 两次
冠心病抗栓治疗专家共识
8
ADP受体拮抗剂
临床情况
NSTE ACS：不准备早期（5天内）PCI 或CABG
推荐
氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/d持续 9~12个月 优于噻氯匹定250mg，每日二次，负荷剂量500mg
服用氯吡格雷并拟行CABG 24小时内进行血管造影
术前5天停用氯吡格雷，除非CABG紧急程度超过 出血危险
Overall Population* (n=15,603)
0.88 (0.77, 0.998) 0.046
1.20 (0.91, 1.59)
0.20
0.93 (0.83, 1.05)
0.22
0.4 0.6 0.8 Clopidogrel Better
1.2 1.4 1.6 Placebo Better
明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷
PCI术前 PCI术后 STEMI
应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量 300mg，450-600mg起效更迅速
术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）疗 程根据病变和植入支架种类（见后）
无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯比格雷（负 冠心病荷抗栓30治0疗mg专,家75共m识g/d）可能使75岁以下患者获益 9
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗CIT 2023
冠心病合并房颤患者抗栓治疗CIT2023联合应用抗凝药物和抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗会显著增加出血风险。
因此，对于冠心病合并房颤患者，需仔细评估血栓栓塞和出血风险，选择合理的抗栓策略。
近日，在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）上，中国医学科学院阜外医院宋卫华教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗在临床应用中的相关问题进行了讲解。
冠心病合并房颤的治疗现状既往研究显示，约20%~30%的房颤患者合并冠心病。
一项中国队列研究纳入1050例≥60岁的冠心病患者，结果显示，老年冠心病患者合并房颤的比例达20.9%o冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架置入会导致高剪切应力和血小板富集的血栓，因此优先抗血小板治疗。
然而，房颤患者剪切应力低，血小板形成的血栓较少，优先抗凝治疗。
因此，冠心病合并房颤患者在选择抗栓治疗策略时，要同时考虑冠脉事件的风险、栓塞风险以及出风险。
目前国内外指南均推荐，对于冠心病合并房颤患者，抗凝治疗应贯穿始终，而抗血小板治疗取决于冠心病类型（急性冠脉综合征［ACS］、慢性冠脉综合征［CCS］）临床问题思考1ACS/PCI:双联抗栓治疗的有效性1 .相关指南推荐>2023ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南建议，房颤合非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PQ术后1周的三联抗栓后采取双联抗栓作为默认抗栓策略。
(N)OACa1one12months(N)OACa1one图12023ESCNSTE-ACS管理指南建议注：AF,房颤;PCI z经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS,非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC z口服抗凝药；NOAC,新型口服抗凝药；DAPT,双联抗血小板治疗；SAPT,单药抗血小板治疗。
>2023ESC房颤管理指南推荐，支架内血栓风险高的患者推荐≤1个月的三联抗栓。
表12023ESC房颤管理指南建议>2023心房颤动诊断和治疗中国指南推荐如图2所示：ACS为凌性⅛t林修介征.ι∙α为经皮冠状动脉介人滋疗.CCS为悔性冠脉琮合征.OAC为”e（执凝西;•“住机栓危启闪泰而出M风险低.成员出113N（HAS∙B1∙ED>3分）做发生支架内*性M 能产生产收行果广无并发就的Pa1I支架内Λ1检风阶低.或存在■恰危险因索仰出・风龄Λi（HAS∙B1ED>3分）「发生支架内配性可能产生产前后果的“队抗悴至12个月；Ja抗柞方案指“∖c队令阿“加体和种P2、”受体拮抗剂（优选黑毗格杳”取农抗检方案为OAC欢介•的P2Y”受体拈抗剂（优选第毗格瑞）图22023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议2 .相关研究A目前指南主要基于四项研究：WOEST研究、PIONEERAF-PCI研究、REDUA1-PC1研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST-AF-PCI研究。
心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。
根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。
预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显着降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。
进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。
1、房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。
因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。
随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。
当冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
这类患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关注的热点问题。
6月门日上午,在2020东北心血管病线上论坛上,由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。
该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册硏究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%〜50%。
相比之下我国房颤患者抗凝治疗率仅30% , 冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。
提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。
去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。
相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程,必将为这类患者的管理做出重大贡献。
一、评估冠心病合并房颤患者的缺血和岀血风险为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血 栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
共识推荐使用的风险评估方法如表 1所示。
表1缺血和出血风险评估同■瓣膜憾如有明确翩融 证,无需再进行血栓栓塵风险诩古二ACS 和应PCI 合并房颤患者的抗栓治疗(_)急性期抗栓治疗 所有口服抗凝药（OAC ）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS ） 后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100〜300 mg ）撚后维持剂量75~100 mg/d 。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行经皮冠脉 介入治疗（PCI ） z 可考虑采用P2Y12受体拮抗剂缺血血娜飙险出血风险.目前歸对所有NVAF 患者采 用CHA2DS2WASC 评分进行血栓栓塞fWFffi♦对于珮病合并NVAF 患者， 扌歸根据CHAzDSMASd 平分 指导翩治疗♦阵发惕騁扌密報久性 融尚维同♦心房扑动的抗凝原则与房确血事件最强極测因素是近1年内发生过缺 血？｛牛 ♦可親 SYNTAX 、SYNTAXU 或GRACE 评 分对PCI合并房觐患者进 行.冠心病合并房勰者出am 刚古鈴頼HAS ・BLED 评 分 .不应将出血那錨倆为能 治疗的輻证,应筛查并 纠正可逆性的出血危险因索, 并在开始抗I 錨疗后加强随访 和监测心卿进行预处理（图1 ）。
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是临床常见的持续性心律失常，是21世纪心血管领域最后的主战场之一。
流行病学资料显示，我国总房颤患病率0.77％，其患病率随年龄增长呈上升趋势，80岁以上人群患病率达7.5％。
房颤与冠心病有着许多共同的危险因素，临床实践中两种疾病常常共存。
研究显示，我国约1/3的房颤患者合并冠心病，其中约一半的患者有心肌梗死病史或需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；而10－15％的冠心病患者同时伴有房颤，其中PCI术后患者中房颤的比例为5％－7％。
房颤患者血栓栓塞事件发生率明显增高，主要为心房内血栓脱落所致卒中及外周动脉栓塞，其血栓由房颤导致心房内血液局部湍流、血液粘滞度增加所致，血栓以纤维蛋白为主，其治疗以口服抗凝药物为主。
相反，冠心病患者主要由于冠状动脉斑块破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板为主，而其治疗主要以抗血小板为主。
大规模临床试验表明，房颤是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，由于其发生血栓及栓塞事件风险均存在，单纯抗血小板及抗凝治疗均难以全面有效的控制患者风险，而同时给予抗血小板及抗凝治疗，又导致患者出血风险增加。
因此，制定合理的抗栓策略以平衡出血及血栓栓塞风险成为房颤合并冠心病的治疗难点。
一、风险评估对于房颤合并冠心病的患者，应综合考虑患者血栓栓塞风险、出血风险与冠心病的临床类型（稳定型或急性冠脉综合征），以决定抗栓治疗的策略和时间。
1.血栓栓塞风险评估目前的房颤治疗指南均推荐采用纳入更多危险因素的CHA2DS2－VASc评分系统，以期更准确评估房颤患者的血栓栓塞风险。
中国房颤治疗专家共识《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》中指出，CHA2DS2－VASc评分≥2分者需接受OAC治疗；评分为1分者，OAC 或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素即评分0分者，不需要抗栓治疗。
更新的《2016年欧洲房颤管理指南》中，CHA2DS2－VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建议使用OAC治疗，优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）（Ⅰ,A）；评分为1分的男性和2分的女性患者，可考虑使用OAC治疗（Ⅱa,B）；评分0分者不需要抗栓治疗。
《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》(2020)要点汇总
《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》（2020）要点冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是影响高龄(≥80岁)人群健康的主要原因之一。
其患病率随增龄而增加，我国高龄老年冠心病患者亦日益增多。
根据《2020年中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国人群2002～2020年急性心肌梗死(AMI)痛死率上升，并随增龄而增加，40岁开始上升，其递增趋势近似于指数关系，80岁及以上人群AMI病死率增加更为显著。
75岁～、80岁～和85岁以上年龄组AMI病死率增幅：城市男性分别是84.68/10万、207.26/10万和685.94/10万；城市女性分别是66.36/10万、215.10/10万和616.25/10万；农村男性分别是225.92/10万、347.04/10万和801.04/10万；农村女性分别是177.62/10万、348.69/10万和804.85/10万。
因此，高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻。
冠状动脉粥样硬化的发生和发展是多种因素作用的结果，随增龄逐渐加重，由于高龄患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易于发生心肌梗死，AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，导致患者预后不良。
此外，高龄冠心病患者临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高达65％。
高龄患者稳定性冠心病诊治特点稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。
临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。
一、诊断措施选择1．心电图：普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为有可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感，与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。
mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。
研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。
研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
2024版冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略
PART 02
冠心病合并心房颤动的病 理生理机制
REPORTING
冠心病病理生理机制
冠状动脉粥样硬化
脂质沉积、炎症反应和氧化应激 导致冠状动脉内膜损伤和斑块形
成。
心肌缺血
冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血 不足，引发心绞痛、心肌梗死等。
心肌重构
长期心肌缺血导致心肌细胞肥大、 凋亡和纤维化，影响心脏功能。
抗血小板药物
阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可抑制血小板聚集， 降低血栓形成风险。
联合用药
对于高危患者，可联合使用抗凝药物和抗血小板药物，以 增强抗栓效果。
非药物治疗
左心耳封堵术
通过介入手术将封堵器植入左心耳， 降低房颤患者血栓栓塞风险。
射频消融术
通过导管将射频能量传递至心脏特定 部位，消融异常心肌组织，达到治疗 房颤的目的。
外科迷宫手术
通过外科手术在心脏内创建一系列迷 宫般的路径，使心脏电信号传导变得 复杂，从而减少房颤发作。
起搏器植入
对于某些患者，植入起搏器可帮助控 制心率和心律，减少房颤发作。
PART 04
合并症对抗栓治疗的影响 及应对策略
REPORTING
高血压对抗栓治疗的影响及应对策略
影响：高血压患者易出现血管内皮损伤， 增加血栓形成风险，同时高血压可能导致 抗栓药物效果降低。
加强患者教育，提高患者对治疗的依从性。
应对策略
选择合适的抗栓药物，如阿司匹林、氯吡 格雷等，必要时可联合用药。
严格控制血压，采用合理的降压药物治疗。
糖尿病对抗栓治疗的影响及应对策略
应对策略
选择合适的抗栓药物，如阿司匹林、 华法林等，必要时可联合用药。
影响：糖尿病患者易出现血管病变， 增加血栓形成风险，同时糖尿病可 能导致抗栓药物效果降低。
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC 20212021-06-14小白原创：医学界心血管频道仅供医学专业人士阅读参考 2020年中华医学会中华心血管分会编写发布了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，填补了我国该方面指南的空白，其具体内容包括哪些？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授代表专家组对该指南要点进行了精彩解读。
该共识为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的“＋＋”、＂+/±” 及“－”表示不同的推荐分类。
图1 共识推荐分类说明共识对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；具体流程图如下图所示：图2 CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗流程图抗凝药物的选择：包括新型口服抗凝药（NOAC）及维生素K拮抗剂（VKA）华法林；NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选（＋＋）；当合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA（＋＋）；严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15ml/min）首选VKA（＋＋）。
共识同样将冠心病合并NVAF细分为稳定性冠心病及急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗（ACS/PCI）合并房颤，并推荐其抗栓治疗的具体方案。
稳定性冠心病合并房颤的患者根据CHA2DS2-VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗（++）；不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低（－）；对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗（+/±）。
（Ps：对于冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分）图3 稳定性冠心病合并房颤的患者抗栓治疗专家推荐意见图4 高缺血风险及高出血风险标准 ACS/PCI合并房颤的患者采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
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【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。
本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据强度。
对于缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应的推荐。
为了让临床医生能更简单地理解当前的证据强度及相应的推荐状态，本共识采用“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类（表1）。
缺血和出血风险评估为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
近期发表的4项冠心病合并房颤的随机对照试验（RCT）均采用了CHA2DS2-VASc评分。
关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2-VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。
瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险（表3）心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有ACS病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用［23］。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15~59 ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
SYNTAX和GRACE评分对于冠状动脉支架置入合并房颤患者的冠状动脉事件和死亡风险均有预测价值。
可根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险。
可采用GRACE评分对ACS患者进行院内及院外死亡风险评估。
GRACE评分对中国非ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡率的预测价值优于TIMI评分。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。
普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。
非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林。
既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率<15 ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体类抗炎药（NSAID）等均是出血的高危因素（表3）。
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分（表5）。
出血风险评估主要是用于筛查可逆性出血危险因素，如高血压控制不理想（收缩压>160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、国际标准化比值（INR）不稳定、合用可能增加出血风险的药物（例如NSAID等）以及酗酒等。
HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
抗栓治疗一、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（表6）前已发表了多项评价不同抗栓治疗方案对于ACS和/或PCI合并房颤患者疗效和安全性的RCT。
WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI及AUGUSTUS研究均证实，与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。
但ENTRUST-AF PCI研究结果显示，以艾多沙班为基础的双联抗栓治疗与三联抗栓治疗患者发生出血和缺血事件的风险均相似。
ISAR-TRIPLE研究结果显示，三联抗栓治疗6周与6个月患者缺血和出血复合终点、缺血终点和出血终点差异均无统计学意义。
近期发表的一项荟萃分析纳入了WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI和AUGUSTUS 4项研究，结果显示双联抗栓治疗较三联抗栓治疗降低出血风险的效果更为显著，而对主要不良心血管事件发生率的影响相似［38］。
另外一项荟萃分析纳入了4项关于NOAC的研究，结果显示NOAC+P2Y12受体拮抗剂较三联抗栓治疗降低出血风险（尤其大出血和颅内出血）的效果更为显著，但增加了支架内血栓的风险，同时心肌梗死风险也呈增加趋势，全因死亡、心血管死亡及卒中风险则相当。
目前已发表了大量关于采用OAC治疗ACS和/或PCI合并房颤患者的观察性队列研究。
总体上，三联抗栓治疗与其他抗栓方案相比，显著增加了出血风险。
出血风险可能与抗凝质量（INR 的稳定性）呈负相关。
出血危险因素对大出血风险的影响可能大于联合抗栓方案本身。
不同抗栓方案主要不良心脑血管事件发生率相似。
对于CHA2DS2-VASc评分为1分的PCI合并房颤患者，与双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）相比，三联抗栓治疗并不能减少卒中和/或体循环栓塞风险，且增加出血风险。
由于观察性队列研究存在众多局限性，结果解读应谨慎。
包含新型更强效P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）的三联抗栓治疗与出血事件风险增加相关。
（二）抗栓治疗方案1.急性期抗栓治疗：所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理［9］。
与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
对于使用VKA的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300 mg；由于数据有限，无论是否中断NOAC治疗，氯吡格雷负荷剂量根据常规临床实践建议选择300或600 mg。
对于缺血/血栓（如ACS）风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；替格瑞洛负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg每日2次；若P2Y12受体拮抗剂选择替格瑞洛，则不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）［11］。
普拉格雷联合NOAC治疗的数据非常有限，一项小样本研究显示含普拉格雷的三联治疗出血风险增加4倍。
PCI：经皮冠状动脉介入治疗，DES：药物洗脱支架，OAC：口服抗凝药物，DAPT：双联抗血小板治疗，SAPT：单一抗血小板治疗，PPI：质子泵抑制剂，NSAID：非甾体类抗炎药，NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，VKA：维生素K拮抗剂图1 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞，并可能减少术中血栓栓塞事件，但应监测活化凝血时间（ACT）。
由于正在使用VKA治疗，普通肝素应采用低剂量（30~50 U/kg），并在ACT（维持≥225 s）指导下使用（图2）。
PCI：经皮冠状动脉介入治疗，VKA：维生素K拮抗剂，NOAC：非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物，NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，O：口服抗凝药物，A：阿司匹林，C：氯吡格雷，H：肝素，UFH:普通肝素；aNOAC及时中断，bNOAC没有及时中断，c减少剂量，d可考虑比伐芦定作为替代图2 心房颤动患者PCI术中抗栓策略对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。
无论NOAC是否中断治疗，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC （术前剂量）治疗。
术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg·kg-1·h-1，维持至术后3~4 h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠［9,29］。