指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读

指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读

摘要

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一。经冷冻球囊消融房颤技术是近几年房颤治疗的创新技术，在临床推广普及过程中，操作、治疗参数及并发症的预防方面积累了很多经验。中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织专家共同倡导并组织撰写了'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'，旨在规范与推广该消融技术的临床应用。本文从我国实际情况出发，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对其重要内容进行解读和评述。

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一，而肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）已被公认为房颤导管消融治疗的基石。然而，由于较低的持久性PVI而致复发率增高，很多研发致力于安全和更持久的PVI，包括发展一次性消融达到PVI技术。经冷冻球囊导管消融（cryoballoon ablation，CBA）做为一次性PVI技术的代表，自2005年在欧洲上市以来，迅速推广至其他国家，已成为PVI的标准方法之一。我国自2013年开始应用CBA治疗房颤，且在2016年由一代冷冻球囊更新至二代产品（Arctic Front Advance，美国美敦力公司），迄今已逾2万余例。尽管多个研究均表明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性，且学习曲线短、严重并发症少，但仍需较多的技术和流程规范、培训、推广和质量控制等，以进一步提高CBA治疗房颤的安全性和疗效。

为此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定并于2020年4月在《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时发表'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'（共识）[1-2]，共识撰写共分为10个部分，包括背景、原理和特点、适应证与禁忌证、术前准备、围术期抗凝治疗、手术操作建议、冷冻效果的评价指标、并发症的预防、术后随访和复

发患者的处理、培训建议，内容涵盖冷冻球囊导管消融房颤的整个过程。本文从我国实际情况出发，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对共识的重要内容进行解读和评述。

一、冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的适应证明显拓宽

共识中，CBA的适应证包括以下4点。

1．阵发性心房颤动：

对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤，国内外指南已将其列为导管消融治疗的Ⅰ类推荐[3-5]。由于房颤导管消融早期主要应用射频导管消融，CBA被纳入阵发性房颤治疗后，两种房颤消融技术的同期使用，必然会产生比较两种技术安全性和有效性的研究。FIRE AND ICE研究比较了CBA与结合三维标测的射频导管消融在治疗药物难治性阵发性房颤的有效性和安全性，结果显示CBA组在治疗的有效性和安全性上均不劣于射频导管消融组，且手术时间和左心房操作时间短，但X线曝光时间略长[6]。研究的二级结果也显示CBA使患者的全因住院率、心血管相关住院事件、直流电转复和再消融事件均明显减少，提示对于阵发性房颤患者，CBA可能优于射频导管消融[7]。然而，FIRE AND ICE研究过程中经历了射频消融导管由普通盐水导管升级到压力感知导管，冷冻球囊由一代升级到二代的过程，故难以得出目前主流消融模式，即压力感知射频导管和二代冷冻球囊的安全性和疗效比较的确切结论。近期，有关冷冻球囊消融阵发性房颤的长期随访结果已有研究报道，总体与射频导管消融结果相当[8-9]。鉴于CBA隔离肺静脉具有安全、有效、简便、可复制等特点，因此，CBA 已被近年国内外指南和共识推荐为导管消融治疗房颤的常规方法之一。相信随着CBA技术的普及和推广，应用其消融房颤的中心和病例数将会有明显增多。

2．持续性心房颤动：

无论应用CBA或射频导管消融，最佳消融策略尚不明确。目前PVI仍是各种类型房颤导管消融的基石[3-5]。多个研究发现，持续性房

颤患者应用CBA仅行PVI，随访1年，单次手术成功率为67%~69%[10-12]。部分经验丰富的术者尝试应用二代冷冻球囊导管进行PVI之外的基质改良，如左心房顶部线消融、左心耳嵴部消融、左心耳电隔离等，结果提示可能提高房颤消融成功率，但目前缺乏随机对照研究结果[13]。目前，对于症状性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤，国内外指南的推荐：持续性房颤，Ⅱa；长程持续性房颤，Ⅱb[3-5]。除了PVI外，其他辅助消融方法的疗效和优化尚需深化研究。

3．高龄患者：

随年龄增长，房颤发病率明显升高，在人口老龄化的大趋势下，老年和高龄房颤患者导管消融的数量和比例明显增加。研究表明CBA 用于高龄（>75岁）房颤患者是安全可行的[14]。且CBA治疗，具有易于耐受、对麻醉或深度镇静镇痛需求低、手术时间较短等优点，可能对高龄房颤患者更适合。但在真实世界的临床实践中，部分高龄房颤患者全身情况差、合并疾病多、手术风险增高，故应个体化权衡获益/风险比率。

4．心房颤动合并心力衰竭患者：

房颤和心力衰竭（心衰）常同时并存，与死亡等不良预后明显相关，且房颤会显著增加心衰患者的住院风险，药物控制心室率或转复和维持窦性心律并不能改善预后。CASTLE-AF试验表明，对于房颤合并心衰患者，相比药物治疗，射频导管消融治疗明显降低全因死亡率或住院率[15]。另一项多中心研究用二代冷冻球囊隔离肺静脉，对比心衰且左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰组房颤患者和非心衰组房颤患者，两组围术期安全性和1年成功率相当，且心衰组平均LVEF明显提高[16]。然而，房颤合并心衰患者导管消融尚缺乏随机对照研究，同时缺乏射频导管和冷冻球囊消融的头对头对照研究，且房颤合并心衰患者的病因、房颤在心衰发生发展中的作用、心脏和其他器官的功能状态、是否积极药物或器械治疗等在个体患者中变异很大，故共识建议'选择这类患者接受导管消融治疗仍应全面评估患者的全身情况，以策安全'。尽管对伴有心衰的房颤患者，目前部分指南建议与不伴心衰患者的消融适应证类似（Ⅱa）[3-4]，但仍有指南建议作为Ⅱb类适