2021年椎间孔镜手术记录
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的效果和患者不良反应观察
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的效果和患者不良反应观察摘要：目的：观察经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的效果和患者不良反应。
方法：研究我院收治的70例腰椎间盘突出症患者，实验时间为2019.04—2021.09，用密封信封法分为研究组（35例）和对照组（35例），将传统椎板开窗手术治疗应用在对照组中，将经皮椎间孔镜技术治疗应用在研究组中，观察和比较组间治疗效果及不良反应发生率。
结果：研究组的治疗有效率（97.14%）相比对照组的（82.86%）要高（P<0.05）。
研究组的不良反应发生率（5.71%）相比对照组的（22.86%）要更低（P<0.05）。
结论：在腰椎间盘突出症患者治疗中应用经皮椎间孔镜技术治疗有显著效果，对改善患者临床症状，降低不良反应发生率有积极作用，有临床应用及推广价值。
关键词：腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜技术；不良反应在骨科疾病中腰椎间盘突出症较为常见，该疾病会导致患者产生一定的疼痛感，对其生命健康及生活质量有严重的负性影响[1]。
目前临床上以手术治疗为治疗腰椎间盘突出症的主要方法，但不同术式的疗效不同。
相关研究数据显示，经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症患者治疗中的应用能够有效改善患者临床症状，消除传统手术治疗方式的局限性[2]。
本次研究观察并分析了对腰椎间盘突出症患者实施经皮椎间孔镜技术治疗的效果及患者不良反应发生情况，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料研究我院收治的70例腰椎间盘突出症患者，实验时间为2019.04—2021.09，用密封信封法分为研究组（35例）和对照组（35例），研究组男女比例为18：17，年龄区间为30-59（平均42.85±3.69）岁；对照组男女比例为19：16，年龄区间为31-60（平均42.87±3.56）岁。
组间基础资料均衡（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法将传统椎板开窗手术治疗应用在对照组中，首先建立腰椎桥，借助C臂X线透射仪明确病变位置之后给予患者局部麻醉处理，在达到麻醉效果后做手术切口，切口位置为病变椎体间的间隙，切口方向为纵向，切口长度约为5cm。
骨科部分手术与操作记录 (李维科)
一、四肢篇----1）上肢：锁骨骨折一、麻醉成功后，患者取平卧位，左肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以左侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，见：左锁骨中段长斜形骨折，轻度侧方移位，断端少许纤维骨痂生长，并见囊肿形成。
术中直视下骨折复位，长斜形骨折端先以一3.5m m皮质螺钉固定后，选择“8孔S型解剖金属接骨板（康力批号：11060910）”固定，见钢板于骨质贴服良好，逐一钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，术毕活动左肩关节见骨折端及内固定稳定、牢固。
三、冲洗术野，彻底止血，逐层缝合切口，纱布包扎后病人安返病房。
一、麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿。
见：骨折端呈粉碎性改变，明显错位。
骨折直视下复位，取10孔S型锁骨接骨板（浙江广慈产品批号：090703（019））置于锁骨上侧，肩钢板于骨质贴合良好后，逐一钻孔、测深、丝攻，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，术毕被动活动右肩关节见骨折固定稳定、牢靠。
三、冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，留置引流皮片一根，纱布敷贴伤口覆盖固定后病人安返病房。
左锁骨、右股骨粉碎性骨折切开复位内固定术一、麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾单。
二、右下肢：以右股骨达转子上2c m为起点行股骨前外侧切口，约25c m，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，切口扩筋膜，经股外侧肌前方入路，顿性分离肌肉，直达股骨，切口骨膜并稍作剥离，显露股骨骨折区。
术见：右股骨粗隆下严重粉碎性骨折，断端粉碎成多个大小不等蝶形块，骨折线波及股骨颈基底部，小粗隆连同皮质骨劈裂，并向内侧分离移位。
给予直视下复位，选择合适长度的股骨近端解剖锁定板，见于骨质贴合良好后逐一钻孔、测深、丝攻，行内固定。
冲洗切口，留置负压引流管一根，逐层关闭切口。
腰椎手术记录
椎间孔镜下髓核摘除术对腰椎间盘突出患者CK、CRP及腰椎功能恢复的影响
• 580 •现代生物医学进展 Progress in Modern Biomedicine VoL21 M(X3 FEB*2021doi: 10.13241/ki.pmb.2021.03.039椎间孔镜下髓核摘除术对腰椎间盘突出患者CK、C R P及腰椎功能恢复的影响*时强程银树武进凌嵘于振(安徽医科大学附属宿州医院骨二科安徽宿州234000)摘要目的:探讨椎间孔镜下髓核摘除术对椎间盘突出患者肌酸激酶(C K)、C反应蛋白（C R P)及腰椎功能恢复的影响。
方法：选择 2016年10月-2018年8月在我院接受治疗的90例腰椎间盘突出患者，采用抽签法分为椎间孔镜组（n=45)和后路切开组 (n=45)。
对照组给予后路切开髄核摘除手术治疗，观察组给予椎间孔镜下髓核摘除治疗。
比较两组患者的手术情况、C K、C R P、腰 椎功能、视觉模拟(V A S)评分、Oswestry功能障碍指数(0D1)评分变化情况及并发症发生情况。
结果：椎间孔镜组手术时间较后路 切开组更长，术中出血量、术后下床时间及住院时间较后路切开组更低(P<〇.〇5);手术前，两组C K、C R P检测结果无差异；手术 后，两组C K、C R P均随着时间的延长均呈上升趋势，且椎间孔镜组上升较后路切开组低(P<0.05);手术前，两组腰椎功能检测结 果无差异；手术后，两组腰椎曲度、直腿抬高试验均随着时间的延长均呈上升趋势，且椎间孔镜组上升更为明显(P<〇.〇5);手术前，两组V A S、0D丨评分评定结果无差异；手术后，两组V A S、O D I评分均随着时间的推移均呈下降趋势，且椎间孔镜组下降更为明 显(P<0.05);手术后，与后路切开组24.44%( 11/45)进行比较，椎间孔镜组4.44%(2/45)显著降低(P<0.05)。
结论:在腰椎间盘突出症 患者中应用椎间孔镜下髓核摘除效果显著，可有效改善C K、C R P及腰椎功能水平。
疼痛科椎间孔镜操作记录
椎间孔镜记录：术前小结一、简要病情：患者田琼英，女，65岁，因“腰痛4+年，复发加重伴左下肢疼痛、麻木1月。
”入院。
既往多年糖尿病病史，长期口服格列美脲控制血糖，自诉血糖控制良好。
15+年前，在当地医院诊断有胆囊炎，行胆囊切除手术治疗，术后恢复良好。
查体示：腰4/5、L5/S1棘突间轻压痛，相应左侧腰椎旁压痛，左踇趾背伸肌力约IV级，右侧Ⅳ-Ⅴ级，双下肢痛、触觉正常，左下肢直腿抬高试验阳性（约45°），加强试验阳性，右侧阴性，双下肢"4"字试验阴性，屈颈试验阴性，左侧膝腱反射减弱，右侧正常，双侧跟腱反射正常，Babinski 征阴性。
CT（2022.08.05 于江油市人民医院）：腰椎轻度右突侧弯畸形，腰椎及椎间小关节退变。
腰3/4、腰4/5椎间盘膨出。
腰5/骶1椎间盘突出（中央偏左型），硬膜囊及左侧神经根受压，左侧侧隐窝稍变窄。
入院后腰5/骶1椎间盘向左后突出，腰4/5椎间盘突出，腰椎骨质增生。
胸12椎体结节，血管瘤？或其他。
腹部彩超示：胆总管上段轻度扩张，右肾结石。
DR示：心肺未见异常。
腰椎骨质增生。
心脏彩超示：左房长大；室间隔增厚；升主动脉扩张；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉瓣轻度反流；心包腔积液；左室收缩功能正常、舒张功能降低。
查血示：25羟总维生素D测定:19ng/ml。
尿酸:519.60UMol/L，葡萄糖:8.39MMol/L。
乙肝表面抗原定量:0.17Iu/ml，乙肝表面抗体定量:0.54miu/ml，乙肝e抗原半定量:0.11COI，乙肝e抗体半定量:99.94lnh%，乙肝核心抗体半定量:588.71COI。
下肢肌电图正常。
二、术前诊断：1、腰椎间盘突出伴神经根病（L5/S1）；2、高尿酸血症；3、维生素D缺乏；4、2型糖尿病；5、乙肝小三阳；6、右肾结石。
三、手术指征：1、患者腰椎间盘突出伴神经根病（L5/S1）明确；2、保守治疗效果不佳，3、患者及家属选择行腰椎孔镜手术。
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效分析
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效分析发表时间：2016-11-10T15:03:52.530Z 来源：《中国蒙医药》2016年6月第6期作者：张明彦常磊刘斌彭帅沈雄杰刘向阳[导读] 采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症并分析疗效。
湖南省人民医院脊柱外科湖南长沙 410005【摘要】目的采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症并分析疗效。
方法回顾性分析2013年1月~2016年1月，采用椎间孔镜治疗的89例腰椎间盘突出症患者资料。
随访内容包括术前与术后疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Owestry disability index，ODI）和改良Macnab标准评价临床疗效。
结果椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症可明显改善患者的VAS评分和ODI指数，且优良率大于80%。
结论腰椎间盘突出症患者可选择椎间孔镜手术技术治疗，手术疗效满意。
【关键词】椎间孔镜；腰椎间盘突出症最近十年，脊柱微创技术方兴未艾、蓬勃发展，脊柱内窥镜技术、扩张通道技术、经皮内固定技术等得到广泛应用。
我院也紧跟时代潮流，在全省率先开展椎间孔镜的手术治疗。
本文回顾性分析了2013年1月~2016年1月，采用椎间孔镜技术治疗的89例病例资料，分析椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的治疗效果。
1 资料与方法1.1 一般资料2013年1月~2016年1月，本院采用椎间孔镜技术治疗腰椎椎间盘突出症患者89例。
其中，男性41例，女性48例，平均年龄34.8岁，L4/5节段突出77例，L5/S1节段突出12例。
患者术前均完善腰椎正侧位X线检查、腰椎CT和腰椎MRI检查。
所有患者均有不同程度的单肢放射痛，部分患者还伴有不同程度腰臀部疼痛。
89例患者均随访6个月以上（见表一）。
1.2 手术方法均采用椎间孔入路椎间孔镜技术完成手术。
患者侧卧于可透视手术台上，术前予以氟比洛芬酯镇痛。
术前根据CT和MRI确定穿刺点，消毒铺巾后局麻穿刺点，间断透视下穿刺针经安全三角进入硬膜外腔，硬膜外腔可用6-8ml局麻药浸润。
手术记录
手术记录三叉神经今日行CT引导下半月神经节射频热凝术，患者仰卧位定位扫描，显示右侧卵圆孔清楚，选择穿刺层面及穿刺路径，常规消毒、铺巾、局麻，射频针穿刺，缓慢进至卵圆孔，CT显示穿刺到位，退出针芯，分别行感觉刺激（50Hz）和运动刺激(2Hz)，测试针尖位置理想，疼痛复制满意，再行射频热凝术，50℃x60＂,60℃x60＂,70℃x60＂，75℃x60＂，80℃x120＂x2。
术中有效控制患者血压、心率，热凝过程顺利，拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。
骨水泥今日在主任医师指导下行CT引导下T11椎体注射骨水泥椎体成形术，患者俯卧位于手术床，常规定位扫描，显示T11椎体骨质疏松伴病理性骨折，选择穿刺路径，由右侧椎弓根入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺，穿刺针到达椎体前缘1/3处，遂注入骨水泥3ml，CT扫描显示扩散满意，旋转拔除穿刺针，加压包扎创口，术中生命体征平稳，安返病房。
奇神经毁损今日在主任医师指导下行CT引导下奇神经节阻滞+毁损术，患者取俯卧位，腹下垫一薄枕，标记定位，常规薄层扫描，找寻骶尾韧带，由骶尾关节垂直入路，进针约3cm停止进针，注入空气1ml无阻力，回抽无漏血漏液，注入2%利多卡因2ml+碘海醇1ml，CT扫描造影剂扩散满意，患者有骶尾部灼热感，疼痛消失，遂注入无水酒精10ml+碘海醇2ml，拔出穿刺针，贴辅料，平卧患者，安返病房。
等离子+胶原酶拟于今日上午在CT引导下行L4/5椎间盘低温等离子髓核消融+胶原酶溶解术，患者俯卧位于手术床，CT2mm薄扫，显示L4/5椎间盘突出（左侧椎间孔受堵），选择L4/5左侧小关节外侧入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺顺利，每阶段行1档、2档、3档低温射频1次，CT 扫描显示真空征，盘内、外注射40ug/ml浓度臭氧8ml，注入利地混合液5ml（2%利多卡因3ml+地塞米松1ml+生理盐水1ml）,观察20分钟，无全脊麻（腰麻）体征出现，向靶外注射胶原酶1200U（2瓶）(4ml),拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。
椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合(二)
椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合探讨椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合。
方法分别从病人方面，护士方面，器械管理等方面对7例颈椎间盘突出患者在椎间孔镜下行颈椎间盘突出摘除术中的护理配合方法进行分析与总结。
结果 7例手术采取相应的手术方法和护理配合方法，手术期间无其它并发症，术后取得满意效果。
结论严格适应症，规范精细护理配合，熟练掌握器械运用是配合椎间孔镜颈椎间盘突出髓核摘除手术成功的关键。
颈椎间盘突出症是指颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损·髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者[1]。
其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示为颈椎病的不同阶段。
颈椎病严重影响患者的生活质量，介于人们的生活质量不断提高，对该疾病的手术效果和手术切口要求不断提高。
目前，经皮椎间孔镜下的脊柱微创手术已逐渐成为腰椎间盘突出和颈椎间盘突出症脊柱外科治疗的重要手段。
我院于2016年10月至12月，对7例颈椎间盘突出患者行椎间孔镜下后路椎间盘髓核摘除术，效果良好，现将手术配合方法报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组患者共7例，男4例，女3例。
年龄42至78岁，平均年龄为56岁。
7位患者均为颈椎间盘突出症患者，主要以神经根型颈椎病的临床表现为主，影像学检查提示颈髓受压。
7例患者均采用椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术。
1.2手术方法待患者全身麻醉后，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方再次核查病人信息无误，将患者摆置为俯卧位，头架固定头部，常规消毒，铺巾，贴膜；C臂透视下定位，自颈后正中线相应椎间隙水平患侧旁开1cm做长约8mm切口，切开皮肤；置入Joimax工作管道及椎间孔内窥镜，常温3L袋等渗液通过工作管道持续灌注，内窥镜下直视下找到病变椎间盘间隙；先用射频电极给视野中软组织止血，工作管道进入椎板间隙后方，用磨钻磨除部分上下椎板及少许关节突以行椎管扩大成形术，建立骨窗隧道，再用蓝钳咬除部分黄韧带，进入椎管；用蓝钳清除硬膜外脂肪组并用射频电极止血暴露颈椎硬膜囊和神经根，见椎间盘在神经根腋下部位突出明显，卡压神经根，交替使用抓钳，蓝钳取出突出的椎间盘髓核组织，使压迫神经根的椎间盘髓核组织完全清除，再次探查，见神经根松解良好。
椎间孔镜手术疗效欠佳及并发症的原因分析
在关节镜、腹腔镜等内镜技术的启发下,经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)应运而生。
TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技术在YESS(yeung endoscopic spine system)技术的基础上设计了一套不同直径的环锯用于椎间孔的扩大成形,将工作通道放置椎管内,直视下松解神经根,提出由外向内逐步切除椎间盘突出髓核,提高了PELD的手术疗效,但环锯的应用及对穿刺路线的要求增加了手术风险和学习曲线[1-2]。
目前TESSYSDOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.10.026椎间孔镜手术疗效欠佳及并发症的原因分析刘路星,陈良龙,郑阳,杨静海,刘继成,李昭娄底市中心医院脊柱外科十五病室,湖南娄底417000[摘要]目的分析经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症出现疗效欠佳及并发症的原因,探讨其预防与应对方式。
方法回顾性分析2017年2月—2019年6月行椎间孔镜手术-TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的患者182例,记录术中、术后并发症发生情况,随访8~48个月,以末次随访的改良MacNab评分进行疗效评价。
结果182例手术中转开放手术0例、术后椎间隙感染0例、术中出现头颈部疼痛的18例、硬脊膜撕裂5例、神经损伤1例、术后复发6例;有效随访167例,优良率为90.4%(151/167),技术开展早期的50例的患者优良率为82.0%(41/50),技术开展后50例患者的优良率为94.0%(47/50);患者年龄>60岁的优良率为83.6%(41/49),≤60岁的优良率为93.2%(110/118)。
结论新技术学习期、患者年龄、手术适应证选择是影响椎间孔镜术后疗效的原因,术中规范的操作、维持清晰的视野、熟练掌握工具的使用是预防并发症发生的基础。
新穿刺点的选择对后路椎间孔镜手术治疗神经根型颈椎病的疗效
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０５Ｅ０２１０５６·临床报道·新穿刺点的选择对后路椎间孔镜手术治疗神经根型颈椎病的疗效金海阔，常正奇 （解放军第９６０医院骨科，山东济南２５００３１）［摘 要］ 目的 观察经后路椎间孔镜选取新的穿刺点治疗神经根型颈椎病的疗效，并对操作要点进行总结。
方法 回顾性分析我院２３例神经根型颈椎病患者的临床资料，按照术前ＣＴ测量数据记录旁开距离、穿刺角度、穿刺深度，术中在Ｃ型臂Ｘ射线机引导下按照术前ＣＴ测量数据进行穿刺，用美蓝、克氏针及环锯标记Ｖ点，辨识镜下组织并减压神经根，２３例患者均行颈椎Ｋｅｙｈｏｌｅ手术。
记录患者的手术时间、术中出血量、颈肩痛ＶＡＳ评分、颈椎ＪＯＡ评分及术后并发症情况。
结果 患者的手术时间为（８９．００±６．０４）ｍｉｎ，术中出血量为（２０．００±２．０９）ｍＬ。
术后颈肩痛ＶＡＳ评分、颈椎ＪＯＡ评分均较术前明显改善（Ｐ＜０．０５）。
术后随访６～１２个月，平均９个月，所有患者均未出现脊髓损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏及感染等并发症。
结论 按照术前ＣＴ测量数据在Ｃ型臂Ｘ射线机引导下选取的新穿刺点可以大大提高穿刺的准确性及手术效率。
［关键词］Ｋｅｙｈｏｌｅ手术；钩椎关节；神经根型颈椎病；Ｃ型臂Ｘ射线机；椎间孔镜；新穿刺点［中图分类号］Ｒ６０２ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０２１ ０５ ２０ ［通信作者］常正奇，Ｅ ｍａｉｌ：２６７６６７７１＠ｑｑ．ｃｏｍＣｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙｔｒｅａｔｅｄｂｙｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙＪＩＮＨａｉ ｋｕｏ，ＣＨＡＮＧＺｈｅｎｇ ｑｉ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ９６０ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，ＪｉｎａｎＳｈａｎｄｏｎｇ２５００３１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｓｅｌｅｃｔｅｄｂｙｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏｓｃｏｐｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ，ａｎｄｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ，ｔｈｅｂｙｐａｓｓｄｉｓｔａｎｃｅ，ｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｇｌｅａｎｄｐｕｎｃｔｕｒｅｄｅｐｔｈｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．ＵｎｄｅｒｔｈｅｇｕｉｄａｎｃｅｏｆＣ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅ，ｔｈｅｐｕｎｃｔｕｒｅｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ．ＴｈｅＶｐｏｉｎｔｗａｓｍａｒｋｅｄｗｉｔｈｍｅｔｈｙｌｅｎｅｂｌｕｅ，Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒｎｅｅｄｌｅａｎｄｒｉｎｇｓａｗｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｔｉｓｓｕｅａｎｄｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｔｈｅｎｅｒｖｅｒｏｏｔ．Ａｌｌｔｈｅ２３ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｅｒｖｉｃａｌＫｅｙｈｏｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｉｎｔｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ＶＡＳｓｃｏｒｅｏｆｎｅｃｋａｎｄｓｈｏｕｌｄｅｒｐａｉｎ，ＪＯＡｓｃｏｒｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｖｅｒｔｅｂｒａａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ（８９．００±６．０４）ｍｉｎｕｔｅｓ，ａｎｄｔｈｅｉｎｔｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗａｓ（２０．００±２．０９）ｍＬ．ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＶＡＳｓｃｏｒｅｏｆｎｅｃｋａｎｄｓｈｏｕｌｄｅｒｐａｉｎａｎｄＪＯＡｓｃｏｒｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｖｅｒｔｅｂｒａｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６ｔｏ１２ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ９ｍｏｎｔｈｓ．Ｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ，ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｉｎｊｕｒｙ，ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｌｅａｋａｇｅｏｒｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ，ｔｈｅｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｓｅｌｅｃｔｅｄｕｎｄｅｒｔｈｅｇｕｉｄａｎｃｅｏｆＣ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅｃａｎｇｒｅａｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｋｅｙｈｏｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｕｎｃｉｎａｔｅｊｏｉｎｔ；ｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ；Ｃ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅ；ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏ ｓｃｏｐｅ；ｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔ 早在１９５１年，Ｓｃｏｖｉｌｌｅ等［１］就提出了经后路椎板切开减压治疗神经根型颈椎病，但这种手术方式属于开放性手术，手术过程中不可避免地会破坏大量颈部解剖结构，术后并发症较多，故未能得到广泛推广。
椎间孔镜微创手术记录
操作记录名称：椎间孔镜微创手术操作起止时间：09：40-12 ：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11Ch画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。
用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。
常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。
推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G 穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm、切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。
沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSAT确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。
接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml,术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全
返回病房，予消炎，营养神经药物静滴
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
椎间孔镜 手术配合流程
椎间孔镜下颈椎间盘突出髓核摘除术的手术配合
腹腔镜下次全子宫切除术的手术配合
腹腔镜下肺癌根治术的手术配合
五官科（鼻内镜）手术的手术配合
腹腔镜下全子宫切除术的手术配合
阴式子宫切除术的手术配合
腹腔镜下肺癌根治术的手术配合
腔
镜
下
右
肾
盂
输
尿
管
成
行
术
的
手
术
配
合
腹腔镜下肾盂癌根治术
腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的手术配合
胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+肝左外叶部分切除术的手术配合
经皮肾镜手术配合
尿道断裂的手术配合
前列腺癌根治术。
手术记录
手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。
自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。
切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚 (规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。
冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。
术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。
2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。
于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。
切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。
使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。
脊柱科手术记录
C3—C7颈椎前路手术记录手术日期: 000０—00—00手术前诊断:手术后诊断:手术名称:手术名称术者:医生姓名助手1:医生姓名助手2:医生姓名麻醉方法:麻醉麻醉医师:医生姓名手术经过:行颈ＸX椎体次全切除并上下潜行减压,沟槽宽约XＸｃm,术中暴露硬膜囊,可见脊髓脑脊液搏动,神经剥离子探查脊髓神经无压迫,减压彻底满意。
测量长度后在直径ＸXcｍ钛网椎间融合器内装满异体骨(或自体骨),植入颈XX-XX减压沟槽内。
(单纯椎间盘摘除后使用ｃage植入:使用试模测试后椎间隙高度后,于颈XX－XX间隙内植入XX号ｃage。
)松开撑开器使之嵌入间隙内,拔除椎体牵开固定针,用ＸX孔钛钢板进行内固定,颈XX各上两枚ＸＸcm螺钉,术中及术后电视透视位置良好,彻底冲洗,清点器械敷料无误,检查无活动性出血,放置引流管一根,逐层缝合颈阔肌及皮下组织。
无菌敷料包扎,手术后应用颈托外固定。
手术过程顺利,术中出血约XＸmｌ,输血,患者术后清醒,病情稳定,安返病房。
术中所用内固定器材为XX公司提供。
(一定要注明)手术名称:颈椎前路椎管减压、椎间盘摘除、椎体次全切除、钛网＋异体骨/自体骨植入椎间融合、钢板内固定术麻醉成功后患者取仰卧位,项部及枕下垫枕并固定,常规消毒铺无菌巾。
取颈前右侧横行(或斜行)切口,长约XＸｃm,依次切开皮肤,皮下组织及颈阔肌、沿胸锁乳突肌内侧肌肉间隙向内分离,经颈动脉鞘内侧达颈长肌前并分离之,显露颈XX、颈ＸX、颈ＸX椎体前方,以注射针头定位电视透视下确认颈ＸX-XX椎体间隙,自动牵开器向两侧及头尾方向牵开周围组织,清理颈ＸX－XX椎体前方增生骨赘。
同时用冰盐水冲洗保证术野脊髓低温,甲强龙1000ｍg及甘露醇2５0mｌ快速静点。
用咬骨钳咬除颈ＸX椎体前方骨质,彻底切除颈XＸ-XX椎间盘,然后用磨钻磨除后纵韧带前方骨质,三角刮刀分离硬膜后彻底咬除颈ＸX-ＸX椎体后方增生骨赘及向后突出之髓核组织、纤维环,2008－06-20颈椎后路单开门手术记录手术日期: 00０0－0０-0０手术前诊断:手术后诊断:手术名称:手术名称术者:医生姓名助手1:医生姓名助手2:医生姓名麻醉方法:麻醉麻醉医师:医生姓名手术经过:手术名称:颈椎后路椎管成形、”单开门",钛板内固定术麻醉成功后,患者取俯卧位,头部固定于头架上,使颈部平伸,碘酒、酒精常规消毒术野皮肤,铺无菌巾、于颈部后正中纵形切口,长约XX cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌肉,暴露颈ＸX—XＸ棘突与椎板,自动牵开器向两侧牵开。
手术记录( 后路减压,神经根松解,L3,4间盘髓核摘除,椎弓根系统内固定,后外侧植骨融合术)
手术程序：患者麻醉后，俯卧位，垫好腹部，以L3-5节段为中心后上正中切口，消毒铺巾。术-5节段的棘突、椎板、关节突关节。见腰椎不稳，关节突关节增生，椎板增厚，黄韧带骨化，解剖标志欠清。于L3,4,5椎体植入椎弓根螺钉，L3,4椎弓根螺钉长度45mm，直径6mm的单向螺钉。L5为相同长度与直径的多轴向螺钉。为Depuy公司的Moss miami椎弓根钉系统。C臂X光机透视，见螺钉位置良好。
截取相应长度的钛棒，适度弯曲，置入钛棒，锁紧螺母，内固定稳定好。将切除的自体骨粒行L3-5节段的关节突间，横突间植骨融合该节段。
切口内置“T”管引流一根，PDS线关闭骶棘筋膜，逐层缝合切口。术后抗感染治疗。内植物为Depuy公司的Moss miami椎弓根钉系统。
记录：
切除L4椎板、棘突，L3中下份椎板、棘突，切除相应的黄韧带，见黄韧带、椎板明显增生、增厚，致椎管严重狭窄。松解双侧L3,4神经根，打开神经根管，切除L3,4椎间盘组织。双侧L3,4神经根松解后松弛良好。冲洗椎间隙，见椎管狭窄严重，椎管内静脉丛淤血、扩张、扭曲，出血较多，手术较困难，手术时间长，加之患者年龄大。故决定不做椎间cage植入，直接行后外侧植骨融合。冲洗术野，双极电凝，明胶海绵，Aristact止血粉止血。
手术记录
姓名：住院号数:
日期年月日时
术前诊断：腰3椎体滑脱症（Ⅰ），腰椎管狭窄症
术后诊断：同上
手术名称：后路减压，神经根松解，L3,4间盘髓核摘除，椎弓根系统内固定，后外侧植骨融合术
手术人员：主刀：二助手：洗手护士：
一助手：三助手：麻醉师：
麻醉方式：局麻、基础麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、乙醚麻醉、静脉复合麻醉。
简式穿刺内镜监视下置管技术在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术中的应用
㊃临床研究㊃简式穿刺内镜监视下置管技术在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术中的应用∗赵理平㊀郑国权①㊀宋锦程㊀吴耀刚㊀沙卫平∗∗㊀王黎明(苏州大学附属张家港医院脊柱外科,苏州㊀215600)㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨经简式穿刺内镜监视下置管行经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗单节段腰椎间盘突出症的安全性和有效性㊂㊀方法㊀2018年1月~2019年8月行PELD治疗单节段腰椎间盘突出症122例,局麻下经简式穿刺内镜监视下置管完成手术㊂术后1㊁3㊁6个月及末次随访进行腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)㊁Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评定,采用改良MacNab标准评定疗效㊂结果㊀手术均顺利完成,无并发症发生㊂穿刺置管时间(13.6ʃ6.1)min,透视次数(6.2ʃ5.1)次,手术时间(53.7ʃ3.7)min㊂122例随访(17.3ʃ6.1)月(10~25个月)㊂术后VAS评分和ODI均明显改善(均P=0.000)㊂末次随访改良MacNab标准优101例,良16例,可5例,优良率95.9%(117/122)㊂4例术后5~18个月复发,复发率3.3%㊂㊀结论㊀简式穿刺内镜监视下置管行PELD治疗单节段腰椎间盘突出症安全㊁有效,操作简单,无需特殊设备㊂ʌ关键词ɔ㊀腰椎间盘突出症;㊀经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术;㊀内镜监视下置管文献标识:A㊀㊀㊀㊀文章编号:1009-6604(2021)01-0052-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2021.01.012Clinical Application of Simple Puncture Endoscopic Monitoring Tube Placement in Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Lumbar Disc Herniation㊀Zhao Liping∗,Zheng Guoquan,Song Jincheng∗,et al.∗Department of Spine Surgery, Affiliated Zhangjiagang Hospital of Soochow University,Suzhou215600,ChinaCorresponding author:Sha Weiping,E-mail:swpsurgeon@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To explore the safety and effectiveness of simple puncture endoscopic monitoring tube placement method in the treatment of single segment lumbar disc herniation by percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).㊀Methods From January2018to August2019,122patients with single lumbar disc herniation were treated by PELD.The Visual Analogue Score (VAS)of pain and Oswestry Disability Index(ODI)were evaluated at1month,3months and6months after operation.The modified MacNab criteria was used to evaluate the operative effect.㊀Results㊀All the operations were successfully completed without complications.The average puncture time was(13.6ʃ6.1)min,the average fluoroscopy times was6.2ʃ5.1,and the average operation time was(53.7ʃ3.7)min.The average follow-up period was(17.3ʃ6.1)months(range,10-25months)in the122 cases.The VAS score and ODI were significantly improved after operation(all P=0.000).At the last follow-up,101cases were excellent,16cases were good and5cases were fair.The excellent and good rate was95.9%(117/122).Four patients(3.3%) recurred5-18months after operation.㊀Conclusions㊀Simple puncture endoscopic monitoring tube placement is a safe and effective method in PELD for single lumbar disc herniation.It is easy to operate without special equipment.ʌKey Wordsɔ㊀Lumbar disc herniation;㊀Percutaneous endoscopic lumbar discectomy;㊀Endoscopic monitoring tube placement㊀㊀经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是成熟且广泛开展的主流微创手术[1~3]㊂PELD的关键是在神经根周围精确穿刺置管[4],因操作风险高㊁难度大,需常规在X线透视下进行[5],脊柱微创外科医师掌握穿刺置管过程需要较长的学习曲线[6],L5/S1节段∗基金项目:苏州市科技发展计划(民生科技)项目(SYSD2018006);张家港市卫计系统青年科技项目(ZJGQNKJ201701)㊀∗∗通讯作者,E-mail:swpsurgeon@㊀①(中国人民解放军总医院第一医学中心脊柱外科,北京㊀100853)曲线更长[7]㊂为提高穿刺精准度和成功率,靶向穿刺等新型穿刺技术不断涌现[8],然而穿刺精确度越高,需要连续X线透视的次数越多,增加医患辐射剂量,而且不是直视操作,仍有损伤神经根等的风险㊂我们探索新的建立手术工作通道的方法,2018年1月~2019年8月采用简式穿刺内镜监视下置管法行PLED治疗单节段腰椎间盘突出症122例,现进行回顾性分析,报道如下㊂1㊀临床资料与方法1.1㊀一般资料本组122例,男64例,女58例㊂年龄19~62 (46.5ʃ3.9)岁㊂腰痛伴下肢放射性疼痛50例,仅有下肢放射痛67例,仅有或合并胫前肌㊁背伸或足跖屈肌力减弱5例,合并小腿外侧㊁足背或足底麻木31例㊂症状肢体为左侧54例,右侧68例㊂均无马尾综合征症状㊂均经腰椎CT㊁MRI确诊为单节段腰椎间盘突出,其中L3/47例,L4/573例(图A㊁B), L5/S142例;突出型98例,游离型24例;伴钙化型21例㊂纳入标准:有下肢神经根性放射痛,伴或不伴腰痛,症状体征与影像资料相符合;经腰椎CT㊁MRI确诊为L3/4㊁L4/5或L5/S1单节段腰椎间盘突出;经3个月以上正规保守治疗无效㊂排除标准:腰椎不稳;腰椎管狭窄;复发性腰椎间盘突出;伴马尾综合征;需行多节段PELD;病情严重或合并其他疾病不能保持俯卧或侧卧位1.5h 以上;伴有严重心脑血管疾病㊁凝血障碍㊁感染等手术禁忌证㊂1.2㊀方法1.2.1㊀器械设备㊀主要有微创穿刺系统(德国Joimax公司),椎间孔镜高清成像系统(德国Joimax 公司,FS6342181O),双频射频机(美国Elliquence),射频等离子电极(北京杰西慧中科技有限公司)㊂1.2.2㊀手术方法㊀局麻,俯卧位㊂X线透视下用克氏针体表标记棘突中线及目标椎间隙冠状位穿刺方向线(图C㊁D)㊂L5/S1间隙取自棘突中线沿冠状位穿刺线13~14cm处为穿刺点,L4/5间隙取自棘突中线沿冠状位穿刺线11~12cm处为穿刺点(图E㊁F) (根据病人体型调整穿刺点距离),L3/4间隙取自棘突中线沿冠状位穿刺线10~11cm处为穿刺点㊂消毒铺巾,18G穿刺针穿刺,沿体表标记好的冠状位穿刺线方向穿刺,X线透视见穿刺针位于椎间孔区域(图G㊁H)后,拔出针芯,更换导丝,再小心拔出穿刺针,于穿刺点处做0.8cm切口,沿导丝置入3级Reamer扩张管,置入工作通道,再次X线透视确认工作通道到达目标椎间孔区域(图I~K)㊂经工作通道置入内镜,在内镜监视下缓慢旋转工作通道直至突出间盘㊂如上关节突阻挡工作通道,可在内镜监视下使用磨钻磨除部分上关节突骨质,或根据突出间盘位置调整工作通道方向㊂显露局部周围组织结构,摘除突出或游离的髓核组织以及增厚的黄韧带(根据椎间盘突出情况可从盘内到盘外,或从盘外到盘内),探查后纵韧带并打开,探查神经根,确认神经根减压彻底后,止血㊁缝合包扎切口㊂㊀㊀专人记录术中穿刺置管时间㊁透视次数及手术时间,记录术后并发症㊂术后卧床2周,不建议严格卧床,术后第2天即可在佩戴腰围保护下适当下床活动,第3天开始床上腰背肌锻炼㊂术后1㊁3㊁6个月和末次随访进行腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)㊁Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评定,采用改良MacNab标准评定疗效㊂2㊀结果122例均顺利完成手术,穿刺置管时间7~ 20(13.6ʃ6.1)min,透视3~13(6.2ʃ5.1)次,手术时间25~80(53.7ʃ3.7)min㊂均无神经㊁血管及内脏损伤,无硬脊膜漏等并发症㊂122例随访10~ 25(17.3ʃ6.1)月,其中<12个月12例,12~24个月63例,>24个月47例㊂术后VAS评分和ODI均明显改善(均P=0.000)(表1)㊂末次随访改良MacNab标准优101例,良16例,可5例,优良率95.9%(117/122)㊂未发生椎管内血肿㊁感染等并发症㊂4例术后5~18个月复发,复发率3.3%,均使用Quadrant通道行微创通道经腰椎椎间孔入路椎间盘摘除㊁椎间植骨融合内固定术㊂3㊀讨论PELD作为治疗腰椎间盘突出症的成熟微创技术,手术适应证不断扩大[9~12]㊂建立工作通道是PELD的第一步,难度最大的是穿刺方向和穿刺深度的把握,对于PELD经验不太丰富的术者,穿刺置管过程常需要在连续X线透视下多次穿刺调整,不但增加医患的放射暴露,也延长穿刺置管时间和总手术时间,增加周围神经㊁血管㊁内脏等损伤的风险㊂为提高穿刺精准性,减少放射暴露,缩短手术时间,图1㊀男,42岁,腰痛伴右下肢放射痛5个月,加重伴麻木1个月入院,腰椎MRI(A㊁B)示L4/5椎间盘右侧脱出椎管(游离型),简式穿刺内镜监视下置管法行PELD,克氏针体表定位冠状位穿刺通道(C㊁D),透视后标记冠状位体表投影线(E),根据体表投影线穿刺至椎间孔靶区(F~H),置入工作通道至椎间孔靶区(I~K)表1㊀手术前后VAS评分㊁ODI比较(xʃs,n=122)㊀时间VAS评分(分)ODI(%)术前①7.32ʃ0.9964.71ʃ2.68术后1个月② 2.93ʃ0.8422.80ʃ6.05术后3个月③ 2.29ʃ0.8018.10ʃ5.57术后6个月④ 2.00ʃ0.5816.20ʃ4.66末次随访⑤ 1.91ʃ0.3615.90ʃ1.60F,P值1130.664,0.0002684.086,0.000P1-2值0.0000.000P2-3值0.0000.000P3-4值0.0030.001P4-5值0.3490.595㊀㊀应用SPSS20.0软件进行单因素方差分析,两两比较采用LSD 有学者报道导棒飘移[13]㊁导航导杆[14,15]㊁导向器[16]㊁超声引导[17]和新型定位器[18]等引导下穿刺置管技术,但限于需要特殊器械设备㊁技术等,这些新式穿刺置管技术尚不能在PELD中广泛应用㊂简式穿刺内镜监视下置管技术是在张西峰等[19]提出的 简式技术 (easy technique,ET)基础上进行改良,结合TESSYS技术[20]改变角度穿刺的方法和靶点穿刺的理念,把椎间孔区域作为穿刺靶区,穿刺至椎间孔区域后直接放置工作通道,再根据椎间盘突出位置,在可视内镜监视下调整工作通道至突出间盘靶点㊂因为把穿刺靶点变成穿刺靶区,扩大穿刺范围,降低穿刺难度,避免反复调整穿刺,缩短穿刺和手术时间㊂该技术要求穿刺角度尽可能接近间隙水平线,降低穿刺针与冠状面的夹角,利于术中根据情况调整工作通道角度,使术中操作更加灵活㊂尤其对高髂嵴患者,可自由地向头侧倾斜工作套管以避开髂嵴㊂重要的是,该技术遵循YESS技术[21]outside-in理念,可从外侧进入间盘内减压,使突出间盘自动塌陷,增加椎管内容积,从而降低神经根张力,降低术中患者疼痛感,对处理巨大椎间盘突出症或根性疼痛较剧烈的病例有较大优势㊂简式穿刺内镜监视下置管技术无需特殊器械设备㊂术前根据CT㊁MRI明确责任椎间隙和椎间盘突出的位置,利用自身骨性解剖标记定位间隙水平,自患侧椎间孔区域向穿刺点斜放一克氏针,通过1~2次正位透视即可确定冠状位穿刺路径并在体表用线标记,穿刺时只需沿着冠状位路径标记线向椎间孔区域穿刺(有时需略调整矢状位穿刺方向)㊂穿刺成功后依次置入导丝㊁3级Reamer扩张管㊁工作通道至椎间孔区域,在可视内镜监视下通过旋转工作通道至突出的椎间盘,进行镜下切除间盘等操作㊂本研究结果显示该技术操作流程简单,降低穿刺置管难度,无并发症发生,保障穿刺置管安全性㊂在常规PELD中,Fan等报道X线透视(34.32ʃ4.78)次[22]和(19.98ʃ2.69)次[23],Wu等[24]报道透视时间(127.3ʃ29.5)s,辐射有效剂量(9.0ʃ2.5)μSv,放射治疗有效剂量为(27.4ʃ27.1)μSv㊂虽然术中医师可采取适当保护措施,长时间从事此项工作仍会累积增加辐射量,经验不足的医师接受的辐射剂量会更高㊂此外,术中几乎不对患者采取任何防辐射措施,因此术中X线透视对医生和患者均有较高的辐射风险㊂我们采用简式穿刺内镜监视下置管技术简化术中操作流程,术中透视仅3~ 13(6.2ʃ5.1)次,能有效减少辐射累积量,有效保护医生和患者的辐射安全㊂简式穿刺内镜监视下置管技术行PELD治疗单节段腰椎间盘突出症安全㊁有效,操作简单,无需特殊设备,在PELD中值得推广应用㊂本研究的不足:本文属于回顾性研究,没有临床对照,临床疗效说服力不强;随访时间短,尚需长期㊁大样本随访及进一步临床对照分析,以明确简式穿刺内镜监视下置管技术在PELD治疗单节段腰椎间盘突出症中的临床应用价值㊂参考文献1㊀Kim M,Kim HS,Oh SW,et al.Evolution of spinal endoscopic surgery.Neurospine,2019,16(1):6-14.2㊀Chao Y,Jian W,Yue Z,et al.Endoscopic lumbar discectomy and minimally invasive lumbar interbody fusion:a contrastive review. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2018,13(4):429-434.3㊀Zhang B,Liu S,Liu J,et al.Transforaminal endoscopic discectomy versus conventional microdiscectomy for lumbar discherniation:a systematic review and meta-analysis.J Orthop Surg Res,2018,13 (1):169.4㊀Choi KC,Lee DC,Shim HK,et al.A strategy of percutaneous endoscopic lumbar disectomy for migrated disc herniation.World Neurosurg,2017,99:259-266.5㊀Cong L,Zhu Y,Tu G.A meta-analysis of endoscopic disectomy versus open disectomy for symptomatic lumbar disk herniation.Eur Spine J,2016,25(1):134-143.6㊀Zelenkov P,Nazarov VV,Kisaryev S,et al.Learning curve and early results of interlaminar and transforaminal full-endoscopic resection of lumbar disc herniations.Cureus,2020,12(3):e7157.7㊀Wu XB,Fan GX,Gu X,et al.Learning curves of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in transforaminal approach at the L4/ 5and L5/S1levels:a comparative study.J Zhejiang Univ Sci B, 2016,17(7):553-560.8㊀Ao S,Wu J,Zheng W,et al.A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy:preliminary clinical application of70 cases.World Neurosurg,2018,115:e263-e271.9㊀Youn MS,Shin JK,Goh TS,et al.Full endoscopic lumbar interbodyfusion(FELIF):technical note.Eur Spine J,2018,27(8):1949-1955.10㊀Cao S,Cui H,Lu Z,et al."Tube in tube"interlaminar endoscopic decompression for the treatment of lumbar spinal stenosis:technique notes and preliminary clinical outcomes of case series.Medicine (Baltimore),2019,98(35):e17021.11㊀Wu F,Kong W,Liao W,et al.Percutaneous total endoscopic resection of partial articular processes for treatment of lateral crypt stenosis and lumbar spinal stenosis:technical report and efficacy analysis.Biomed Res Int,2018,2018:9130182.12㊀Choi DJ,Kim JE.Efficacy of biportal endoscopic spine surgery for lumbar spinal stenosis.Clin Orthop Surg,2019,11(1):82-88. 13㊀任志伟,王㊀莹,尹思杨,等.常规穿刺与导棒飘移穿刺在椎间孔镜手术中应用的比较.中国微创外科杂志,2018,18(11): 1011-1014.14㊀Liu X,Peng Y.A novel foraminoplasty technique for posterolateral percutaneous transforaminal endoscopic lumbar surgery.Oper Neurosurg(Hagerstown),2020,19(1):E11-E18.15㊀Qin H,Huang S,Xu L,et al.Radiation exposure and operation time in percutaneous endoscopic lumbar discectomy using fluoroscopy-based navigation system.World Neurosurg,2019,127:e39-e48. 16㊀Takami M,Elwany A,Destandau J.Accuracy and evaluation of irradiation of novel localization devices with unique three-dimensional structures in microendoscopic spine surgery.Eur J Orthop Surg Traumatol,2016,26(3):253-258.17㊀Zhang MB,Yan LT,Li SP,et al.Ultrasound-guided transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a new guidance method that reduces radiation doses.Eur Spine J,2019,28(11):2543-2550. 18㊀Mendelsohn D,Strelzow J,Dea N,et al.Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation.Spine J,2016,16(3):343-354. 19㊀张西峰,张㊀琳.脊柱内镜技术的历史㊁现状与发展.中国疼痛医学杂志,2015,21(2):81-85.20㊀Pan Z,Ha Y,Yi S,et al.Efficacy of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS)technique in treating lumbar disc herniation.Med Sci Monit,2016,22:530-539.21㊀Yeung A,Kotheeranurak V.Transforaminal endoscopic decompression of the lumbar spine for stable isthmic spondylolisthesis as the least invasive surgical treatment using the YESS surgery technique.Int J Spine Surg,2018,12(3):408-414. 22㊀Fan G,Han R,Gu X,et al.Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Int Orthop,2017,41(2):323-332.23㊀Fan G,Gu X,Liu Y,et al.Lower learning difficulty and fluoroscopy reduction of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar disectomy with an accurate preoperative location method.Pain Physician,2016,19(8):E1123-E1134.24㊀Wu RH,Deng DH,Huang XQ,et al.Radiation exposure reduction in ultrasound-guided transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation:a randomized controlled trial. World Neurosurg,2019,124:e633-e640.(收稿日期:2020-07-07)(修回日期:2020-11-26)(责任编辑:王惠群)。
椎间孔镜手术记录之欧阳与创编
重庆万州
手术记录
姓名：性别：年龄：病室：床号：
手术日期：年月日
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术名称：L4-5侧路椎间孔镜髓核摘除术+椎间盘微创消融术+椎间孔成形术
手术指导者：
手术者：助手：麻醉方式：
手术经过、术中出现的情况及处理：
病人俯卧于手术台，胸髂部垫枕约10cm，腹部悬空。
C型臂透视定位：于L4-5间隙，标记棘突中线。
L4-5间隙左侧旁开11cm，标记穿刺点。
常规术区皮肤消毒、铺巾。
1%利多卡因3ml穿刺点局部麻醉，麻醉成功后尖刀片切开穿刺点皮肤约0.6cm。
C臂引导下穿。
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重庆万州川东骨科医院
欧阳光明（2021.03.07）
手术记录
姓名：性别：年龄：病室：床号：
手术日期：年月日
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术名称：L4-5侧路椎间孔镜髓核摘除术+椎间盘微创消融术+椎间孔成形术
手术指导者：
手术者：助手：麻醉方式：
手术经过、术中出现的情况及处理：
病人俯卧于手术台，胸髂部垫枕约10cm，腹部悬空。
C型臂透视定位：于L4-5间隙，标记棘突中线。
L4-5间隙左侧旁开11cm，标记穿刺点。
常规术区皮肤消毒、铺巾。
1%利多卡因
3ml穿刺点局部麻醉，麻醉成功后尖刀片切开穿刺点皮肤约
0.6cm。
C臂引导下穿刺针进针回抽无血同时麻醉至靶点位置。
注入1%利多卡因5ml，置入导丝，顺导丝旋入1-3级逐级套管，C臂透视套管前端正位于椎弓根连线，侧位于间盘后缘，置入工作通道，台下调试影像系统至图像清晰。
入镜观察，持续生理盐水冲
洗。
术野镜下双极电凝止血，转动工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧，可见突出间盘，4mm环钻行后纵韧带及纤维环开窗，不同髓核钳交替使用钳取髓核约2g，置入消融电极入盘内多点消融、电凝，退电极于开窗处，热凝开窗口。
镜下观察无活动性出血。
神经根松弛。
硬膜囊搏动可，退出内镜及工作通道，切口缝合一针，纱布包扎。
手术结束，麻醉满意，术中病人无特殊不适，安返病房。
手术者签名：年月日。