慢性非癌性疼痛的治疗共40页
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
慢性非癌性疼痛的治疗
单剂用药后消除半衰期是16 h～17 h。 相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。
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恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等 症状均明显低于等效剂量吗啡。
２．禁忌证
哮喘、过敏、呼吸功能不全
３．用于CＮＣＰ的治疗 国外：532例NCCP病人，采用多瑞吉镇痛12个月
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（二）盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin) 。 美国 FDA于1997 年批准, 用于治疗需要服用数天
阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。
药理特点：
１. 口服生物利用度高（60~87%）; 2 . 双相释放双相吸收,38%即释，62％缓释，其吸
收半衰期分别为37min 和6.2h; 3. 口服后1h快速镇痛，给药后持续12h镇痛； 4 . 血药浓度稳定； 5. 止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。
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初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8～12 h 后 达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。
初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是 47 %、88 %和94 %。
有效血药浓度一般可持续72 h。 芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %
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Milligan等（2001年）报道，301例应用多瑞吉治疗 的慢性非癌痛病人，药物滥用/依赖性的发生率为 1％,戒断综合征为3％。
国内张安生报道50例慢性非癌痛病人使用吗啡控 释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成瘾病 例。
迄今为止，强效阿片类药物长期治疗CNCP未 见出现严重的药物依赖性。
枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 １．临床药理 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
和躯体化 疾病 ， 致社会 适应能力 、 导 生活或 ／ 和工作 能 力 降低 ， 由此严重 影 响患者 的生活 质量 ｌ 。而 ８
动剂 ， 以 同时激 活 和阻断 阿片受体 。拮 抗剂则 是 可 阻断其他 药物分 子 和受体 的结合 ， 阻断其 他药物 的 阿片样作用 ， 纳洛酮和纳曲酮。喷他佐辛 、 如 布托啡
诺和纳布啡则是混合激动 一 拮抗 剂 ， 对不 同阿片受体 有不 同作用 。常见的剂型包 括透皮 贴剂 、 缓释片剂 、
痛治疗的费用 已经超过８ ０ ６ 亿美元 ｌ ６ 】 。
慢性 非癌性 疼痛 主要 包括 脊柱 源性疼 痛、 骨关 节炎 、 缺血性疼痛 、 内脏痛 、 神经病理 性疼痛和头痛 等。有关 慢性 疼痛 定义较 多 ， 目前 主要 的解 释是无 明确持续存在 的病理学变化而迁 延超过急性疾病 正
些 问题在癌痛 和姑息 治疗 中则很容易被医患双方所
中国 疼痛 医学 杂 志 Ｃ ｉｅ ｅＪ ｕ ｎ １ ｆＰ ｉ Ｍｅ ｉｉｅ ０ ２１ ． ２ ｈ ｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ ａｎ ｄｃｎ １ ． ｆ ２ ８
理解 和解决 ， 是对 于慢 性非癌 性疼 痛则成 为突 出 但 的伦理 和社会 问题 ｌ ］ 】 。另外 ， 治疗急 性疼 痛 的 ＇ 和 目的仅 仅是 控制疼 痛相 比， 慢性非 癌性 疼痛 的治疗 则 复杂得多 ， 这要涉及患者 的心理情 绪 、 疼痛 的性质 类型、 医生 的知识结 构和 临床能力 等 。尽管 争议不 断 ， 阿片类药 物由于其 良好 的镇痛 效果 ， 但 在慢性非 癌 性疼 痛 的治 疗 中越来越 被重视 ， 甚至 呈现爆 发式 增 长 。据报 道 ， 过９ ％ 的慢性 疼痛 患者 接受 过 阿 超 ０ 片类药 物 的治疗 ” 。在我 国， 国家 药监 局和卫 生部 也先后 发布 《 阿片类 药物治疗慢性 非癌痛使用指 强
慢性非癌痛患者的药物治疗管理
慢性非癌痛患者的药物治疗管理1、以下描述错误的是（单项选择）DA：肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。
B：肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。
C：总体而言，COX-2抑制剂的肝损作用远小于非选择性NSAIDs。
D：双氯芬酸在所有NSAIDs 中的肝损不良反应发生率最低。
2、以下描述错误的是（单项选择）BA：如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。
B：曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。
C：度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。
D：系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs相比成本效益更佳。
3、以下描述错误的是（单项选择）AA：慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。
B：骨关节炎属于慢性非癌痛。
C：研究显示，70%~80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。
D：约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。
4、以下描述错误的是（单项选择）AA：弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。
B：对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。
C：阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。
D：通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。
在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。
5、以下描述错误的是（单项选择）CA：在首次使用卡马西平前，可考虑进行HLA-B*1502基因的筛查。
如经检测结果呈阳性，则不应使用。
B：一般来说，对乙酰氨基酚在孕期和哺乳期可安全使用。
慢性非癌痛治疗原则和方法
１２．应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 四、美国疼痛组织关节炎疼痛处理原则 １．进行关节炎治疗之前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价 ２．对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药副作用小、购买方便，而且价格低 廉，长期治疗带来的经济压力较小； ３．如果疼痛因骨关节炎和类风湿性关节炎引起，应用ＣＯＸ．２非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）。此 类药物镇痛作用强，而且胃肠道副作用小。若对乙酰氨基酚和ＣＯＸ一２治疗不能有效控制疼痛， 而且没有ＮＳＡＩＤＳ药物胃肠道副作用的危险因素，则考虑选用非选择性ＮＳＡＩＤＳ。ＣＯＸ．２药物价 格昂贵，因此可能某些患者更适合服用非特异ＮＳＡＩＤＳ，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。 ４．对于ＣＯＸ．２和非特异ＮＳＡＩＤＳ药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物如 羟考酮和吗啡治疗。 ５．绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且 没有手术禁忌症，应该手术治疗。建议在畸形和肌肉功能严重退化之前进行手术治疗。
（２）第二步采用弱阿片类药物； （３）最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物； （４）辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）； （５）还可以辅助全身治疗（如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞）。 三、非癌痛治疗的目标 非癌痛治疗的目标为：①缓解疼痛：②改善功能；③采用药物，但不增加严重副作用。对慢 性非癌痛患者采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛，还应使病人的功能得到改善。阿片类药 物是治疗中重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：轻度刺激作用；副作用 轻；危险性小；中枢神经系统影响小。 对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报 告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善病人的生活质量，恢 复功能。在具有一定适应症的病人中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛 药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研 究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少病人“觅药”的中枢机制，较 少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功 能。国外文献报道用药时间从１月至１５个月不等，甚至用药达数年（３－－一４年）。然而，临床上至 今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。 许多证据表明：不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管 阿片类药物治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经源性疼痛的病人在接受这种治疗后症状 也得到明显缓解。因此，在其他治疗方法无效时，如果病人符合阿片类药物的适应症，则应予以 阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。 目前认为，癌痛和非癌痛治疗之间无明显区别。也就是说，ＷＨＯ三阶梯疼痛治疗方法也同 样适用于非癌痛病人。是否需要阿片类药物治疗取决予疼痛的程度以及病人对其他镇痛药的疗 效，而并非疼痛的原因。 阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的推荐使用方法 只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采用阿片类药物治疗： １．药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证； ２．如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医生应对疼痛病人用药处方负责； ３．在治疗前应取得病人同意，病人应该了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类药物本身或合 并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性（停药后可逐渐消 失）：母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性； ４．按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛 的目的； ５．如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用 阿片类药物； ６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康
重视慢性非癌痛的合理用药
些疼痛 患者 不知道应该到哪个科室就诊 。医师不对
患 者 疼 痛 程度 进 行 评 估 就 随 意 选 用 镇 痛 药 ， 为 非 阿 片 类 认
镇痛药 比阿片类镇 痛药更安 全。调查 中我 们发现 ， 在我 院 门诊长期使用阿片类镇痛药 的患者 中， 无一 例是慢性非 癌 痛患者 。慢性 非癌痛 患者进行 药物治疗 时 ， 绝大 多数 只使 用非 甾体镇痛药 ， 很少联 合使用抗 抑郁药或 预防消 化道 溃
炎药的不 良反应 ， 以选 择性 的联合使 用抗 酸剂 、 ２ 可 Ｈ 受体 拮抗剂 、 奥美拉唑等药 物。这些 药物也 可在 一定程 度上减 少长期使用非甾体抗炎药所导致 的胃肠不 良反应 。在使用 非甾体抗 炎药物之 前 ， 进行 抗幽 门螺杆 菌根治性 治疗 可使 消化性溃疡的发生率明显降低 。
３ ９ 建 立疼 痛科 ， 养 专 门 的人 才 ： ． 培 尽快 建立 疼 痛 科 ， 慢性
３ 积极采取措 施使慢性疼痛患者的治疗规范化 ３ １ 重视慢性疼痛患者的治疗 ： ． 医师要关 注疼痛患 者的治
３ ７ 重 视 药 品 的 不 良反 应 ， 止 药 物 滥 用 ： 们 对 阿 片 类 ． 防 人
整体治疗 水平 比较低下 ， 人们 对慢性非癌痛 的治疗 不够重 视， 使得许多慢性非癌痛患者虽然频繁就医 ， 但疼痛仍然存 在 ， 引起疼痛的疾病本身未进行有效 的治疗。 对 ２３ 认为非阿片类镇痛药 比阿片类镇痛药更安全 ： ． 由于非
阿 片类 镇 痛 药 很 容 易 获 得 ， 类 药 物 的 不 良反 应 更 容 易被 此
镇痛药的滥用和管理问题有 相当高 的警觉 ， 而对长期使 然 用非 甾体抗炎药的不 良反应却容易忽 视。事实上 ， 由于非 甾体抗炎药应用十分广 泛 ， 而且 又 比较容易 获得 ， 因此 ， 出 现滥用的机会可能相对较高 我们要严格掌握适 应证及剂
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
慢性疼痛的定义既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
慢性非癌痛处理的原则和方法1 基本原则慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2 药物治疗世界卫生组织（WorldHealthOrganization）用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3 非药物性治疗慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
麻醉科慢性疼痛镇痛治疗管理规范
慢性疼痛镇痛治疗管理规范一、癌痛的治疗癌痛定义：癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗所致的疼痛。
常为慢性疼痛，早期即可发生。
1986年世界卫生组织出版《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛治疗5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。
癌症三阶梯止痛治疗原则：是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。
轻度一非俗体类抗炎药，中度一弱阿片类，重度一强阿片类。
我国1990年广州疼痛会议开始推行。
影响癌痛治疗的障碍因素：医护人员，药品的供应和管理，患者、家属、社会。
药品的供应和管理方面：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等。
癌症疼痛的分类：1、肿瘤侵犯所致疼痛80%,其中50%骨转移（是最常见的癌痛）所致，50%为压迫或侵犯所致。
2、抗肿瘤治疗所致的疼痛。
3、与肿瘤相关的疼痛。
4、与肿瘤和治疗无关的疼痛。
癌痛的评估：原则：1、相信患者的主诉。
2、全面评估疼痛。
3、动态评估疼痛评估方法：疼痛病史要全面，必要的体检，检查，诊断性治疗。
药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
三阶梯治疗，个体化综合治疗。
癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。
癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。
镇痛药物治疗：是癌痛治疗的主要方法。
癌症疼痛治疗5项基本原则：首选无创途径给药，口服，其次透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。
药物选择：非幽体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。
非幽体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类，COX—2选择性抑制剂副反应少。
阿片类：无剂量极限性，应初始剂量滴定,换药时应等效剂量适当减量。
解救剂量：每小时可以用10%-20%的24小时口服量。
纳洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗药。
执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》
执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》1、以下描述错误的是（单项选择题）□A、曲马多属于治疗神经病理性疼痛的弱推荐药物。
■B、加巴喷丁呈线性药动字特点，生物利用度随剂量升高而增加。
□C、普瑞巴林1.5天快速起效缓解疼痛，平均1.6天显著改善疼痛相关睡眠障碍。
□D、中国骨关节炎诊治指南将阿片类药物列在对乙酰氨基酚、NSAID 之后的其他药物选择中。
对NSAID治疗无效或不耐受者，可选择阿片类或对乙酰氨基酚/阿片类复方制剂。
2、以下描述错误的是（单项选择题）□A、阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。
□B、对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。
■C、弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。
□D、通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。
在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。
3、以下描述错误的是（单项选择题）■A、慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。
□B、研究显示，70%～80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。
□C、约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。
□D、骨关节炎属于慢性非癌痛。
4、以下描述错误的是（单项选择题）■A、结合指南和治疗学进展，药师向可能患多种疾病、接受多种药物治疗的复杂患者推荐个体化治疗方案，管理药物相互作用，做好科学用药指导，关注依从性监测，防范药品不良反应，在慢性非癌痛药物治疗管理中可以发挥专业能力。
□B、在日益重视慢病管理的形势下，药师有必要及时关注慢性非癌痛的药物治疗，通过控制疼痛达到患者身体的功能恢复和生命质量的提高。
□C、氨酚曲马多片、氨酚羟考酮均属于第二类精神药品。
□D、丁丙诺啡透皮贴剂属于强阿片类的第二类精神药品。
癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛的治疗ppt课件
疼痛治疗的常用方法 （五）其他
物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 中药及针灸 电刺激疗法
癌痛治疗
癌痛治疗
癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌 症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常 为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状 晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛
疼痛的规范化处理原则
（四）采取有效的治疗
包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、 非甾体类抗炎药和阿片类药物 除此之外还有非药物治疗
疼痛的规范化处理原则
（四）采取有效的治疗
对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方 法无效时即可采用阿片类药物 辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基 酸受体的药物、作用于 α 2 肾上腺素能受体的药物 以及作用于 NMDA 受体的药物 对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予 以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、 神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物 疗法宜结合使用
疼痛治疗的常用方法 （三）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法的特点 镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范围及时效可选择性强 不需要特殊的器材、装置 不良反应小 疗效和操作技巧关系密切
疼痛治疗的常用方法 （四）患者自控镇痛（PCA）
患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵 主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循 按需止痛原则的前提下，减少医护人员操 作，减轻患者心理负担
药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容， 也是一种可以在医师指导下进行自我控制 疼痛的治疗方法 根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、 肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等 给药途径
疼痛的治疗
徐州医学院药学系汪建云
疼痛概述
术后镇痛
慢性疼痛的药物治疗
疼痛概述
疼痛(pain)
定义
疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的一种不 愉快感觉和情感体验。是一种复杂的生理、 心理活动。 致痛物质包含H+、K+和其他一些炎性介质， 如肥大细胞、血小板和嗜碱性粒细胞释放的 组胺(histamine)、5-羟色胺、缓激肽 (bradykinin, BK)、P物质(substance P)、 慢反应物质-A(slow-reactin substance of the anaphylaxis，SRS-A)等。
常用药物： 维生素B12、维生素B1 、维生素B6 等
(6)三环类抗抑郁药
对组胺等炎症介质所致的疼痛具 有较好的疗效。
常用药物： 阿米替林(amitriptyline)、氟西 汀(fluoxetine)、帕罗西汀 (paroxetine)等
(二) 神经阻滞疗法
(Neural blockade therapy)
(3)不应使用安慰剂代替疼痛治疗；
(4)所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应； (5)选择适当的给药途径，确保起效迅速，患 者安全、舒适；
(6)治疗中不宜随便更换药物，可先增加剂量，以达 满意镇痛效果，但不要超过最大剂量，确实无效时再 更换另一种药物； (7)按药代动力学的时间间隔给药，以取得最好的治 疗效果，避免或减少在用药间歇期出现疼痛；
(8)适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物；
(9)长期药物治疗时，若出现耐药或时效缩短，可适 当增加剂量； (10)在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应 缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量产生的并发 症.
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
* 有足够的证据证实对治疗结果的影响，但证据的力度受入选研究数量、质量、样本量、 或研究结果一致性因素影响；可以推广到日常实践；或者成为治疗结果的间接证据
Pain Physician 2012; 15:S1-S66
Recommendations for the appropriat use of opioids for persistent
2009年APS/AAPM慢性非癌性疼痛临床治疗指南
• 对于中至重度慢性非癌性疼痛患者，当疼痛严重影响患者 的功能和生活质量，且潜在的治疗效益大于或可能大于潜 在风险时，可以尝试选择使用阿片类药物（强烈推荐，低 质量证据级别）
2012年ASIPP阿片类药物治疗慢性非癌性疼 痛临床治疗指南
• 使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的短期疗效的证据水平中等*，长期疗 效（>3个月）由于缺乏高质量临床研究而证据不足
分的治疗2
1.Pain Physician 2012; 15:S1-S66 2.黄宇光,罗爱伦.新型阿片类药物在慢性非癌性疼痛治疗中的应用与思考.中华麻醉学杂志.2001,21(12):755-756 3. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8.
• 西班牙：一项调查结果表明: 目前对慢性腰背疼痛的治疗仍 然不够充分, 524例患者中有29% 未能得到治疗, 18 % 被迫 休息, 仅有46%接受了药物治疗2
慢性非癌性疼痛治疗指南
慢性非癌性疼痛治疗指南编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。
为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。
指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。
该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。
本指南没有提出硬性规定的治疗建议。
现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。
阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。
另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。
基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。
另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。
图1为疼痛评估和治疗的流程。
表1为长期阿片类药物治疗的流程。
图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、评估和处理2、病史疼痛史用药史心理社会史3、评估生理功能心理社会诊断性试验4、印象5、处理计划6、其他治疗手段7、诊断性介入技术8、治疗性介入处理9、再次评估10、持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、疼痛充分缓解和功能状态改善12、再次全面评估13、出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。
评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。
其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。
病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。
现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。
现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。
87例慢性非癌性疼痛患者口服镇痛药依从性调查分析
［ 摘 要］ 目 了解慢性非癌性疼痛患者口 的： 服镇痛药的依从性， 为指导慢性非癌性疼痛患者正确使用和选择镇痛药提供
依据。方法： 采用白设问卷和非随机抽样调查法， ８ 例慢性非癌性疼痛患者进行调查。结果： 对 ７ 不同文化程度、 不同病种的慢性 非癌性疼痛患者口服镇痛药依从性有显著性差异。结论： 慢性非癌性疼痛患者口服镇痛药依从性较差， 应加强对慢性非癌性疼痛
病， 人群 中的发生率 为 ７ 一 ６ ５ ４。有调查表 明目前我国 ％ 。 ％【 Ｊ
慢性疼痛 患者 ７ ％未能得到及时 和规 范化治疗 Ｊ 因此患者 ０ ，
用药依从 性对疼痛 的治疗起 着重要作用 。 目 前研究多数关注 医护人员 的用 药指导 ， 很少关 注患者 的用 药依从性 。本研究
吉林 医 学 ２ １ ７月 第 ３ 第 ｌ ０ ０年 Ｏ卷 ９期
表 ３ 不同病种患者用镇痛药依从性调查（ ｎ＝８ 例） ７，
理 影 响 的大 小 有 关 。研 究 发 现 患者 用 药 的 依 从 性 与 医 护 人 员
的用药知识 、 指导方法和健康教育形式有密切关 系 Ｊ 。
药 物 治 疗 是 缓解 慢 性 非 癌 痛 的 主 要 方 法 之 一 ＿ ， 以 慢 ９所 Ｊ
表 ２ 不同文化程度患者用镇痛药依从性调查（ ＝ ７ 例） ｎ ８，
医院门诊就诊 ， 时间持续 １ 疼痛 年或 以上的慢性非 癌性 疼痛
患者 。包括 ： 痛风 １ 、 ６例 慢性关节炎 ２ 、 ８例 偏头痛 ２ 例 、 １ 坐骨
神经 痛 ２ ２例 。共 发 放 问 卷 ９ Ｏ份 ， 回 ８ 收 ７份 ， 收 率 回 ９ ．７ ， ６ ６ ％ 有效率 ９ ．７ 。 ６６％
２０ ７ ０ ５：２—８ ． ０
老年患者疼痛治疗药物的合理选择
老年患者疼痛治疗药物的合理选择
选择题（共5 题，每题20 分）
1 . （多选题）对于老年患者慢性非癌性疼痛管理，正确的有
A .对于轻中度疼痛的老年患者，对乙酰氨基酚仍是一线治疗药物
B .因存在心血管、胃肠道和肾脏风险，避免长期使用口服NSAIDs
C .对一线治疗无效者及因疼痛导致严重功能损伤者，可以尝试使用阿片类药物
D .合并抑郁的老年患者疼痛治疗中，可考虑5-HT/NE再摄取抑制剂
2 . （单选题）以下哪项不属于老年患者疼痛药物治疗的障碍
A .伴有多种慢性疾病，药物不良反应发生率增高
B .口服药物吸收不稳定，尤其是合并胃肠道疾病者
C .对止痛药物使用的依从性差
D .经济条件限制
3 . （单选题）曲马多治疗老年患者疼痛，错误的说法是
A .镇痛效应具有依赖性
B .常见不良反应有恶心、呕吐、头晕等
C .最大日剂量为200mg
D .老年患者因肝肾功能下降应适当减量或延长给药时间
4 . （多选题）老年癌痛患者药物治疗需遵循的原则有
A .按时、按阶梯给药
B .治疗个体化
C .慎重选择药物
D .及时处理药物副作用
5 . （单选题）肾功能不全患者，选择阿片类药物时，以下哪项是禁用的
A .吗啡
B .可待因
C .羟考酮
D .芬太尼。