缺血性脑血管疾病急性期诊治规范PPT课件
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急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理ppt课件
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临床表现（大脑后动脉 ）
常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视 力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障 碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状； 非优势半球受累可有体象障碍。
深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综合 征，表现为对侧偏身感觉障碍，如感觉异常、感 觉过度、丘脑痛；锥体外系症状如手足徐动、舞 蹈、震颤等；还可出现动眼神经麻痹、小脑性共 济失调
20
诊断
1、突然发病的中老年病人，有高血压、高血脂、 糖尿病等病史。
2、发病前有TIA史。 3、在安静休息时发病。 4、症状逐渐加重。 5、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神经系
统局灶体征。 6、脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒
中和炎症性疾病等。
21
鉴别诊断
中年以上高血压及动脉硬化 患者突然发病，一至 数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某 颅内动脉闭塞综合征。还应与脑出血、脑栓塞、
CT证实 病人无出血素质 无意识障碍 <75岁 血压 家属同意 监测出凝血时间 发病时 间小于3小时，进展性可延长。 并发症 出血 再灌注损伤 再闭塞
25
治疗（急性期）
（3）脑保护治疗
在缺血瀑布启动前超早期，应用钙离子拮抗 剂、抗兴奋性氨基酸、自由基清除剂及亚低温 。
（4） 抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。
8
病理生理
阻断血流30秒------脑代谢改 1分钟 ------神经元功能活动停止
》5分钟 ------脑梗死 轻度缺血——某些神经原丧失
严重缺血——各种神经原均有选择性死亡 严重持久缺血——各种神经原、角质细胞、理
脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基“瀑
临床表现（大脑后动脉 ）
常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视 力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障 碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状； 非优势半球受累可有体象障碍。
深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综合 征，表现为对侧偏身感觉障碍，如感觉异常、感 觉过度、丘脑痛；锥体外系症状如手足徐动、舞 蹈、震颤等；还可出现动眼神经麻痹、小脑性共 济失调
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诊断
1、突然发病的中老年病人，有高血压、高血脂、 糖尿病等病史。
2、发病前有TIA史。 3、在安静休息时发病。 4、症状逐渐加重。 5、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神经系
统局灶体征。 6、脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒
中和炎症性疾病等。
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鉴别诊断
中年以上高血压及动脉硬化 患者突然发病，一至 数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某 颅内动脉闭塞综合征。还应与脑出血、脑栓塞、
CT证实 病人无出血素质 无意识障碍 <75岁 血压 家属同意 监测出凝血时间 发病时 间小于3小时，进展性可延长。 并发症 出血 再灌注损伤 再闭塞
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治疗（急性期）
（3）脑保护治疗
在缺血瀑布启动前超早期，应用钙离子拮抗 剂、抗兴奋性氨基酸、自由基清除剂及亚低温 。
（4） 抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。
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病理生理
阻断血流30秒------脑代谢改 1分钟 ------神经元功能活动停止
》5分钟 ------脑梗死 轻度缺血——某些神经原丧失
严重缺血——各种神经原均有选择性死亡 严重持久缺血——各种神经原、角质细胞、理
脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基“瀑
中国急性缺血性脑血管病诊治指南整理课件(PPT)
Ⅳ 急性期诊断与治疗
（3）DSA的精确性最高，仍是当前血管病 变检查的金标准，但主要缺点是有创性和 有一定风险。
Ⅳ 急性期诊断与治疗
（三）实验室及影像检查选择 • 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除 类脑卒中或其他病因。 • 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间内（PT）、国际标准化比率（INR）和 活化部分凝血活酶时间（APTT）； ⑥氧饱和度； ⑦胸部X线检查。
Ⅳ 急性期诊断与治疗
二、一般处理 目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意 见如下。 （一）吸氧与呼吸支持 （1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分 析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予 气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 （2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避 免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应 给予抗生素治疗。 （2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。
Ⅱ 急诊室诊断及处理
一、诊断 1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集 和体格检查（见Ⅳ中相关内容）。
Ⅱ 急诊室诊断及处理
2．诊断和评估步骤： • （1）是否为脑卒中？注意发病形式、发 病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态 、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎 及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑 部病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ中 相关内容）。 • （2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非 特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都 应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查 ，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中 的诊断。
缺血性脑血管病 ppt课件
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依据解剖部位不同可分为两大类 ㈠颈内动脉系统（前循环）梗死 ㈡椎-基底动脉系统（后循环）梗死
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㈠颈内动脉系统（前循环）梗死
1.颈内动脉血栓形成：表现有对侧瘫 痪、同向偏盲、偏身感觉障碍、失语、 失认、一过性单眼盲等。
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2.大脑中动脉血栓形成：
①皮层支闭塞：中枢性偏瘫，偏身感觉 障碍，头面部、上肢较重，向对侧凝视 麻痹，空间忽视，伏势半球，可有失语。 ②中央支闭塞：对侧偏瘫，偏身感觉障 碍。 ③大脑中动脉起始段闭塞：皮层支和中 央支闭塞的症状同时存在。且脑水肿较 广泛，重者可有高颅压，脑疝。
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⑵椎-基底动脉不同部位梗塞出现： ①大脑脚综合症：中脑的穿通支闭塞， 患侧动眼神经麻痹，对侧锥体束受损。 ②中脑顶盖综合症：四叠体动脉闭塞、 眼球垂直运动麻痹。
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③中脑被盖综合症：基底动脉的脚间支 闭塞，出现患侧动眼神经麻痹，对侧肢 体不自主运动。 ④桥脑外侧综合症：桥脑的旁中央支闭 塞，外展神经和周围性面瘫，对侧锥体 束征。 ⑤脑桥内侧综合症：桥脑的旁中央动脉 闭塞，病侧凝视麻痹，周围性面瘫，对 侧锥体束受损.
ppt课件 20
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发病机制：
动脉粥样硬化、动脉内膜炎等引起血管 内皮损伤后，血小板黏附于局部，释放 血栓素A2，5-羟色胺，血小板活化因子 等，使白细胞和更多的血小板粘附、聚 集，形成白色血栓，成为血小板和纤维 蛋白粘附的核心，破裂脱落后成为栓子， 阻塞血管。血小板被激活后在损伤血管 的组织因子及血小板因子作用下，纤维 蛋白原变成纤维蛋白与红细胞一起形成 牢固的血栓，导致血管狭窄或阻塞血管。
ppt课件
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(医学课件)急性缺血性脑卒中PPT演示课件
急性缺血性脑卒中的特异治疗
神经保护剂可通过减低脑 代谢、干预缺血引发细胞 毒性机制，减轻缺血性脑 损伤。 针对急性缺血或再灌注损 伤的药物（神经保护剂） 可保护脑细胞，提高对缺 血缺氧的耐受性。
（I级推荐，B级证据）
.
引自：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》 中华医学会
诺新康®治疗急性缺血性脑卒中
.
李敬诚、周华东等，中国中西医结合急救杂志，2006年，第13卷，第5期，263-265
讨论
• 国外研究发现,ICAM-1基因敲除的大鼠在局灶性脑缺血后,其微循环障碍和梗 死灶体积均呈现明显的减小趋势〔1,2〕，说明如果能在缺血早期阻断白细胞和 内皮细胞间的黏附过程,则可能使再灌注损伤的程度减轻、范围缩小。 • 我们的研究提示,丹参酮IIA磺酸钠注射液能抑制白细胞表面黏附分子CD11a、 CD18、LFA-1的表达,阻断白细胞与血管内皮细胞黏附,在脑梗死的治疗中具 有保护神经细胞的作用。
95 90 85 80 75 70 89.69
75.16
有效率（%）
65
治疗组 对照组
结果：治疗组和有效组病例有效率分别为461/514,360/479。经Z检验，P<0.00001， 提示治疗组与对照组的疗效差异有统计学意义。 结论：丹参酮IIA磺酸钠注射液治疗急性脑梗死优于对照组，疗效确切。
.
熊建华、周曙华等，中国药师，2011年，第14卷，第10期，1481-1483
.
临床应用——简明处方资料
用法用量（说明书）
肌注：40－80mg/次，一次/日 静注：40－80mg/次，25％葡萄糖注射液20ml稀释 静滴：40－80mg/次，5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液 250－500ml稀释，一次/日
中国急性缺血性脑血管病诊治指南整理课件
D级：无同期对照的系列病例分析或专家意 见。
第七页，共67页。
二、推荐强度与证据等级(děngjí)标准 （包括治疗和诊断措施）
3. 诊断措施的证据等级（分4级，A级最高 ，D级最低）：
A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（ 金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（ 高质量）；
B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的 回顾性病例对照(duìzhào)研究，采用了金 标准和盲法评价（较高质量）；
所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能(gōngnéng)和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间内（PT）、国际标准化比率（INR）和活化
部分凝血活酶时间（APTT）； ⑥氧饱和度； ⑦胸部X线检查。
第二十六页，共67页。
Ⅳ 急性期诊断(zhěnduàn)与治疗
（四）诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神 经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时(xiǎoshí)以上 （溶栓可参照适应证选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 ； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
第二十八页，共67页。
C级：回顾性、非盲法评价的对照(duìzhào) 研究；
D级：无同期对照(duìzhào)的系列病例分析 或专家意见。
第八页，共67页。
I 院前处理(chǔlǐ)
• 院前处理(chǔlǐ)的关键是迅速识别疑似脑 卒中患者并尽快送到医院。
第九页，共67页。
一、院前脑卒中的识别(shíbié)
若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可 能：
①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏观察； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。 应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。
第七页，共67页。
二、推荐强度与证据等级(děngjí)标准 （包括治疗和诊断措施）
3. 诊断措施的证据等级（分4级，A级最高 ，D级最低）：
A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（ 金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（ 高质量）；
B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的 回顾性病例对照(duìzhào)研究，采用了金 标准和盲法评价（较高质量）；
所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能(gōngnéng)和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间内（PT）、国际标准化比率（INR）和活化
部分凝血活酶时间（APTT）； ⑥氧饱和度； ⑦胸部X线检查。
第二十六页，共67页。
Ⅳ 急性期诊断(zhěnduàn)与治疗
（四）诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神 经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时(xiǎoshí)以上 （溶栓可参照适应证选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 ； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
第二十八页，共67页。
C级：回顾性、非盲法评价的对照(duìzhào) 研究；
D级：无同期对照(duìzhào)的系列病例分析 或专家意见。
第八页，共67页。
I 院前处理(chǔlǐ)
• 院前处理(chǔlǐ)的关键是迅速识别疑似脑 卒中患者并尽快送到医院。
第九页，共67页。
一、院前脑卒中的识别(shíbié)
若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可 能：
①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏观察； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。 应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。
急性缺血性脑血管病的规范化治疗ppt课件
8
0
tPA
Placebo
0
tPA
NIHSS Excellent Recovery (%)
New England Journal, 1995
Total Death Rate (%)
急性缺血性脑血管病的治疗措施
2，降纤治疗 共三项报道。 巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临 床试验结果表明疗效肯定，比较安全。 降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验 的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。 Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗 死的治疗有效，但出血也增加。目前不支 持Ancrod用于卒中。（A 级）
急性缺血性脑血管病的治疗措施
二、整体治疗 1，平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内 动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动 力学性梗塞，病人的头部可抬高15－30 度。 2，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸 氧，2－4ml/min为宜。（C 级）
急性缺血性脑血管病的治疗措施
3，控制血糖在正常水平，>200mg/dl或 10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发 生低血糖。（B 级） 4，控制体温在正常水平，体温>38 C应给 予物理或药物降温。(B 级）如有感染性 并发症应用抗菌素治疗。（A 级） 5，有吞咽困难患者应在病后2－3天插胃管， 以维持营养和避免吸入性肺炎。
急性缺血性脑血管病的治疗措施
药物：rtPA,UK,rSK. 剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万- 150万，静 滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA 近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分 支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWI>DWI， 示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带 已消失，则不宜溶栓。
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急性期治疗-一般处理
心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，必要时进行心 电监护，以便早期发现心脏病变; 避免或慎用增加心脏负担 的药物
体温 （1）对体温升高的脑梗死患者应明确发热原因，如存在感染 应给予抗菌素治疗 （2）对体温>38℃的患者推荐给予退热措施
急性期治疗-一般处理
急性期诊断-推荐意见（2）
应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐，D 级证据） 应对所有卒中患者进行心电图检查（I级推荐，B级证据） 建议用NIHSS量表评估神经功能缺损程度（II级推荐，C级证 据） 建议根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐，C级证 据）
急性期治疗
一般处理（如吸氧、体温、血压、血糖等处理） 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤等）
--尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的
--链激酶和其它溶栓药物目前均缺乏大样本随机对照试验的
证据
静脉溶栓-推荐意见
（1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（I级推荐 ，A级证据）和3-4.5小时（I级推荐，B级证据）的 患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA溶栓治疗。 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为 90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟 内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护 患者（I级推荐，A级证据）
其他治疗
中医中药（中成药、针灸） 急性期并发症的处理
急性期治疗-一般处理
卒中单元
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有的急性缺 血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I 级推荐，A级证据）
呼吸与吸氧
（1）脑梗死合并低氧血症患者（SpO2低于92%或血气分析提 示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍的病人应给予气道 支持（气管插管或切开）及辅助呼吸 （2）无低氧血症的患者不需常规吸氧
急性期治疗-特异治疗
改善脑血液循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管
神经保护 其他
溶栓-现状
静脉溶栓
--rt-PA
发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，显著减少了患者死亡 及严重残疾的危险性。美国FDA及欧洲国家均已批准临床 应用。最新的ECASS-III试验证明在发病后3-4.5小时静脉使 用rt-PA仍然有效。多模式影像学指导下选择超过3小时但存 在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段 尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶 栓相对安全、有效。
腔隙性脑梗死 （30% ）分岭梗 死（10%）其他病因脑 梗死/原因 不明脑梗死
低灌注
动脉-动脉 栓塞
脑血栓形成
脑栓塞
脑出血
脑部耗氧及血液供应
脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠 血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。
脑缺血缺氧2分钟-->脑活动停止 脑缺血缺氧5分钟钟-->>不可逆损伤
血压 （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100 mmHgg（D级证据） （2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压 ≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹 层、高血压脑病，可予降压治疗。降压的合理目标是24小时内血压降低 约15%。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，避免使用硝苯地平等引起 血压急剧下降的药物（C级证据） （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24 小时开始恢复使用降压药物（II级推荐，B级证据） （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因（I级推荐，C级证据 ），必要时可采用扩容升压措施（III级推荐，C级证据）
急性期治疗-一般处理
血糖
（1）卒中后高血糖应给予控制，建议血糖超过11.1mmol/L 时给予胰岛素治疗（II级推荐，D级证据） （2）卒中后低血糖应积极纠正，血糖低于2.8mml/L应给予 10%～20%葡萄糖口服或注射治疗（I级推荐，D级证据）
营养支持
（1）正常经口进食者无需额外补充营养（II级推荐，B级证 据） （2）不能正常经口进食者推荐鼻饲，持续时间长的可行胃 造口(PEG)管饲补充营养（II级推荐，B级证据）
缺血性脑血管病急性期诊疗规范
STROKE-CHALLENGE & PERSPECTIVE
2011.08.28
□是 □ 不是；
FOOD CRISIS
ENERGY CRISIS
Great Human Brain
成人脑重1400g，占体重2-3%。 每分钟需动脉血800-1200ml, 占全身血液量的15-20%。 耗氧占全身供给量20%。 耗糖占全身供给量25%。
脑动脉的解剖
大脑动脉环（Willis环）
前交通动脉
双侧大脑前动脉
颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉
双侧大脑后动脉
基底动脉顶端
侧枝循环
脑动脉病变原因
脑卒中的分类
脑卒中
出血性 （15 %-20%） 缺血性 （80%～85%）
血栓形成性脑梗死 栓塞性脑梗死 （动脉粥样硬化性） （20% ） （40% ）
急性期诊断-推荐意见（1）
应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系 统查体及辅助检查，都应做头部平扫CT检查（I级推荐，B 级证据） 在进行溶栓或再灌注等治疗前，更应进行平扫CT检查排除 出血，有条件且时间允许时可考虑磁共振DWI检查（I级推 荐，A级证据） 尽可能对患者进行血管病变检查（II 级推荐，B级证据）； 但对于症状出现<6小时者，不过分强调此类检查（II级推荐 ，C级证据）
如何处理急性脑血管病病人？
国家指南
缺血性脑卒中急性期诊疗规范
中华医学会神经病学分会
脑血管病学组指南编写组
2010年3月
急性期处理
I. 院前处理: 尽量减少时间延误 II. 急诊诊断及处理: 尽快做CT,溶栓准备,正确分诊
III. 急性期诊断与治疗
一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、并发症的处理 五、卒中单元
急性期诊断
诊断流程
--第一步，是否为脑卒中？符合国内或WHO脑卒中定义 --第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 --第三步，卒中严重程度？根据NIHSS量表评分判断 --第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证 --第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血 管病变等检查资料确定病因