附表肺癌高危人群自查评分表

肺部疾病风险简易评估表

4.近些年是否有较长一段时间内精神处于压抑状况（连续超过6个月）？
□
5.癌症家族史
□
一、二级亲属中有诊断明确的癌症病史。
6.生活环境是否存在较严重空气污染
□
7.烧煤取暖、做饭
□
8.住房内油烟多
□
9.慢性呼吸系统疾病：
□
□肺结核□慢性支气管炎
□肺气肿□哮喘支气管扩张
□矽肺或尘肺□其它
10.有害物质职业接触：
附件3-1
肺部疾病风险简易评估表
危险因素
参考值
1.吸烟/被动吸烟
□
2.经常大量饮酒
□
男性每周饮酒超过3次，每次酒精总量超过25克；女性每周饮酒超过3次，每次酒精总量超过12.5克。
3.近些年是否曾经受较大的精神创伤？
□
亲人患重病或死亡、家庭不和破裂、重大财产损失、意外失业、重大意外身体伤害、暴力恐吓等。
□
□石棉□橡胶□煤尘、粉尘
□农药□放射线□铍、铀、氡等□其他
评估结果
高风险
□存在癌症家族史
□上述危险因素≥5项
□根据临床经验判断
低风险
□上述危险因素＜5项
检查建议
如评估结果为高风险，请及时根据医生建议进行肺部低剂量螺旋CT检查等。

患者癌症风险评估表

患者癌症风险评估表介绍本文档旨在提供一个患者癌症风险评估表，帮助医生评估患者患癌的可能性。

此评估表基于一系列常见的风险因素和指标进行评估，旨在协助医生根据患者的情况进行个性化的风险评估。

癌症风险因素以下是一些常见的癌症风险因素：1. 年龄：年龄是患癌的一个重要因素。

随着年龄的增长，癌症发生的风险也会增加。

2. 遗传因素：某些癌症具有家族遗传的倾向，因此家族病史对于评估患者的风险是重要的。

3. 生活方式：生活方式与癌症之间存在着一定的关联。

吸烟、饮酒、饮食惯、体育锻炼不足等都可能增加癌症的风险。

4. 环境暴露：某些环境因素，如辐射、化学物质暴露等，也可能增加患癌的风险。

癌症风险评估表请根据以下指标，在每个指标后选择相应的选项，然后根据选项的得分计算出患者的总风险评分。

1. 年龄：- [ ] 40岁以下- [ ] 41-60岁- [ ] 61岁及以上2. 遗传因素：- [ ] 无家族病史- [ ] 有家族病史3. 生活方式：- [ ] 不吸烟，饮酒适量，饮食健康，有规律运动- [ ] 吸烟，饮酒过量，饮食不健康，无规律运动4. 环境暴露：- [ ] 无辐射、化学物质暴露- [ ] 有辐射、化学物质暴露根据患者在每个指标上的选择，将每个选项的得分相加，得出患者的总风险评分。

总风险评分越高，患者患癌的可能性越高。

结论根据患者的风险评估，您可以将其划分为以下风险等级：- 低风险：总风险评分在0-5之间。

- 中风险：总风险评分在6-10之间。

- 高风险：总风险评分超过10。

请注意，本评估表仅作为参考工具，不能确定患者是否100%会患癌症。

医生在评估患者风险时还需要综合考虑其他因素，如病史、体检结果等。

癌症高危人群筛查和干预项目风险评估表

癌症高危人群筛查和干预项目风险评估表1. 项目背景癌症是一种严重的健康问题，对人类的生活和幸福造成了巨大的威胁。

为了更好地预防和降低癌症的发病率和死亡率，筛查和干预项目成为了重要的措施之一。

2. 筛查和干预项目风险评估表2.1 筛查项目风险评估请回答以下问题，并在相应答案后面标记是或否：1. 您是否有家族中有人患有癌症？（是/否）2. 您的年龄是否超过50岁？（是/否）3. 您是否长期暴露于有害环境中，如尘土、化学物质等？（是/否）4. 您是否有吸烟、酗酒等不良惯？（是/否）5. 您是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？（是/否）根据您的答案，评估您在筛查项目中的风险等级：- 低风险：回答问题1、2、3、4、5均为否。

- 中风险：回答问题1或2或3或4或5为是。

- 高风险：回答问题1和2和3和4和5均为是。

2.2 干预项目风险评估请回答以下问题，并在相应答案后面标记是或否：1. 您是否已经进行了癌症筛查？（是/否）2. 您是否已经接受过癌症治疗？（是/否）3. 您是否已经采取了癌症预防措施，如健康饮食、规律运动等？（是/否）根据您的答案，评估您在干预项目中的风险等级：- 低风险：回答问题1、2、3均为否。

- 中风险：回答问题1或2或3为是。

- 高风险：回答问题1和2和3均为是。

3. 风险评估结果解读基于您在筛查和干预项目风险评估中的答案，根据高、中、低三个等级进行评估和解读。

以下是各个等级的解释：- 高风险：您属于癌症高危人群，并需要进一步的筛查和干预措施。

建议尽快就医，寻求专业医生的指导和建议。

- 中风险：您的癌症风险属于中等水平，请密切注意自身的健康状况，并定期进行癌症筛查。

- 低风险：您的癌症风险较低，但仍建议您保持健康的生活方式，定期检查身体。

4. 结论癌症高危人群筛查和干预项目风险评估表旨在帮助人们评估自己在癌症预防中的风险等级，以便采取相应的预防和治疗措施。

根据评估结果，及时采取措施来预防和降低癌症的发病率和死亡率非常重要。

肿瘤患者身体功能评分表

肿瘤患者身体功能评分表
背景信息
肿瘤患者的身体功能评分表用于评估肿瘤患者的身体功能状况，以便医生和护士能够更好地了解患者的身体状况和制定相关的治疗
计划。

该评分表由一系列问题组成，患者需要根据其自身情况选择
相应的答案。

评分表问卷
请回答以下问题，并在括号中选择相应的答案。

1. 请问您近期是否感到疲劳或乏力？（是，否）
2. 您是否出现过味觉改变或食欲下降？（是，否）
3. 您是否有咳嗽或胸闷的症状？（是，否）
4. 您是否出现过恶心或呕吐？（是，否）
5. 请问您是否有骨骼疼痛或关节不适？（是，否）
6. 您是否感到焦虑或抑郁？（是，否）
7. 您是否有睡眠问题，例如入睡困难或多梦？（是，否）
8. 请问您是否出现过皮肤变化或皮疹？（是，否）
评分标准
根据您的选择，请相应地给予以下评分：
- 是：1分
- 否：0分
评估结果
根据您的选择及评分，我们将评估您的身体功能状况。

请将您的评分总和填写在下面：
总分：__________
结论与建议
根据您的评估结果，如果您的总分较高，表示您的身体功能状况较好；如果总分较低，可能意味着您需要进一步的治疗或护理。

建议您将评估结果告知您的医生或护士，以便他们能够更好地了解您的身体状况并提供相应的治疗建议。

注意：本评分表仅用于参考，结果可能受到其他因素的影响。

在做出任何决策之前，请咨询专业医疗人员的意见。

以上是肿瘤患者身体功能评分表的介绍和使用说明。

如有任何问题，请与医务人员联系。

肺部体格检查评分表

3
8-4交流到位（1）
1
总分
100
考官签名：日期：
3
2-2操作点：正确暴露受检者前胸部（腰部以上）
1
视诊
3-1胸廓外形：观察（1）口述检查结果（1）
2
3-2呼吸运动：①观察（1）②口述检查结果（1）
2
触诊
4-1气管位置
①示指与环指分别置于两侧胸锁关节上（1）
②中指置于气管之上（1）
观察口述检查结果（1）
3
4-2胸廓扩张度
两手置于患者胸廓下面的前侧部（1）
4
6-2肺部听诊
①顺序：锁骨上窝始（2），从上至下（2）
②线路：锁骨中线（2），腋前线（2）
③比较：左右、上下听诊音（2）
④口述检查结果（5）
15
6-3语音共振
①受检者用同等强度重复发“yi”长音（2）
②自上而下、从内到外比较（1）
③口述检查结果（5）
8
6-4胸膜摩擦音：①受检者深吸气（2）②位置：在双侧前下侧胸壁听诊（2）
③口述检查结果（5）
9
操后处理
7-1操作点处理：及时掩盖受检者暴露部位（2）
2
7-2交流①交代体检结束（1），②情绪安慰（2）
3
7-3整理用物
1
综合
印象
8-1顺序合理：按视、触、叩、听顺序进行检查
1
8-2操作熟练
1
8-3人文关怀：①动作轻柔（1）②触诊前先将自己的双手对搓使之暖和（1）
③听诊前先用手温暖听诊器体件（1）
肺部体格检查评分表
姓名：得分：
评分
步骤
满分
实得
备注
操作
前准备
1-1操作者准备：①穿白大褂(1)②戴好口罩(1)

癌症体质自测风险表

癌症体质自测风险表
癌症体质自测风险表
从理论上讲，人人都可能患上癌症。

但医学调查证实，从饮食习惯、生活方式等方面可以判断您是否属于易患癌症人群，如果您属于这一类人群，应及早防范。

请完成以下28道题，在选择“是”的题目前画√。

★在上述的问题中，如果您的选择少于5个√，那么您目前易患癌症的风险指数较低，但不可掉以轻心，需要保持良好的饮食生活习惯并定期体检。

★如果您的选择有6~10个√，那么您目前易患癌症的风险指数一般，需要及时调整您的生活习惯，并定期体检。

★如果您的选择有11~19个√，那么您目前易患癌症的风险指数较高，建议定期进行专业的早期防癌体检。

★如果您的选择达到20个√以上，那么您属于容易患癌症的体质，目前易患癌症的风险指数非常高，建议尽早进行专业的早期癌症检查。

肺癌患者生活质量评定量表

肺癌患者生活质量评定量表简介肺癌是一种严重的疾病，常常对患者的生活产生负面影响。

为了评估肺癌患者的生活质量，我们设计了一份量表来衡量患者在多个方面的表现和感受。

该量表可以帮助医生和研究人员了解患者的整体生活情况，以便提供更好的治疗和支持。

量表内容生理健康- 疼痛程度（0-10分）- 呼吸困难程度（0-10分）- 疲劳感（0-10分）- 身体形态变化（0-10分）- 食欲（0-10分）心理健康- 焦虑程度（0-10分）- 抑郁程度（0-10分）- 自我价值感（0-10分）- 希望感（0-10分）社交支持- 家庭支持程度（0-10分）- 朋友支持程度（0-10分）- 医疗团队支持程度（0-10分）生活功能- 日常活动能力（0-10分）- 工作能力（0-10分）- 社交能力（0-10分）生活满意度- 对生活满意程度（0-10分）- 对治疗效果满意程度（0-10分）使用说明- 请患者根据自己的实际情况，在每个选项中选择一个适合自己的分数，其中0表示最差，10表示最好。

- 患者可以选择跳过觉得不适合自己的项。

- 医生或研究人员可以根据患者的选择，计算出每个方面的得分，并综合评估患者的生活质量。

- 该量表可作为评估、研究和监测肺癌患者生活质量的依据，但不能替代医生的诊断和治疗建议。

总结肺癌患者生活质量评定量表是一个综合评估患者生活质量的工具，包括生理健康、心理健康、社交支持、生活功能和生活满意度等多个方面。

希望通过使用该量表，能够更好地了解肺癌患者的需求，提供更全面和个性化的治疗和支持。

肺癌高危人群筛查标准

肺癌高危人群筛查标准肺癌是一种常见的恶性肿瘤，经常影响着人们的身体健康和生命安全。

由于其发病率和死亡率较高，因此，及早发现和治疗成为了预防肺癌所必需的工作。

但是，肺癌的症状不明显，往往在晚期才能发现。

为此，肺癌高危人群筛查标准的制定变得越来越重要。

一、如何确定肺癌高危人群确定肺癌高危人群是制定筛查标准的第一步。

一般情况下，典型的肺癌高危人群包括以下人群：1.长期吸烟的人，以及曾经长期吸烟的人，特别是那些20年以上烟龄或吸食四肢烟的人；2.有家族肺癌史的人；3.工作或生活环境中暴露于放射性物质和化学致癌物的人，如石棉工人、放射线工作者等；4.慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎等慢性呼吸系统疾病的人；5.年龄超过50岁，曾经或正在接触烟草的人；6.曾有过肺癌症状，如持续咳嗽、嗓音嘶哑、咳痰、呼吸急促等症状。

二、肺癌高危人群筛查标准确定肺癌高危人群后，下一步就是制定筛查标准。

肺癌高危人群筛查的方法一般运用胸片、CT（计算机断层扫描）和PET/CT（正电子发射断层显像和计算机断层扫描）等影像学检查，以及痰检和肺功能测定等方式。

对于肺癌高危人群，筛查标准通常包括以下方面：1.胸片筛查：年龄在50岁以上，烟龄在20年以上，每年至少做一次胸片检查。

2.CT筛查：年龄在50岁以上，烟龄在20年以上，每年至少做一次CT 检查。

3.PET/CT筛查：对于年龄在50岁以上，烟龄在20年以上，或者曾经患有慢性阻塞性肺病或慢性支气管炎的人群，每年至少要做一次PET/CT检查。

4.痰检：对于痰液中有癌细胞的高危人群，应每年进行一次痰检。

5.肺功能测定：对于曾经有过久咳不止，咳痰，并有喘息、气急的人，应每年进行肺功能测定。

三、肺癌高危人群的生活方式干预除了规定要定期进行肺癌筛查，肺癌高危人群还应该注意生活方式干预，以预防肺癌对身体健康的影响。

生活方式干预的建议包括：1.戒烟：对于吸烟者，最重要的预防措施就是戒烟。

戒烟可以有效地降低肺癌发病率。

癌症风险评估表

5、持續性咳嗽（超過三個月以上）？
是□
否□
您是咼危險。）
6咳血或痰中有血絲？
是□
否□
7、開始吸菸的年齡20歲以前？
是□
否□
1、患有家族性多發性息肉症候群的患者？
是□
否□
大腸直腸癌
2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者？
是□
否□
3、家族中曾有惟患大腸癌的患者？
是□
否□
（右列問題若有任何回
4、曾做過息肉切除，病理報告顯示為「腺瘤」者？
是□
否□
3、曾有血尿的現象或小便有刺痛燒灼的感覺？
是□
否□
（右列問題若有任何回
4、生活的環境在台灣南部近海之烏腳病流行區
是□
否□
答為「是」者，即代表
5、曾患有腎、膀胱結石？
是□
否□
您是咼危險。）
6是否長期染髮？
是□
否□
7、曾是膀胱炎患者？
是□
否□
攝護腺癌
1、豕族中有攝護腺癌的患者？
是□
否□
（右列問題若有任何回
是□
否□
1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣？
是□
否□
口腔癌
2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月？
是□
否□
（右列問題若有任何回
3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦？
是□
否□
答為「是」者，即代表
4、本人有抽菸和喝酒的習慣？
是□
否□
您是咼危險。）
5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍？
是□
否□
（右列問題若有任何回
4、異常陰道出血或分泌物？
是□

肿瘤风险评估表 (Caprini评分表)

肿瘤风险评估表 (Caprini评分表)
简介
肿瘤风险评估表（Caprini评分表）是用于预测患者进行手术或临床治疗时发生深静脉血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE）的风险。

评分内容
Caprini评分表包括9个独立预测因子，每个因子分别对应相应分数：
- 年龄（1分）
- 性别（1分）
- BMI (1分)
- 孕产史（1分）
- 先前静脉血栓栓塞病史（3分）
- 恶性肿瘤病史 (2分)
- 静脉炎症（1分）
- 其他长期伏案办公（1分）
- 动脉疾病（1分）
分数与风险等级
根据分数不同，将患者划分为以下三个不同风险等级：
- 低风险 (0-1分)
- 中风险 (2-3分)
- 高风险(≥4分)
应用
Caprini评分表适用于以下患者：
- 长时间卧床或预期手术时间超过30分钟的患者；
- 预期将接受急性外科手术的患者；
- 肥胖或存在有益于血栓形成的其他危险因素的患者。

优点
Caprini评分表快速简便、易于预测，对于DVT和PE的预测可靠度较高。

同时，可以帮助医生评估患者的风险等级，采取相应的预防措施，减少患者出现深静脉血栓栓塞和肺栓塞的风险。

参考
Caprini JA. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon. 2005;51(2-3):70-78.。

肺癌高危人群自查评分表

附表肺癌高危人群自查评分表
Schedule1 Self-evaluation Scoring Questionnaraire for High-risk Individuals of Lung Cancer
肺癌高危人群自查评分表编号
姓名：住址：
注：
1、吸烟：每天吸烟≥1支，连续≥6个月。

2、女性被动吸烟：女性本人不吸烟，但其密切接触家庭成员或同事等吸烟。

女性被动吸烟支*年的计算=主动吸烟者每日吸烟量（支）/24小时×主被动吸烟者每日接触时间（小时）×接触年限（年）
3、器官移植、结缔组织疾病、慢性肺部疾病均以既往医师的诊断结果为准，“有”则为阳
性，但器官移植不包括自体器官移植。

4、油烟暴露：因炒菜而至的油烟接触。

油烟暴露盘*年=每日炒菜盘数（盘）×炒菜时间（年）
5、矿工工龄：煤矿、石矿、金属矿开采或加工行业工龄
6、石棉暴露：有明确石棉行业工作史的年限
7、精神压抑：＞50%的生活时间上主观感到不愉快、压抑、郁闷，持续≥1年。

8、肿瘤家族史和肺癌家族史：一、二级亲属中诊断明确的恶性肿瘤史或肺癌病史。

中医癌症症候评分标准表

中医癌症症候评分标准表
中医癌症症候评分标准表可能因不同的病种和临床研究而有所不同。

在中医传统医学中，对于癌症症候的评估通常涉及到整体状况、脉象、舌诊等多个方面。

这些评分标准可能由中医医师、中医研究机构或中医医学会制定。

以下是一个简化的示例，展示可能包括的一些评分项目：
上述表格仅为示例，具体的评估项目和评分标准可能需要根据实际研究或临床情况进行调整。

在实际应用中，医生可能会根据患者的具体症状和体质，综合考虑多个方面进行评估。

请注意，如果您需要更详细和具体的中医癌症症候评分标准表，建议向相关医疗机构、中医医师或中医研究机构咨询。

这样的评分标准通常是根据具体疾病、研究目的和患者群体而定制的。

肺癌高危人群筛查标准

肺癌高危人群筛查标准
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内均居高不下。

为了及早发现肺癌，提高治疗效果和生存率，对于肺癌高危人群的筛查非常重要。

那么，肺癌高危人群的筛查标准是什么呢？肺癌高危人群包括以下几类人群：
1.长期吸烟者：吸烟是肺癌的主要危险因素，长期吸烟者是肺癌高危人群之一。

2.家族中有肺癌病史的人：肺癌有一定的遗传倾向，家族中有肺癌病史的人也是肺癌高危人群之一。

3.长期接触有害物质的人：如石棉、放射性物质、化学物质等，长期接触这些有害物质的人也是肺癌高危人群之一。

4.慢性阻塞性肺疾病患者：慢性阻塞性肺疾病是肺癌的一个危险因素，患有慢性阻塞性肺疾病的人也是肺癌高危人群之一。

肺癌高危人群的筛查标准包括：
1.低剂量CT检查：低剂量CT检查是目前肺癌筛查的主要方法，可以发现小于1厘米的肺癌病灶。

2.胸部X线检查：胸部X线检查可以发现较大的肺癌病灶，但对于小的肺癌病灶检出率较低。

3.痰液细胞学检查：痰液细胞学检查可以发现早期肺癌，但对于非小细胞肺癌的检出率较低。

4.肺功能检查：肺功能检查可以评估肺部功能，对于慢性阻塞性肺疾病患者的筛查非常重要。

肺癌高危人群的筛查应该是定期进行的，建议每年进行一次筛查。

对于发现肺癌病灶的患者，应该及时进行进一步的检查和治疗，以提高治疗效果和生存率。

肺癌高危人群的筛查非常重要，可以帮助早期发现肺癌，提高治疗效果和生存率。

肺癌高危人群的筛查标准包括低剂量CT检查、胸部X线检查、痰液细胞学检查和肺功能检查，建议每年进行一次筛查。

癌症风险评估表

是□
否□
3、停經後陰道出血？
是□
否□
4、異常陰道出血或分泌物？
是□
否□
5、性行為後出血？
是□
否□
6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染？
是□
否□
7、抹片曾有異常？
是□
否□
8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌？
是□
否□
癌症類別
乳癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、家族中有罹患乳癌者？
否□
2、長期下痢及有脂肪便？
是□
否□
3、體重減輕卻找不出原因？
是□
否□
4、上腹痛及背痛卻找不出原因？
是□
否□
5、有阻塞性黃疸的現象？
是□
否□
6、沒有糖尿病的家族史，在50歲以後發生糖尿病？
是□
否□
7、老年有胰臟炎卻找不出致病？
是□
否□
膽囊癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、曾發生膽胰管合流異常的現象？
1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣？
是□
否□
2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月？
是□
否□
3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦？
是□
否□
4、本人有抽菸和喝酒的習慣？
是□
否□
5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍？
是□
否□
6、曾是口腔癌患者？
是□
否□
大腸直腸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
是□
否□
3、喜歡吃煙燻燒烤、高香料的肉類食品？
是□

肺癌生活质量量表

欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+肺癌特定部分（EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13）是否1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？ 1 22、长途步行您是否感到困难？ 1 23、在屋外短途散步，您是否感受到困难？ 1 24、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上？ 1 25、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？ 1 2 在过去的一周内：没有稍有较多极多6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制？ 1 2 3 47、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制？ 1 2 3 48、您有过气促吗？ 1 2 3 49、您有疼痛吗？ 1 2 3 410、您曾需要休息吗？ 1 2 3 411、难以睡眠吗？ 1 2 3 412、您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 413、您曾感到缺乏食欲吗？ 1 2 3 414、您曾感到恶心吗？ 1 2 3 415、您曾呕吐过吗？ 1 2 3 416、您曾有便秘吗？ 1 2 3 417、您曾有腹泻吗？ 1 2 3 418、您感到疲乏吗？ 1 2 3 419、疼痛防碍了您的日常生活吗？ 1 2 3 420、您难以集中精力做事吗？ 1 2 3 421、您曾感到紧张吗？ 1 2 3 422、您有担心吗？ 1 2 3 423、您感到易怒吗？ 1 2 3 424、您感到压抑吗？ 1 2 3 425、您感到记事困难吗？ 1 2 3 426、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 427、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 428、您的身体状况或医疗导致您经济困难吗？ 1 2 3 4以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码：很差极好29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ 1 2 3 4 5 6 730、您怎样评价您过去一周的总体生命质量？ 1 2 3 4 5 6 7肺癌特定部分：完全没有有一点大多数经常31、您有没有咳嗽？ 1 2 3 432、您有没有咯血？ 1 2 3 433、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 2 3 434、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 2 3 435、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难？ 1 2 3 436、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗？ 1 2 3 437、您觉得吞咽困难吗？ 1 2 3 438、您觉得手脚痹痛吗？ 1 2 3 439、您有掉头发吗？ 1 2 3 440、您觉得胸部疼痛吗？ 1 2 3 441、您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 442、您是否还觉得有其他部位的疼痛？ 1 2 3 4如果有，哪里43、您有没有服用止痛药治疗？ 1 2 3 41 没有2 有如果有，止痛药的效果如何？患者姓名：性别：年龄：岁门诊或住院号：医生/护士：FACT-L生活质量评分量表最近7天内：一点有一有几颇有非常日常活动也不点点分一些多1.我缺乏精力………………………………………. 0 1 2 3 42.我有呕吐…………………………………………. 0 1 2 3 43.我不能胜任家庭的日常生活……………………. 0 1 2 3 44.我有疼痛…………………………………………. 0 1 2 3 45.我被因治疗引起的毒性反应所困扰……………. 0 1 2 3 46.通常我很虚弱……………………………………. 0 1 2 3 47.我不得不卧床……………………………………. 0 1 2 3 4社交/家庭生活1.我得到了朋友的亲近…………………..……. 0 1 2 3 42.我从家庭中得到精神支持………………………. 0 1 2 3 43.我得到了朋友的支持……………………………. 0 1 2 3 44.我的家庭接受我的疾病…………………………. 0 1 2 3 45.我对和家庭间关于病情的交流感到满意………. 0 1 2 3 46.我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的人）. 0 1 2 3 4 7.撇开您现在的性欲活动，请您回答下面的问题，如果有不愿意回答，清在这儿做个标记□回答下一个环节。

(完整word版)癌症风险评估表

是□
否□
7、身上手臂兩側有蜘蛛網狀的紅點？
是□
否□
8、右上腹痛或黃疸現象？
是□
否□
肺癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、每天吸菸的數量超過半包以上？
是□
否□
2、工作的環境是：石綿工廠….等？
是□
否□
3、長期處在二手菸的生活環境中？
是□
否□
4、經常接觸廢棄及工廠煙塵？
是□
否□
5、持續性咳嗽(超過三個月以上)？
是□
否□
卵巢癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、過去曾患有乳癌、胃潰瘍、胃癌、大腸癌等病史？
是□
否□
2、曾出現過消化器官異常，又查不出原因？
是□
否□
3、曾經有不正常子宮出血現象及合併腹脹、下腹痛的現
象？
是□
否□
＊以上表格資料來源(財團法人台灣癌症基金會)
＊上項問卷中如果屬高風險群請務必1、定期監控體內癌細胞
1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣？
是□
否□
2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月？
是□
否□
3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦？
是□
否□
4、本人有抽菸和喝酒的習慣？
是□
否□
5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍？
是□
否□
6、曾是口腔癌患者？
是□
否□
大腸直腸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
是□
否□
2、從來沒有懷孕生產者？
是□
否□
3、初經在12歲以前或停經在55歲以後？

附表肺癌高危人群自查评分表

附表肺癌高危人群自查评分表
Schedule 1 Self-evaluation Scoring Questionnaire for High-risk Individuals of Lung Cancer 肺癌高危人群自查评分表编号：
姓名：住址：
电话：自评时间：年月日
注：
1.吸烟：每天吸烟≥1支，连续≥6个月。

2.女性被动吸烟：女性本人不吸烟，但其密切接触的家庭成员或同
事等吸烟。

女性被动吸烟支*年的计算=主动吸烟者每日吸烟量（支）/24（小时）×主被动吸烟者每日接触时间（小时）×接触年限（年）3.器官移植、结缔组织疾病、慢性肺部疾病均以既往医师的诊断结
果为准，“有”则为阳性。

但器官移植不包括自体器官移植。

4.油烟暴露：因炒菜而致的油烟接触。

油烟暴露盘*年=每日炒菜盘数（盘）×炒菜持续时间（年）
5.矿工工龄：煤矿、石矿、金属矿开采或加工行业工龄
6.石棉暴露：有明确石棉行业工作史的年限
7.精神压抑：>50%的生活时间主观感到不愉快、压抑，郁闷，持续
≥1年。

8.肿瘤家族史和肺癌家族史：一、二级亲属中诊断明确的恶性肿瘤
或肺癌病史。