2014中国缺血性卒中TIA二级预防的指引完整版
2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南
中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
ü 常见的脑血管病类型 ü 近70% ü 年复发率 17.7% ü 二级预防——减少复发和死亡
ü 规范二级预防临床实践 ü 中华医学会神经病学分会 ü 脑血管病学组 ü 二级预防指南更新修订
✓
对卒 以Ⅰ于中 降/AL/低）TDI脑LA-，卒üC≥推中2荐和.6老 大强心m（年m化血Ⅱ人o他管l/或/汀事BL的合/类件）非并药风心严物险源重治（性疗脏器功能ü不全长脑者的期出应使血权患用病衡者他史获，汀的益初类非和始药心风剂物源险量总性合不体缺理宜上血使过是性用安卒（全中Ⅱ的//TBI。）A有患
✓ 当C≤L1D.8L-mCm下o降l/≥L时的50，%临二或床级LD预表L-防现更，为有应及时减ü 药颅或外大停动药脉观狭窄察导致的缺血性卒中/TIA患
效（Ⅱ/B）ü 参考：肝酶超过3倍正常值上限，者肌，酶推超荐过高5强倍度正他常汀上类限药，物长期治疗以减
少脑卒中和心血管事件（Ⅰ/B/）
应停药观察
目录
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半 性别 3. 家族史
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%） 的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见： 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加 出血
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：( 一) 呼吸与吸氧(1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四) 血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h 内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约 1.4% 的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmH＝g0.133 kPa) ，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke ，CATIS)，观察了 4 071例48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 入院24 h 后) 患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
2014年中国缺血性卒中TIA二级预防指南
目录
• 危险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿病
• 在缺血性脑卒中患者中，60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血 性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8% ,糖尿病前期[包括空腹 血糖受损(impaired fasting glucose , IFG)和(或)糖耐量受损 (impaired glucose tolerance , IGT )]的患病率为23.9%，其中餐后 高血糖是主要类型。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。
在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。
目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。
第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
美国心脏协会和美国卒中协会发布2014卒中和TIA二级预防指资料
AHA/ASA发布 2014卒中和 TIA 二级预防指南2014年 5月 1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了 2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA 二级预防指南,本指南是对 2011年版本的进一步更新。
新指南由美国耶鲁大学 Walter Kernan博士领导的写作小组执笔完成, 全文在线发表于《 Stroke 》杂志。
指南全文下载:2014AHA/ASA卒中和 TIA 二级预防指南一、为什么更新指南?AHA/ASA每隔几年都会对卒中二级预防指南进行更新, 纳入最新的研究进展以期将卒中复发风险保持在一个较低的水平。
目前每年复发率为 3%-4%。
美国耶鲁大学 Walter Kernan博士解释, 目前已达到历史性最低水平, 这已数字是通过以科学为基础的严格的二级预防措施而达到的;目前卒中二级预防领域的研究进展非常迅速,积累了大量新的数据, 因此,指南每 3-4年都要进行一次更新。
二、指南有哪些更新点?新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新的内容,并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。
此外,指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议,包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。
为使医生等卫生保健专业人员能够迅速了解指南,文档中列出了详细的表格,介绍了指南更新的具体内容。
1. 高血压高血压是主要危险因素,指南中对卒中患者合适启动或恢复降压治疗进行了阐释。
缺血性卒中或 TIA 患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。
2. 血脂异常血脂异常部分也做了相应的修订,以求与 2013年 11月 ACC 和 AHA 发布的胆固醇治疗指南保持一致。
指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。
3. 生活方式和营养新指南进一步强调了改变生活方式的重要性,包括饮食、运动和体重管理。
2014最新中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南zff汇总.
绍兴市人民医院神经内科
钟芳芳
危险因素控制——高血压
内容
2014版建议
变化 2010版本
（1） 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）； 对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）
启动高强
度他汀治 疗的条件
(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患
者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。 建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水 平降至2.59 mmol/L以下或使LDL～C下降幅
（Ⅱ级，B级）。
度达到30%～40%（I级推荐，A级证据）
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强
(5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应 权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——糖代谢异常和糖尿病
内容
2014版建议
变化 2010版本
（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑 卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA 患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。
内容
2014版建议
变化 2010版本
抗血
小板 治疗
（4）
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患 者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。
新增
2014中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南
Page 10
睡眠呼吸暂停（新增）
（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测 （Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患 者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
Page 11
高同型半胱氨酸血症
（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物 干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜ 7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对 患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证 据） 。 Page 8
糖代谢异常及糖尿病
缺血性脑卒中或TIA患者
空腹血糖 糖化血红蛋白
糖耐量实验
急性期
Page 9
吸烟
（1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐， A级证据）。 （2）建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场 所（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服 戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
Page 21
（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑 卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。也可 以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。但在 使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹 林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉 弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑 抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华 法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者， 若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证 据）。
2014年中国缺血性卒中二级预防
纳入患者
• ≥40岁的轻型卒中（NIHSS≤3）或TIA患者（ABCD2 ≥4）
疗效终点
• 一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性） • 二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）
安全终点
•重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个 月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件
ncet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25
然而，MATCH研究发现 起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益
事件发生率（%） n 合格事件 随机分组前的 合格事件 IS TIA ＜7天 7天至1个月 ＞1个月（31天） 年龄（岁） 性别 ＜65 ≥65 女性 男性 5994 1605 1441 3754 2404 3062 4537 2821 4778 阿司匹林和 安慰剂和 氯吡格雷 16.0 14.7 15.6 15.3 16.3 13.0 17.4 14.8 16.2 氯吡格雷 17.0 15.6 18.7 16.7 15.7 15.3 17.7 15.0 17.7 0.6 0.8 1.0 1.2
CHANCE研究方案
/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-OralAbstracts_UCM_447814_Article.jsp
一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较 单用阿司匹林显著降低卒中复发32%
缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。
在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。
二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。
(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。
短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。
(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。
其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。
单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。
2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。
三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。
TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。
在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。
2014卒中和TIA二级预防指南更新建议
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）
1-2016 H1_2014新版中国缺血性卒中TIA二级预防指南_他汀治疗解读_1218
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.
2010年中国卒中指南：
他汀可以预防动脉粥样硬化进展，降低脑卒中复发风险
患者 治疗目标 治疗 推荐级别
胆固醇水平升高的缺血性脑
卒中和TIA患者
LDL-C<2.59 mmol/L;
或 LDL-C降幅30％-40％
ASCVD患者 （包括动脉粥样 硬化性缺血性卒 中/TIA）需采用 高强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其 他动脉粥样硬化 证据的患者 ，高 强度他汀类药物， 长期治疗，推荐 “1850”更有效
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1
2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2
肯定他汀防治卒中的作用， 缺血性卒中或TIA患者推 荐LDL-C<2.6mmol/L， 合并多种危险因素的极高 危患者推荐LDL-C <1.8mmol/L
5. 6. 7.
Stone NJ, et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273
1. 坚持他汀在缺血性卒中/TIA二 级预防的基石地位 2. 他汀降脂治疗推荐与国际接 轨，并兼顾中国实践 3. 达标、安全、依从性，优化脑 卒中患者的降脂治疗选择
2015年4月
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2014》发表
01
2010 Meta分析： 降低LDL-C显著降低缺血性卒中风险
2014年缺血性卒中TIA二级预防指南解读与思考
PROGRESS 试验结果
事件/患者 药物 安慰剂 倾向药物 倾向安慰剂 RR (95%CI) 32% (17 to 44) 27% (8 to 42)
• 卒中 高血压
无高血压 总卒中 • 重要血管事件 高血压 无高血压
163/1464 235/1452 144/1587 185/1602 307/3051 420/3054
CCB降低卒中风险效果显著
2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药
血压下降(mmHg)
收缩压 舒张压 试验数 利尿剂 vs 其他药物 -阻滞剂 vs 其他药物 ACEI vs其他药物 ARB vs其他药物 CCB vs其他药物 -1.4 1.4 0.9 -0.4 -0.4 0.2 0.6 0.4 0.1 -0.9 15 13 17 7 25 事件数 2255 2004 2951 1643 4981
Lancet 2009; 373: 1849–60
CAPRIE 研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效
累积事件发生率 (心肌梗死, 缺血性卒中或血管性死亡)
16
糖尿病 130mm Hg
血压差异 获益 部分获益 无获益
心脑血管病史 130mm Hg 冠心病 卒中
血压差异 获益 部分获益 无获益
• 对于伴糖尿病或有心血管 病史的高血压患者， 2007 年 指 南 推 荐 血 压 降 至130/80 mm Hg以下， 但在非随机临床试验中， 这些高血压患者SBP降至 130 mm Hg以下能否获益， 尚无定论。
Lancet Neurol 2014,13:178
2013年ASA指南创新 ASCVD预防的风险评估手段
与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病
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中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
目录
? 危险因素控制 ?口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 /TIA
二级预防中的应用 ? 心源性栓塞的抗栓治疗 ?症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA的非
2014中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南解读
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中 ，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国 缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少 复发和死亡的重要手段。
危险因素控制——高同型半胱氨酸血 症
对近期发生缺血性脑卒中或 TIA患者且血同 型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、 维生素B6以及维生素 B12可降低同型半胱氨酸水 平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能 够减少脑卒中复发风险（ Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推荐强化他汀类药 物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对
于LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀
药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）
3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性 卒中/TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和 心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B 级证据）颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收 缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐， A级证据），对于血压?140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确 （Ⅱ级推荐，B级证据） 2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者 ，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐，A 级证据） 3、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺 血性卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至 90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据） 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与 幅度对患者耐受性及血流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据） 4、降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考 虑药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制——呼吸睡眠暂停
1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或 TIA 患者进行睡眠呼吸监测（ Ⅱ级推荐，B级证据） 2、使用 CPAP 可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒 中患者的预后，可考虑对这些患者进行 CPAP治 疗（ Ⅱ级推荐， B级证据）。
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危险因素控制——脂代谢异常
1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据 ，风推险荐（给Ⅰ予级高推强荐度，他A级汀证类据药）物。长有期证治据疗表以明减，少当脑L卒DL中-C和下心降血≥管50事%件或的NEW LDL-C≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）
4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性
缺血性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级证
据）
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危险因素控制——脂代谢异常
5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其 他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时 减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶 超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏 器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级 证据）。
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危险因素控制——吸烟
1、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA患者戒烟 （Ⅰ级推荐， B级证据）。 2、建议缺血性脑卒中或 TIA患者避免被动吸烟， 远离吸烟场所（ Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代 产品或口服戒烟药物（ Ⅱ级推荐，B级证据）。
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危险因素卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿 病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临 床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐 ，B级证据）。 2、缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1C监测 ，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量 实验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减 少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1C治疗目标为?7％（Ⅰ级推荐 ，B级证据）。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性 ，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ 级推荐，B级证据）。 4、缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的 其它危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。
药物治疗 ? 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 ? 指南指导的二级预防药物依从性
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危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
不可预防
1、年龄 2、性别 3、家族史
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